Quand la photographie dentaire devient un art.

Masoud Abu Zant, Maxime Belograd, Dmitriy Averin, Fernando Rey, Carlos A. Ahana Paz, Victor Scherbakov, Federico Esteban Brunner Torres, Maksim Minyaylo, Angie Segato, Gregory Cameleonte, Camila Lorenzetti, José Villalobos Tinoco….. Voici quelques uns des noms de ces artistes dont les œuvres vous sont présenté ci dessous.

Vous pouvez cliquer sur chacune des images pour les agrandir!

 

 

 

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Source: art.denti-pro.com

 

 

Comment améliorer la préparation de ses chirurgies complexes??

De nombreux échecs ont lieu suite à des choix inadéquats lors de la préparation des chirurgies ou lorsque l’impasse est faite sur celle-ci. Il importe donc de chercher à y apporter des remèdes:

1- Un renforcement de la sensibilisation des chirurgiens-dentistes au travers de compléments de formation est une voie à ne pas négliger. 2- Le renforcement des formations doit donc faire l’objet d’une démarche pédagogique adaptée, visant l’objectif que le chirurgien-dentiste omnipraticien se fixe lui-même, à savoir une pratique sûre dans laquelle il trouve son plaisir.

3- Une autre façon est d’inviter le chirurgien-dentiste lui-même à faire un diagnostic sur son état de préparation et à partir de là, de lui faire appréhender sa réelle aptitude (ou inaptitude) à entreprendre une chirurgie. Prenant conscience de ses propres lacunes, il sera plus enclin à accepter de renoncer à une chirurgie ou à accepter un complément de formation que dans d’autres circonstances il aurait refusé.

Renforcement de la formation initiale et de la formation continue

Les programmes de formation initiale et continue définissent clairement les connaissances et les savoir-faire à acquérir. Même si l’ensemble de ces notions est compris et bien restitué, on note que bon nombre de chirurgiens-dentistes ont du mal à établir un lien pertinent entre théorie et pratique et ce dans la quasi-totalité des matières qui concernent la chirurgie.

Par exemple :

• mauvaise représentation mentale des tracés d’incision et non réflexion sur le tracé d’incision avant le chirurgie .

• mauvaise compréhension de la notion  de lambeaux partiels ou totaux.

À noter que les notions d’échecs sont rarement développées en formation et que la documentation relative à ces échecs et à la gestion de ceux-ci reste confidentielle.

La formation doit être davantage centrée sur ce qui est attendu dans la pratique courante.

L’apprentissage doit aussi permettre au chirurgien-dentiste d’appréhender ses propres limites. Il est en effet nécessaire que pour ses chirurgies futures, le chirurgien  retienne des repères ( dans le temps et l’espace)  pour lesquelles il peut prétendre être globalement sûr. L’appréciation du formateur ainsi que les fruits de sa propre expérience permettent l’établissement et la mise à jour d’une grille de « minima personnels » qui servira de référence pour déterminer si les conditions permettent d’entreprendre une chirurgie ou pas.

En résumé la formation doit être fondée sur l’acquisition durable de compétences techniques et non techniques qui conditionnent la réussite d’une chirurgie en toute sécurité. Au-delà des connaissances théoriques, de l’habileté manœuvrière et des capacités à maîtriser les protocoles, elle doit s’appuyer sur l’acquisition de notions de conscience de la situation, de prise de décision, d’évaluation des risques. Elle se doit également de donner des outils au chirurgien-dentiste pour la gestion des risques et des erreurs.

Méthode du diagnostic du niveau de préparation 

La méthode consiste à donner au chirurgien-dentiste un moyen, peu avant de partir au bloc opératoire, de répondre d’une manière pertinente à cette double question :

ma chirurgie est-elle bien préparée ?

• suis-je bien prêt pour une telle chirurgie ?

Dans ce but, il faut qu’avant de s’engager dans cette chirurgie, le chirurgien-dentiste puisse faire un état des lieux exhaustif de son état de préparation. Il peut être guidé en cela par une série de questions qu’il serait bon qu’il se pose. Les questions n’ont pas la vocation d’un examen à choix multiple dans lequel il faut, pour réussir, cocher l’unique bonne réponse. Leur mérite est avant tout de rappeler au chirurgien tous les aspects des problèmes auxquels il est souhaitable d’avoir réfléchi pour prendre des décisions pertinentes. Le seul fait de ne pas pouvoir donner de réponse ou d’être surpris par la nature de la question est révélateur de lacunes dans la préparation. Les questions portent sur la totalité de la préparation d’une chirurgie, depuis son origine (alors qu’il n’est qu’un projet) jusqu’aux instants qui précèdent immédiatement la chirurgie. Elles prennent en compte tous les aspects de celle-ci y compris ceux qui restent généralement flous ou peu avoués comme les activités non techniques auxquelles se sont adonnés les acteurs dans les heures ou les jours qui précèdent la chirurgie. Certaines questions, posées dans le calme appellent des réponses presque évidentes. Mais dans l’ambiance , les décisions sont parfois altérées par des éléments extérieurs qui faussent les choix (stress, pression extérieure, etc.). Ceux-ci seront mis en évidence en marge des questions de manière à ce que le chirurgien décideur sache qu’il peut être influencé par des éléments qu’il ne soupçonne pas. Un chirurgien-dentiste peut être amené à sous-estimer l’intérêt d’une question s’il n’appréhende pas le risque qu’il encourt. En regard de chaque groupe de questions, figure le ou les risques qui se cachent derrière une non-réponse ou une réponse erronée. Une préparation de chirurgie complexe est complète et la chirurgie peut être envisagée si la quasi-totalité des questions a été visitée et si celles-ci ont reçu une réponse adaptée. Elle sera certainement insuffisante si certaines questions ne reçoivent pas de réponse où si les questions sont intuitivement rejetées.

Conclusion

Les propositions énoncées ci-dessus visent à ce que les chirurgiens-dentistes puissent être à la hauteur des situations rencontrées le plus couramment. Il ne s’agit pas d’en faire des érudits de la théorie  ni des maîtres du bistouri. Il s’agit ici de les sensibiliser sur le processus de décision qu’ils doivent suivre, non pas de façon plus ou moins consciente, mais de manière lucide et méthodique, à chaque étape de leur préparation. Ainsi, ils auront les moyens de juger si la chirurgie qu’ils souhaitent entreprendre est à leur portée, s’ils ont mis toutes les chances de leur côté et ce faisant, s’ils sont à même de mener à bien leur projet en se faisant plaisir et sans engager la sécurité. Mais savoir prendre des décisions demande une forme d’apprentissage. Peut-être faudrait-il porter un regard critique sur ce qui parfois distrait la formation de son but principal : la compétence. Ainsi serait-il utile de vérifier si le curseur est bien placé entre théorie « théoricienne » et connaissances indispensables et entre virtuosité et sûreté manœuvrière. Sur le sujet de la prise de décision qui nous occupe ici, une nouvelle approche pédagogique peut être proposée. Il s’agit de l’enseignement par mise en situation qui pourrait trouver son inspiration dans le concept anglo-saxon de « competency based training ».

L’irrigation canalaire 4: L’agitatitation mécanique


 

La nécessité d’une irrigation dite « active » est acceptée depuis 1982, grâce à une étude de Moorer dans laquelle il mit en évidence plusieurs facteurs, dont l’agitation mécanique, permettant d’améliorer les effets de l’hypochlorite de sodium.

Les limites de l’irrigation passive

La circulation des irrigants :

Le réservoir d’irrigant à disposition est statique, ce qui ne promeut pas la circulation et la pénétration des agents actifs dans l’ensemble du système canalaire (tubulis dentinaires, isthmes, anastomoses, canaux accessoires, canaux latéraux, …). Ces régions restent inaccessibles à une préparation mécanique et chimique et peuvent réduire le pronostic de la thérapie endodontique.
Il a en effet été largement démontré qu’une instrumentation mécanique associée à une irrigation passive n’étaient pas suffisantes pour éliminer correctement les micro-organismes et empêcher la formation de smear layer. En effet, lorsque l’instrument ou l’aiguille pénètre dans la portion apicale, l’irriguant sera reflué en direction coronaire et c’est seulement lorsque l’on va retirer l’aiguille que l’irriguant pourra descendre en direction apicale, à la place qu’occupait précédemment l’instrument ou l’aiguille. Pour cette raison, la majorité de la mise en forme canalaire se fait dans un canal contenant un minimum d’irriguant. L’irrigation sera ainsi véritablement efficace seulement en fin de préparation canalaire, quand conicité et diamètre apical seront suffisants. Une irrigation dite « active » avec agitation mécanique des irrigants devra donc être mise en œuvre lors de la phase de rinçage final.

On constate que l’irrigant, une fois activé, atteint un plus grand nombre de canaux latéraux.

Effet « vappor lock »/bouchon de vapeur :

le phénomène physique de « vapor lock » ou bouchon de vapeur en français peut s’expliquer de la façon suivante : la progression d’un liquide dans un canal fermé est entravée par l’emprisonnement de bulles de gaz au niveau de sa portion terminale. Il se crée un bouchon de vapeur qui empêche le liquide de se déplacer davantage. Il se produit le même phénomène lors d’un traitement endodontique. En effet, une racine, délimitée par une alvéole osseuse, se comporte comme un canal fermé. Lorsque le NaOCl réagit avec les tissus organiques, il se forme des mico-bulles de gaz. Ces bulles, sous l’effet de l’instrumentation, fusionnent dans la région du 1/3 apicale et forme ce fameux « bouchon de vapeur ». Ce phénomène empêche donc l’irriguant de d’exercer son action à cet endroit. Bien que ce phénomène soit transitoire, le temps au bout duquel le canal se trouvera totalement remplit par l’irriguant va se mesurer en heures ou encore en jours. Ce laps de temps est bien trop considérable pour espérer un contact entre l’irrigant et les parois canalaires lors d’une thérapie endodontique. Le phénomène de « vapor lock» a été parfaitement illustré par De Gregorio. Il remarque, au cours d’une étude, que le renouvellement de l’irrigant n’est pas possible au-delà de 1 à 1,5mm de la pointe de l’aiguille.

Zone du 1/3 apical :

La zone problématique de tout traitement endodontique reste la région du 1/3 apical et ce pour plusieurs raisons :
1- Zone d’accumulation et de compaction de la majorité des débris tissulaires.
2- Zone atteinte tardivement par les agents actifs : lorsque la mise en forme canalaire est achevée.
3- Renouvellement de l’irriguant difficile : ce n’est que lorsque l’on retire l’aiguille du canal que la solution atteint cette zone. Les agents ont donc pu déjà réagir préalablement et les molécules disponibles sont réduites.
4- L’effet Vapper lock rend un contact direct entre l’irrigant et les parois canalaires compliqué.
5- L’irriguant ne peut pas être éjecté à plus de 1 mm de la pointe de l’aiguille donc il faudra élargir suffisamment la portion apicale pour descendre l’aiguille davantage.
6- Nécessité d’un élargissement apical important : selon Grossman il serait nécessaire d’élargir au minimum avec un diamètre ISO 40. Il faudra donc trouver un compromis entre élargissement minimal et efficacité de l’irrigation canalaire.
7- Proximité des tissus péri-apicaux : risque d’accident en cas d’éjection au-delà de l’apex.

Irrigation active

Le but d’une irrigation dite « active » est d’obtenir une dynamique des fluides pour permettre le passage des irrigants dans l’ensemble du système canalaire et améliorer ainsi le nettoyage du ou des canaux radiculaires. Le phénomène hydrodynamique, est certainement la seule façon de prévenir l’adhérence des bactéries et la formation de biofilms. Bien que source de controverse, il permettrait également de désorganiser les biofilms bactériens en place, faciliterait l’élimination de la smear layer et l’évacuation des débris intra-canalaire.

Hydrodynamique des fluides:

Une irrigation dynamique génère un courant acoustique ainsi qu’un phénomène de cavitation acoustique au sein de la solution.

Qu’est-ce qu’un courant acoustique ? Qu’est qu’un phénomène de cavitation ?
Le terme courant acoustique désigne le « phénomène par lequel une onde acoustique peut être le moteur d’un mouvement quasi-stationnaire dans un fluide ». Cette onde acoustique va engendrer un phénomène de cavitation c’est-à-dire la « naissance et l’oscillation (mouvement périodique) de bulles de gaz dans le canal rempli de liquide. Le plus souvent la bulle de vapeur est transitoire : son apparition élimine instantanément les conditions qui lui ont donné naissance. Il se produit donc une implosion de la bulle».
Ainsi, l’agitation mécanique d’un instrument créée une onde acoustique qui va se transmettre à l’irrigant sous la forme de vagues intra-canalaires. On a donc formation d’un courant acoustique. Ces vagues en créant un stress de cisaillement vont pouvoir éliminer et évacuer les débris canalaires. Par ailleurs, la fracture de ces vagues donne naissance à des bulles de gaz qui vont osciller (mouvement périodique). Ces bulles de gaz vont croître, devenir instables et se rompre sous la forme d’une implosion. En implosant, les bullent peuvent émettre des ondes de choc dans le liquide. Ces ondes de choc vont permettre, « de disperser, désagglomérer ou briser des particules solides, ou encore de nettoyer ou éroder des surfaces solides ». Ainsi ces « mini-tsunamis » comme les qualifie Clifford vont permettre de faire pénétrer les irrigants, désorganiser les biofilms bactériens, éliminer les débris canalaire. De même, les implosions peuvent-être si puissantes que la pression et la température peuvent devenir assez élevées. Cela va promouvoir encore davantage l’effet des irrigant et le nettoyage des parois canalaires.

En outre, certains systèmes d’agitation vont empêcher la survenue de l’effet de vapor lock dans la portion apicale.

Exigences de l’agitation mécanique :

1- Efficacité
2- Sécurité
3- Facilité d’utilisation

Il faut utiliser des embouts passifs afin d’éviter de créer des irrégularités dans le canal. Par contre de tels inserts ne permettraient pas d’éliminer suffisamment la boue dentinaire.
Il est également recommandé d’utiliser des instruments de plus petite taille pouvant vibrer librement dans les canaux afin d’optimiser le courant acoustique généré.

Procédés :

Il existe à ce jour plusieurs techniques et outils pour réaliser une irrigation dynamique.

Agitation manuelle

– Seringues :

Elle consiste en une injection lente de l’irriguant dans le canal via une canule ou une aiguille. Il est nécessaire de réaliser des mouvements verticaux de va-et-vient de façon répétée avec l’aiguille afin de permettre la bonne distribution de la solution.

– Brosses :

Elles sont considérées comme des outils complémentaires au débridement canalaire, elles réalisent une agitation mécanique des solutions intra-canalaires et assurent aussi, de manière indirecte, le transfert des irrigants (cas du NaviTip FX car il s’agit d’une canule d’irrigation floquée).

– Manuel dynamique :

Technique simple imaginée par Machtou en 1980. Il suffit d’agiter, selon des mouvements verticaux de faible amplitude, un cône de gutta dans un canal calibré et rempli d’irrigant.

Plusieurs paramètres expliquent l’efficacité obtenue :
– La pression intra-canalaire générée est plus importante car le cône est calibré selon le canal. Cela permet à l’irrigant d’entrer en contact avec davantage de parois.
– La fréquence émise est plus importante que celle générée par d’autres systèmes ce qui permettrait de créer plus de turbulences dans le canal. Mais pour obtenir la frequence de 3.3Hz, il faut réaliser 100 va et vients en 30 secondes….. Fatiguant….
– Mélange amélioré des fluides canalaires : entre l’irrigant frais et ancien.
– Annule l’effet « vapor lock », car le cône de gutta calibré remplace l’air enfermé dans le 1/3 apical. En descendant, il amène également un film d’irrigant qui peut alors réagir au contact des parois canalaires.

Agitation mécanisée

Brosses rotatives : ruddle brush et canal brush

Elles consistent en une pièce à main dans laquelle est introduite une brosse. Cette technique serait apparemment efficace pour éliminer les débris des extensions et irrégularités canalaires. De même qu’une étude a mis en évidence de bons résultats concernant l’élimination des débris et de la smear layer des irrégularités du canal.

– Irrigation continue durant l’instrumentation canalaire :

Il s’agit d’apporter de manière continue la solution d’irrigation pour qu’elle soit activée via l’instrumentation mécanisée. Ces systèmes ont été conçus pour augmenter le volume de l’irrigant, son flux, son contact avec les parois canalaire ainsi que sa capacité de pénétration

– Sonique :

La technique sonique  fut introduite en 1985. Plusieurs travaux ont pu démontrer son efficacité comme Scott A.Jensen qui en 1999, obtint de meilleurs résultats que lors d’une instrumentation manuelle seule.
Une des caractéristiques grandement appréciable de cette technique est que si l’instrument entre en contact d’une paroi canalaire, il reste actif à la différence des instruments US.
En effet, lorsque l’instrument entre en contact avec une paroi canalaire, l’oscillation devient purement longitudinale. On obtient donc une oscillation de grande amplitude et non affectée par la charge ce qui augmente grandement son efficacité.

Voici un exemple d’un système méconnu en France

Nous verrons plus en détails un autre exemple avec l’EndoActivator®, puisque cet instrument sonique a été utilisé pour agiter mécaniquement les fluides.

Ultra-sonique:

On parlera de d’irrigation ultrasonique passive (PUI) par opposition à l’irrigation US dite active (UI). La technique du PUI, contrairement à ce que suggère son nom, est bien une technique d’agitation mécanique des irrigants canalaires. Elle transmet l’énergie des US à l’irriguant par l’intermédiaire d’un instrument. L’effet principal des ultra-sons serait la création d’un courant acoustique sans phénomène de cavitation.

Comparaison US et S :
Leur efficacité serait similaire pour autant que la période d’application soit suffisante.

– Systèmes d’aspiration et de dépression intra-canalaire:

Lorsque l’aiguille est placée trop loin de l’apex, les irrigants comme expliqué précédemment, ont du mal à atteindre la portion apical à cause de l’effet « vappor lock». Le problème étant le risque d’éjection péri-apical avec le rapprochement de l’aiguille d’irrigation du foramen apical.
Le but des systèmes avec pression alternée est de faciliter la pénétration de la solution dans les derniers mm du canal par aspiration comme l’EndoVac® ou pas dépression comme le RinsEndo®.

Limites de l’irrigation active

Selon Mayer et al. une irrigation active permet seulement d’améliorer l’effet antibactérien de l’irrigation en favorisant la pénétration de l’irrigant. Il n’y aurait pas de changement concernant le transport des débris et l’élimination de la smear layer. Ces conclusions restent évidemment sources de débats. De la même façon, Li-sha Gu s’interroge sur l’impact de ces procédés sur le pronostic de la thérapie endodontique . En effet, il n’existe pas encore d’étude sur le sujet. Il est donc légitime de se demander si leur utilisation est réellement nécessaire ou non.

Cas particulier : EndoActivor® (Denstply, Maillefer)

 

Le système EndoActivator® a été conçu par Clifford J. Ruddle, Robert H. Sharp, et Pierre Machtou.

Il comprend une pièce à main et des inserts en nylon de différente taille qui seront animés d’un mouvement sonique (vibratoire et oscillatoire).
3 vitesses proposées :

-2000 cpm

-6000 cpm

-10000 cpm
Inserts amovibles et disponibles en 3 tailles :

Inserts avec une longueur de 22 mm et des jauges de profondeur de 18, 19 et 20 mm.

Avantages:

Rapidité
Sécurité : pointe non active, embout lisses et non coupants, pas de risque de fracture, bonne flexibilité du nylon.
Efficacité
Ergonomique : seulement un manche (pas de pédale, pas de fil), tête angulée de la pièce à main ce qui permet un bon accès pour les dents postérieures et fonctionnement avec une pile.
Simplicité de nettoyage : embout à usage unique et protection plastique à usage unique placées sur la pièce à main (pas de risque de contamination croisée)

Protocole:

Sélection des embouts :

– L’embout doit être lâche dans le canal afin de permettre ses mouvements et donc une irrigation dynamique.
– On doit s’arrêter à deux mm de la LT
– Lorsque l’embout va se diriger en direction apicale, sa forme va se rapprocher de celle du canal, cela va permettre le déplacement de liquide latéralement et permettre le reflux de l’irriguant en direction coronaire. Une fois la vibration activée, il faudra imprimer des mouvements verticaux de va-et- vients.

– 30 à 60 sec suffisent

Inconvéniant:

– Le tarif prohibitif de la pièce à main: aux alentours des 300€

– le coût des embouts à usage unique: environ 50€ le lot de 25

L’astuce du jour:

Arcad-dentaire va vous faire économiser quelques euros :

le Power Flosser de Waterpik à 8,33€ chez Amazon

 

Il est déconcertant de voir que les embouts de l’endoactivator s’adaptent parfaitement au Powerflosser permettant un travail à mon sens équivalent, le tout pour une différence de prix phénoménale!!! Il n’a qu’une vitesse: 10000 cpm.

 

Merci de vos retours dans les commentaires.

 

 

L’irrigation canalaire(3): les paramètres clés

Il n’existe, à ce jour, pas encore de consensus concernant ces différents points:

Préparation canalaire de qualité :

En vue de favoriser le flux et le reflux des irrigants dans le canal et optimiser leur agitation dynamique.

Une mise en forme optimale débute par la réalisation d’une cavité d’accès généreuse afin d’obtenir un réservoir suffisant pour l’irrigation. Ensuite, l’obtention d’une conicité canalaire et d’un diamètre apical suffisants sont déterminants pour non seulement amener, mais aussi renouveler les irrigants de la zone du 1/3 apical et assurer une bonne dynamique des fluide lors de d’une irrigation dite active. La zone du 1/3 apical, est une zone critique pour le succès du traitement endodontique.

Ainsi, des canaux correctement préparés peuvent contenir de plus grands volumes d’irrigant (augmentation du réservoir à disposition). L’agent actif est davantage susceptible de « circuler, pénétrer et nettoyer le système canalaire »

Contact avec les tissus :

Si certaines portions des parois canalaires restent contaminées après traitement c’est qu’elles n’ont pas été en contact avec l’irriguant. Ce fait souligne encore l’importance de la mise en forme canalaire et de la réalisation d’une irrigation dite active.

Volume :

De plus grands volumes de NaOCl et EDTA permettent d’obtenir des parois canalaires plus propres. En effet en apportant une quantité importante d’irrigant cela permet d’amener davantage d’agents désinfectants et de remplacer les agents devenus inactifs ou ayant déjà réagis. Ainsi, une augmentation de volume s’accompagne d’une meilleur efficacité de l’irriguant (amélioration de la dissolution des tissus pulpaires, de l’effet anti-bactérien, de l’évacuation des débris, …)

Remplacement régulier :

Il permet d’apporter de nouvelles molécules pour remplacer celles ayant déjà réagies dans le canal. Ainsi donc, des canaux étroits, longs, courbés ou présentant une anatomie particulière vont exiger une instrumentation mécanique plus poussée et devront alors être irrigués plus fréquemment.

Temps :

Comme avec la température, un temps d’application allongé devrait permettre d’améliorer le nettoyage canalaire. Il est démontré qu’en augmentant le temps d’application, on augmente également la capacité de dissolution de NaOCl.

Température :

En augmentant la température de la solution, on accroît la capacité de dissolution du NaOCl, ses effets anti-bactériens ainsi que la rapidité d’élimination débris. La capacité de dissolution du NaOCl à 1% à une température de 45°C est comparable à celle d’une solution à 5,25% à une température de 20°C. L’effet antibactérien, lui, se voit doublé par incrément de 5°C. De plus, une élévation de la température d’une solution d’hypochlorite de sodium permet d’éliminer plus rapidement les débris organiques contenus dans la dentine (protéines en provenance de restes de tissus pulpaires, des tubulis dentinaires ou encore des bactéries). Enfin, une élévation de la température permettrait d’abaisser la tension de surface de la solution, de favoriser sa pénétration et donc d’accroître son efficacité. Mais quant est-il de la toxicité de la solution? Une solution chauffée, donc plus active, devrait voir sa toxicité augmentée. Ce n’est pourtant pas ce qu’il ressort des différents articles abordant le sujet : des solutions chauffées peu concentrées restent moins toxiques que des solutions non chauffées plus fortement concentrées. Cela peut s’expliquer entre autre par la faible conductivité thermique de la dentine humaine et grâce à un équilibre thermique qui se met rapidement en place entre la solution et les tissus environnants.

Concentration :

Effet anti-bactérien :

Il semblerait que les solutions des NaOCl ont le même effet anti-bactérien, à faible ou à plus forte concentration:il n’y aurait pas de différence notable entre du NaOCl à 1%, 2,5% et 5% .

Comment expliquer ces résultats ?

Lorsque l’on réalise une irrigation canalaire, on amène continuellement du produit frais et donc de nouvelles molécules de chlore au contact des parois canalaires. Ceci diminue donc l’importance de la concentration de la solution.

Par contre, de plus fortes concentrations d’irriguant seraient tout de même de rigueur afin d’assurer l’élimination des bacilles acidophiles et des spores.

Toxicité :

Une concentration plus importante va de pair avec une plus grande toxicité de la solution. Comme le contact entre l’irrigant et les tissus péri-apicaux ne peut être complètement évité, il peut s’avérer plus prudent d’utiliser des solutions moins concentrées.

Dissolution du tissu pulpaire :

Des solutions faiblement concentrées sont amplement suffisantes pour obtenir la dissolution totale du tissu pulpaire.

Propriétés mécaniques de la dentine:

Elles sont d’autant plus altérées que l’on recourt à de plus fortes concentration de NaOCl. Une solution plus concentrée réduit davantage le module d’élasticité et la force en flexion.

Tension de surface :

elle est proportionnelle à la concentration de la solution. Il est donc préférable afin d’améliorer le flux des irrigants d’utiliser des solutions peu concentrées.

Surfactant :

Diminuer la tension de surface d’une solution en augmentant sa mouillabilité permet un meilleur contact avec les parois canalaires, une meilleure pénétration de l’irriguant et donc une meilleure efficacité de la solution. Ce sujet reste encore controversé aujourd’hui. En effet, la tension de surface des liquides introduits ne jouerait qu’un rôle mineur puisque l’environnement canalaire est « liquéfié ». Ainsi réduire la tension de surface des irrigants ne permettrait pas d’éliminer davantage de smear layer pas plus que cela n’accroîtrait les effets anti-bactériens des irrigants canalaires. Enfin, l’adjonction de surfactant pourrait entraîner une plus grande pénétration des débris dans les tubulis dentinaires.

Agitation mécanique :

C’est ce que l’on nomme l’irrigation « active » Que l’on retrouvera dans le prochain article: « Activation des irriguant canalaires ».

Conclusion :

Il est préférable d’utiliser des concentrations plus faibles d’hypochlorite de sodium afin de limiter la toxicité de la solution. Comme l’efficacité des solutions faiblement concentrées décroit rapidement, il est nécessaire d’utiliser un volume conséquent et de le renouveler régulièrement à l’intérieur du canal radiculaire. Il est aussi possible de chauffer les solutions d’irrigation afin d’obtenir une efficacité semblable à celle des solutions plus fortement concentrées

L’irrigation canalaire (2): Interaction et Séquence

 

 

Interactions entre les irrigants

NaOCl/EDTA :

L’EDTA réagit fortement au contact de l’hypochlorite de sodium et le rend inefficace en diminuant la quantité de chlore à disposition.

L’EDTA inhibe l’action antibactérienne du NaOCl à des dilutions de 1:100.
A l’inverse, l’hypochlorite n’altère pas les propriétés des agents chélateurs.

NaOCl/Chlorhexidine :

Une réaction acido-basique se déroule entre les molécules de CHX et de NaOCl lorsqu’elles sont mixées. Cette réaction aboutit à la formation d’une substance insoluble de couleur marron, contenant entre autre de la parachloroaniline (PCA). La PCA et ses dérivés sont toxiques, mutagènes et carcinogènes. De plus, ce précipité insoluble pourrait agir comme une couche de smear layer empêchant une bonne étanchéité de l’obturation canalaire.

Une aspiration canalaire du NaOCl suivie par le séchage du canal via des pointes de papiers ne suffisent pas à empêcher la formation du précipité. Il resterait suffisamment de molécules de NaOCl dans les tubulis dentinaires pour réagir avec la CHX. Il est donc impératif d’éviter tout contact entre ces deux solutions lors du rinçage canalaire.
Enfin, contrairement à ce qui était présupposé, l’association de ces deux substances n’améliore pas leur propriété antibactérienne individuelle.

EDTA/Chlorhexidine :

Il se forme un précipité rose insoluble dont il difficile de se débarrasser. Un rinçage à l’alcool permettrait d’en venir à bout. Cela devient contraignant pour le praticien car il lui faudra réaliser une étape supplémentaire lors de la désinfection canalaire.

Séquence d’irrigation canalaire

On évitera le contact simultané de NaOCl/EDTA, NaOCl/CHX, EDTA/CHX.

Préparation canalaire

L’hypochlorite de sodium est l’irrigant de premier choix à utiliser lors d’une séquence de préparation canalaire. Dans le cadre d’une instrumentation mécanique classique de type rotation continue,  il est conseillé de rincer le canal avec 2mL de NaOCl après le passage de chaque instrument. Chaque canal devra recevoir un minimum de 10mL de solution.
Le canal devra toujours être rempli de NaOCl ce qui augmentera ainsi le temps d’application de cet irrigant. Les instruments endodontiques verront également leur capacité de coupe majorée et ils subiront un stress sous tension moins important par rapport à un environnement sec.

Par ailleurs, il serait judicieux d’alterner le NaOCl et l’EDTA afin de limiter l’accumulation de débris, la formation de smear layer et permettre ainsi la bonne pénétration d’agents actifs dans les tubulis dentinaires. Bien évidemment, comme l’EDTA inhibe l’action du NaOCl, il faudrait soit amener un large volume d’hypochlorite afin de neutraliser l’EDTA et lui permettre d’être actif, soit utiliser un agent intermédiaire comme du sérum physiologique par exemple. Le débat reste encore ouvert car l’EDTA utilisé seulement lors du rinçage final pourrait suffire.

Pourquoi ne pas employer la chlorhexidine comme irriguant principal puisqu’elle aurait une efficacité comparable au NaOCl?

La CHX ne pourrait être utilisée comme agent principal car :

1- Il n’a pas les propriétés de dissolution des tissus pulpaires du NaOCl.
2- Il est moins efficace contre les bactéries Gram négatives en comparaison au NaOCl.

Elle pourrait par contre être utilisée chez des patients présentant des allergies au NaOCl ou après un accident avec ce produit (éjection au-delà du péri-apex par exemple) pour finir le traitement. Elle sera particulièrement conseillée lors du rinçage final du ou des canaux ou lors d’une médication intermédiaire. Son utilisation peut être également intéressante dans les cas de retraitement puisque que l’on trouvera davantage de bactéries Gram positives ou facultatives.

Durant la préparation mécanique, peut-on utiliser le Glyde® pour lubrifier les instruments endodontiques ?

Le Glyde ® est de l’EDTA combiné à de l’urée peroxyde dans une base de carbowax TM (polyétylène glycols). Les polyéthylènes glycols sont des polymères linéaires solubles dans l’eau qui permettent le transport des principes actifs avec relargage en milieu aqueux. L’utilisation de ces pâtes n’est pas recommandé car des études ont démontré qu’elles ne pouvaient empêcher la formation de smear layer et que contrairement à ce qui été supposé, elles ne facilitaient nullement le passage des instruments de préparation canalaire (pas d’effet lubrifiant). Enfin et surtout, elles inhibent l’action du NaOCl.

Rinçage final

Une fois le dernier instrument passé, il conviendra de suivre la séquence d’irrigation suivante :

1- NaOCl, 3%

2- EDTA, 17% →1 min, 2mL

3- CHX, 2% 2mL ou NaOCl 3% 2mL

Chlorhexidine ou NaOCl ?

CHX :
Dans les cas de retraitement on favorisera l’utilisation de CHX puisque la flore canalaire sera dominée par des bactéries Gram positives ou facultatives comme E faecalis.
Si l’on souhaite obturer le ou les canaux, il peut être judicieux de favoriser la chlorhexidine pour son action prolongée dans le temps. De même, le but recherché dans ce cas de figure n’est plus une dissolution des tissus pulpaires mais un effet antimicrobien. Il est préférable d’utiliser un agent moins cytotoxique et apparemment d’efficacité similaire.
Par contre, il n’est pas encore tout à fait clair que l’utilisation de la CHX comme dernier agent d’irrigation représente un réel avantage par rapport au NaOCl.

NaOCl :
En cas de séance intermédiaire, il est préférable d’utiliser le NaOCl afin d’éliminer les molécules d’EDTA (et donc stopper son action afin de préserver la dentine radiculaire) restantes et de permettre une bonne imprégnation des parois canalaires puisque la couche de smear layer aura été dissoute par l’action du chélateur.

Solution de rinçage final:

Il est apparu sur le marché, des solutions proposées pour le rinçage final

– le Q-MIX® (Dentsply) : chlorhexidine + EDTA + tensioactif (non précisé),
– le BioPure MTAD® (Dentsply) : doxycycline + acide citrique + polysorbate 80,
– le Tetraclean® (Ogna Laboratori Farmaceutici, Muggio’ Monza e della Brianza, Italie) : doxycycline + acide citrique + propylène glycol.
– Smear Clear (SybronEndo): EDTA + tensioactif.

Il est à préciser que les solutions contenant un antibiotique local ( doxycycline) ne sont aujourd’hui pas commercialisées en France du fait des recommandations AFFSAPS en vigueur.

 

L’irrigation canalaire (1)

En 1981, Bystrom et Sundqvist démontrèrent qu’un traitement mécanique seul n’était pas suffisant pour assurer une désinfection canalaire optimale. En irriguant avec une solution saline des canaux préalablement instrumentés, ils observèrent une nette diminution de la charge bactérienne. N’étant pas un agent désinfectant, la solution saline n’assurait qu’un un rôle mécanique d’évacuation des débris contaminés.
Quelques années plus tard, en 1983, ils réalisèrent une autre expérience en alliant instrumentation et rinçage canalaire avec une solution d’hypochlorite de sodium (0,5%). Les résultats furent sans équivoque avec un taux toujours plus faible de bactéries après culture.
Ils conclurent qu’il était primordial, pour le succès du traitement endodontique, d’associer à la préparation mécanique une phase d’irrigation canalaire reposant sur l’utilisation d’agents anti-bactériens. L’irrigation réalisée doit ainsi exercer une action mécanique de transport des débris mais également une action chimique de désinfection.

 

Objectifs de l’irrigation canalaire

Exigences mécaniques

1- Elimination les débris contenus dans le canal radiculaire et présents dans les zones inaccessibles au nettoyage mécanique.
2- Elimination la couche de smear layer (=boue dentinaire) recouvrant les parois canalaires.
3- Favoriser une pénétration maximale du sealer dans les tubulis dentinaires afin d’assurer l’étanchéité de l’obturation canalaire.
4- Lubrification des parois canalaires.

Les objectifs mécaniques sont réalisés grâce au flux (pénétration + échange) et reflux de l’irrigant.

Exigences chimiques

1- Anti-microbien à large spectre pour éliminer les bactéries contenues dans le canal radiculaire et présentes dans les zones inaccessibles au nettoyage mécanique.
2- Efficacité contre les bactéries anaérobes et anaérobes facultatives organisées en biofilm
3- Désinfection sans irritation : biocompatibilité de l’irrigant.
4- Absence de toxicité
5- Non allergénique
6- Inactivation des endotoxines (LPS)
7- Dissolution du tissu pulpaire
8- Limitation des risques d’altérations chimiques de la dentine canalaire afin de pouvoir réaliser une reconstruction prothétique correcte (adhésion) et améliorer le pronostic de la dent sur le long terme.

Irrigants

Comme il n’existe pas encore d’irrigant « idéal », pouvant répondre à l’ensemble des exigences citées plus haut, le praticien devra combiner plusieurs solutions de rinçage.

Trois produits principaux sont utilisés :
– L’hypochlorite de sodium ou DAKIN
– L’EDTA ou Ethylène Diamine Tetra-acetic Acid
– La chlorhexidine

Hypochlorite de sodium = NaOCl

Mécanisme :

Le chlore (Cl) constitue le principal élément actif d’une solution d’hypochlorite de sodium. Il s’agit d’un puissant oxydant. En solution aqueuse, il peut être rencontré sous la forme d’ions hypochlorites OCl- ou d’acide hypochloreux HOCl. Ces deux composants constituent la quantité totale de chlore disponible. Ils vont interagir par des réactions d’oxydation et d’hydrolyse irréversibles, conduisant à l’inactivation de certaines enzymes bactériennes dites essentielles.

Avantages :

1- Antimicrobien large spectre
➔ Bactéries végétatives, spores, champignons, protozoaires, virus (HIV, HSV-1, HSV-2, HBV, HAV)
2- Antimicrobien contre la flore bactérienne canalaire organisée en biofilms
(Avantage dans les cas des infections endodontiques)
3- Pas de résistance connue
4- Protéolytique
5- Pouvoir solvant des tissus organiques (dissolution des tissus pulpaires et des composés organiques de la smear layer)
6- Lubrifiant → bon usage avec les files endodontiques
7- pH élevé = 11 / 12
8- Inactivation du LPS in vitro, controversé in vivo
9- Coût modéré
10- Bonne durée de vie
11- Facile à se procurer (produits ménagers tout aussi efficaces)

Inconvéniants:

1- Produit cytotoxique : la toxicité sera fonction de la concentration du produit. L’hypochlorite de sodium, en cas d’injection au delà de l’apex ou si l’étanchéité de la digue n’est pas optimale, peut occasionner une irritation importante, des brûlures caustiques, une nécrose tissulaire… Ces blessures peuvent être accompagnées des douleurs, d’œdèmes ou encore d’un hématome.

2- Altération des propriétés biomécaniques de la substance dentaire avec une altération du module de Young de la dentine (élasticité), de la force de flexion et de la dureté de la dentine canalaire. D’autant plus marqué que la solution est concentrée (5,25%).
Cet effet pourrait s’expliquer par l’activité protéolytique du NaOCl sur le collagène de la dentine.
Inhibition de l’adhésion à la dentine (et à l’émail) selon l’explication avancée précédemment. L’hypochlorite pourrait affecter l’interaction entre la structure dentaire et les matériaux utilisés pour réaliser les obturations canalaires ainsi que les restaurations coronaires (restaurations en résines adhésives par exemple) et se traduire par des défauts d’étanchéité. Ari H a démontré en 2004, que le NaOCl à 5% diminue la qualité de l’adhésion.
3- Pas de dissolution des composés inorganiques de la smear layer.
4- Problèmes relatifs à l’instabilité chimique de la solution (réaction de précipitation insoluble) avec la lumière, la T°c, et le temps de stockage.
5- Tâche : agent blanchissant
6- Goût et odeur désagréable

Recommandations :
Concentration de travail = 3%. Il s’agit d’un compromis optimal entre une cytotoxicité minimale et un effet bactéricide maximal.

Malgré sa toxicité et son incapacité à dissoudre la smear layer, il n’est pas apparu sur le marché, de produit pouvant égaler l’hypochlorite de sodium. Cette solution reste encore à ce jour irremplaçable dans une séquence de désinfection canalaire. Son action doit donc être complétée par d’autres composés.

EDTA = Ethylène Diamine Tetra-acetic Acid

Ce produit existe sous deux 2 formes :

– Gel = glyde ®
– Solution

Mécanisme :

il s’agit d’un agent chélateur

Avantages :

1- Nettoyage et désinfection canalaire.
2- Lubrifiant / chélatant du Ca++ :
3- Elimination des calcifications intra-canalaires
4- Prévention de la formation de smear layer ou ablation de la smear layer avant la phase d’obturation (pour favoriser la pénétration du sealer).
5- Favorise la pénétration du sealer
6- Biocompatible
7- Détachement des biofilms

Inconvéniants :

1- Cytotoxicité
2- Diminution de l’adhérence des macrophages ce qui diminue la réponse inflammatoire du péri-apex après une infection
3- Effet antibactérien et antifongique faible.
4- Déminéralisation de la dentine radiculaire :  Ce produit pourrait donc fragiliser la racine dentaire, bien que l’on ne connaisse pas encore les implications cliniques, et diminuer la qualité du tissu à disposition pour la phase de restauration prothétique (adhésion par exemple). Hale Ari a pu démontrer que l’utilisation d’agents chélateurs tel que l’EDTA diminue la mucro-dureté de la dentine. Le module d’élasticité et dureté sont fonction du contenu minéral.

Recommandations :
Concentration de travail = 17%

Chélateur du Ca++ : Cette réaction étant relativement lente, il est peu probable qu’elle ait le temps de se produire.

Ablation de la smear layer: La smear layer  de La dentine désorganisée, l’EDTA a suffisamment de temps pour agir.

Chlorhexidine

= bisbiguanide de chlore, ou digluconate chlorhexidine.

Mécanisme:

il s’agit d’une molécule cationique présentant une activité antibactérienne. La CHX va adhérer à la surface bactérienne et en fonction de sa concentration va soit altérer la perméabilité cytoplasmique, soit entrainer la précipitation des protéines cytoplasmiques. Elle peut également se lier à l’hydroxyapatite, aux tissus mous ce qui prévient l’adhérence des bactéries et lui permet d’exercer une action prolongée dans le temps. Ce composé est actif à un pH compris entre 5,5 et 7 (milieu acide).

Avantages :

1- Substantivité : la chlorhexidine se fixe au collagène de la dentine ce qui augmente son temps de désinfection. Cette propriété a été testée cliniquement par Leonardo et al. en 1999. Ils ont pu remarquer que la chlorhexidine était absorbée par la dentine puis relarguée progressivement. On note ainsi des effets résiduels entre jusqu’à 72h après la première utilisation.
2- Anti-microbien large spectre
➔Bactéries Gram positives, Gram négatives, champignons (candida).

3- Efficacité identique voir supérieure au NaOCl. Ce thème reste un sujet de controverse. Les résultats présentés dans la littérature scientifique sont très hétérogènes. Les auteurs concluent leur article stipulant que ces deux irrigants présentent des effets antibactériens démontrés.

4- Agent antimicrobien le moins cytotoxique :  Zhender et Machtou. P conseillent la prudence puisqu’un article de Spanberg datant de 1973 va dans le sens opposé.

5- Pas d’altération de la dentine (dureté et rugosité) : testé pour une concentration de 0,2%.

Inconvéniants :

1- Aucun effet de dissolution pulpaire : attention ce paramètre reste encore à investiguer, car certaines expérimentations ont montré un léger effet de solvant exercé par la CHX.
2- Inhibition par des protéines de l’exsudat inflammatoire : dans le cadre d’une dent purulente, l’effet de la CHX serait inhibé par l’albumine, protéine retrouvée au sein de l’exsudat inflammatoire péri-apical et qui pourrait pénétrer le canal via l’apex radiculaire. Théoriquement l’inflammation péri-apicale pourrait diminuer l’efficacité de la CHX in vivo

3- Moins efficace sur les Gram négatives que sur les gram positives, (importance pour les traitements initiaux où ce sont les Gram négatives qui prédominent).
4- Aux concentrations utilisées en endodontie, tout aussi cytotoxique que le NaOCl.
5- Peut engendrer des réactions anaphylactiques.

Recommandations :
Concentration de travail = 2%

Conclusions :

Le NaOCl est utilisé pour son pouvoir désinfectant, protéolytique et dénaturant. L’EDTA pour sa capacité à éliminer la smear layer et la chlorhexidine pour son action antimicrobienne prolongée. Malgré le potentiel cytotoxique du NaOCl et son interaction avec la chlorexhidine, il n’existe à ce jour aucune autre solution capable de le substituer.

 

Le modèle d’acquisition de compétence


 

Ce modèle est né au début des années 80 de l’étude « A Five-Stage Model of the Mental Activities Involved in Directed Skill Acquisition » réalisé par les 2 frères Hubert et Stuart Dreyfus . A l’origine, il s’agissait d’un travail de recherche sur l’entraînement des pilotes pour l’armée de l’air US. En 1986, dans leur livre « Mind overdose machine » les deux frères exposent leur modèle d’acquisition de compétence, démontrant ainsi que la notion d’intelligence humaine est nettement plus complexe que les simples calculs reproduits par un ordinateur et donc que la recherche en Intelligence Artificielle n’utilisent pas les bons modèles. Ils remettent en cause la vision d’un cerveau humain fonctionnant comme un puissant processeur qui manipule des bits de données en appliquant des règles formelles. Ils prennent pour preuve la variation des résultats selon qu’on présente un même problème dans un contexte abstrait ou dans un contexte familier. Ils démontrent ainsi que la prise en compte du contexte est l’une des caractéristiques essentielles de l’intelligence humaine. Il faut ainsi prendre en compte dans l’acquisition des compétences qui sera d’autant plus efficace qu’elle ne se fera pas de manière abstraite et formelle. Pour nous autres Français fortement influencés par Platon et Descartes, cela demande une profonde remise en cause de notre façon d’enseigner et d’apprendre de nouvelles compétences. Depuis les grecs anciens, et notamment Platon, nous opposons la raison à intuition, la théorie à  la pratique. Cependant les théories rationnelles ne peuvent saisir toute l’essence des comportements et des sous-entendus propres aux relations humaines, il faut donc que l’intuition prenne le relais.

Au milieu des années 80, ce modèle fut popularisé par l’infirmière Patricia Benner dans ses travaux sur la crise infirmière aux Etats-Unis. Le modèle de Dreyfus n’est pas un modèle théorique mais plus un modèle pragmatique qui fournit une grille de lecture de l’apprentissage de compétence de haut niveau.

Étapes d’acquisition des compétences:

Le novice:

Comme son nom l’indique le novice est une personne avec peu ou aucune expérience dans le domaine concerné. Il lui est donc difficile de prévoir la réussite de ses actions. De plus, il a pour objectif premier d’obtenir rapidement des résultats, pas de comprendre comment les obtenir. Il est donc facilement perturbé par la moindre difficulté.

Un novice attend qu’une personne le guide en lui fournissant des règles « absolues », faisant abstraction du contexte, à appliquer. Lorsqu’une personne se retrouve confronté à un novice, elle doit lui donner des tâches simples et rapides à réaliser. Par de rapides succès, il va prendre confiance en lui et commencer à assimiler des modèles de comportements et d’actions à tenir.

Si on prend le cas d’un jeune conducteur, il lui faut des règles comme « lorsque la voiture atteint les 20km/h passer la seconde », « toujours démarrer en première », … Il n’est donc pas très performant, la voiture calant si par exemple elle se retrouve en montée ou que le changement de vitesse est trop brusque.

Le débutant avancé:

Il s’agit de l’étape suivante qui débute lorsque les schémas action et les règles commencent être assimilés. Le débutant avancé reste concentré sur ce qu’il réalise et est toujours conscient de ses actes. Il n’a pas pris de recul sur ce qu’il a compris et ne peut donc pas tout faire. Il commence tout juste à prendre conscience du contexte pour peu qu’un instructeur lui présente des exemples. Il n’a pas encore les bons réflexes et reste dépendant des règles, se retranchant derrière elles au moindre problème. Si ça n’a pas fonctionné, c’est que les règles on lui a donné étaient incorrectes ou inexistantes. Durant cette phase des pratiques telles que le travail en binôme (compagnonnage) ou la réalisation d’une seule phase chirurgicale permettent de limiter les risques d’erreur et fournissent au débutant avancé des exemples sur lesquels s’appuyer. On voit bien que le débutant avancé reste dépendant d’ un guide et des règles.

Poursuivons avec notre conducteur, celui-ci commence à associer le passage de vitesse au bruit du moteur ainsi qu’au compteur de vitesse. Lorsqu’il entend un certain bruit, il sait qu’il doit rétrograder ou au contraire monter d’un rapport. Cependant il reste dans l’analyse consciente du bruit, il doit donc se concentrer avant d’agir.

Le compétent:

Ses expériences devenant sufisamment nombreuses, le débutant avancé commence à  classer et trier les éléments importants de ceux qui sont insignifiants créant ainsi des « perspectives ». Face à une nouvelle situation, le compétent choisit une perspective. Cela lui permet de réduire le nombre de paramètres à prendre en compte et de faciliter ainsi sa prise de décision. La personne compétente prend le contrôle de la situation, elle peut prendre des initiatives et décide sa réponse d’une situation donnée. Elle s’implique dans la résolution des problèmes, se sentant responsable de ses choix et de ses décisions, et remet en cause l’application des règles. En un mot elle s’émancipe. C’est cette implication émotionnelle qui permet le passage du cerveau gauche à l’hémisphère droit du cerveau, modifiant les interconnexions neuronales suivant les échecs et les succès rencontrés. Trop d’échecs et notre compétent ne pourra surmonter ses peurs pour passer au niveau suivant , finissant même par régresser.

Ainsi notre conducteur, arrivant dans un virage serré, est concentré sur la vitesse de sa voiture et fait complètement abstraction de son levier de vitesse. Il va analyser l’état de la route, l’angle du virage pour peut-être se rendre compte qu’il arrive trop vite. Il va donc devoir décider quand il doit relacher l’accélérateur et quand appuyer sur le frein. S’il le fait bien il sera soulagé, par contre s’il commence à déraper il paniquera et si cela se répète trop souvent il appréhendera le fait de conduire.

L’efficace:

Peu à peu la théorie fait place à l’intuition pour reconnaître la situation. Les règles sont remplacées par des connexions synaptiques. Comme il existe, de manière générale, moins de façons de voir une situation que de manières d’y réagir, c’est l’analyse de la situation qui devient « intuitive », alors que la prise de décision se fait toujours de manière consciente et planifiée en suivant des règles et des maximes. La personne efficace essaye de comprendre le contexte générale et d’en extraire une vision d’ensemble. Elle s’enrichit des expériences d’autrui en tirant des parallèle avec ses propres perspectives, affinant ainsi son « intuition ». Ainsi l’efficace comprend d’où viennent les règles et les maximes et quand les appliquer.

Notre conducteur efficace arrivant sur un fort virage un jour de pluie va « sentir » qu’il arrive trop vite, et va devoir consciemment décider s’il va freiner ou relâcher l’accélérateur. Malgré le temps de réaction perdu à prendre cette décision, notre conducteur efficace aura plus de chances de bien négocier cette courbe plutôt qu’un conducteur compétent qui lui aura du analyser sa vitesse, la courbe et bien d’autres paramètres avant de conclure que sa voiture arrive trop vite.

L’expert:

Peu à peu la personne efficace affine ses perspectives, classant les situations  selon les réponses et les tactiques employées. Ainsi il se transforme en expert, réagissant de manière « intuitive ». L’expert ne prend plus de décisions, il fait ce qu’il faut faire, reconnaissant intuitivement la situation, le but à atteindre et le moyen d’y parvenir. L’expert n’est plus conscient des mécanismes qui conduisent sa décision, il sent les choses comme par magie. On pourrait même en arriver à penser que l’expert ne réfléchit pas. En fait il ne réfléchit plus pour savoir quelle règle appliquer à telle situation mais n’analyse plus que son but et les raisons d’y parvenir.

Le conducteur expert, en général, ne se rend plus compte qu’il conduit une voiture avec toute sa mécanique complexe, il parcours tout simplement un trajet. Tout comme lorsque l’on marche, on ne fait plus attention qu’à notre destination. Pourtant au début un bébé apprenant marcher est concentré sur son corps, comment le projeter en avant et tous les mouvements à associer: chaque pas est le résultat d’une réflexion consciente.

Notre expert conducteur arrivant sur le fort virage un jour de pluie va « sentir » qu’il arrive trop vite, inconsciemment il va relâcher l’accélérateur et freiner pour passer cet endroit périlleux.

Comment utiliser ce modèle?

Comme on l’a vu précédemment expert et le novice ne fonctionnent pas du tout de la même façon, aussi la communication entre ces deux extrêmes n’est pas aisée. L’expert fonctionne au niveau de l’intuition, lui demander d’expliquer sa réflexion revient le faire redescendre dans l’échelle du modèle, il régresse car il lui faut revenir à une réflexion mécanique. Il perd ainsi sa valeur ajoutée d’expert pour redevenir compétent ou au mieux efficace.

Un novice a besoin de règles générales hors contexte pour fonctionner. Il doit avancer par petits pas avec succès pour progresser. Si vous ne laissez pas le novice progresser avant de lui confier des tâches plus complexes, vous risquez de le mettre en échec et de le faire paniquer ce qui est un sentiment très contagieux. Rapidement vous risquez de vous retrouver avec une équipe démoralisée et votre projet se transforme en échec.

Il faut donc laisser les experts être des experts et les novices des novices.

En quoi ce modèle me concerne:

il ne faut pas brûler les étapes, et ce n’est pas parce qu’on est un expert dans certains domaines que l’on est un expert partout. Si on apprend une nouvelle compétence, il faut commencer comme un débutant par des exercices simples apportant leur lots de succès avant de passer des choses plus complexes.

Comme le montre la figure ci-dessus, la majorité de la population pour une compétence donnée se trouve au niveau débutant avancé, et cela pour plusieurs raisons.

Tout d’abord comme nous l’avons vu lors de la description du modèle, le passage du niveau 2 ( débutant avancé) au niveau 3 ( compétent) demande une prise de risque car la personne cherche à s’émanciper. On quitte donc une zone de confiance où l’on vous dit ce qu’il faut faire pour devenir indépendant. Il s’agit d’une transition difficile : il n’est plus possible de se cacher derrière les règles pour se justifier. On se sent responsable de ses choix et surtout de ses erreurs. Or actuellement dans le monde de la santé, l’erreur est sévèrement sanctionnée. La prise de risque est donc maximale pour un gain hypothétique. Ceci d’autant plus que dans notre microcosme dentaire, cette transition n’est pas forcément souhaitable. En effet on passe d’un dentiste docile qui applique les dogmes à une personne indépendante qui pose des questions et remet en cause les préceptes désirant comprendre le pourquoi. Comme le monde dentaire suit aussi ce modèle, une grande partie des dentistes se trouvent donc être des débutants avancés qui préfèrent suivre les principes énoncés que les remettre en cause et se tromper.

Il faut sans cesse pratiquer, apprendre, lire et s’enrichir. Bref, vivre notre métier avec passion!

 

 

L’effet Dunning-Kruger

Effet Dunning-Kruger

L’ignorance peut étouffer l’apprentissage, dans le sens où une personne qui croit faussement qu’il ou elle est bien informé ne cherchera pas de clarification de ses croyances, mais plutôt s’appuyera sur sa position ignorante. Il peut aussi rejeter des informations valables mais contraires, sans en prendre conscience et ne pas les comprendre. Ce concept est décrit dans le travail de Justin Kruger et David Dunning intitulé «Unskilled and Unware of It: How Difficulties in Recognizing One’s Own Incompetence Lead to Inflated Self-Assessments », autrement connu comme l’effet Dunning-Kruger.

 

L’effet Dunning-Kruger, ou effet de surconfiance, est un biais cognitif selon lequel les moins qualifiés dans un domaine surestiment leur compétence. Dunning et Kruger attribuent ce biais à une difficulté métacognitive des personnes non qualifiées qui les empêche de reconnaître objectivement leur incompétence et d’évaluer leurs réelles capacités. Cette étude suggère aussi les effets corollaires : les personnes les plus qualifiées auraient tendance à sous-estimer leur niveau de compétence et penseraient à tort que des tâches faciles pour elles le sont aussi pour les autres.

Ce phénomène a d’abord été observé dans une série d’expériences de David Dunning et Justin Kruger du département de psychologie à l’Université Cornell en 1999.

L’étude a été inspirée par le cas de McArthur Wheeler, un homme qui a volé deux banques après avoir recouvert son visage de jus de citron dans la croyance erronée que, parce que le jus de citron est utilisable comme encre invisible, il empêcherait son visage d’être enregistré sur les caméras de surveillance .

Dunning et Kruger ont noté que plusieurs études antérieures tendaient à suggérer que dans des compétences aussi diverses que la compréhension de texte, la conduite d’un véhicule, les échecs ou le tennis, « l’ignorance engendre plus fréquemment la confiance en soi que ne le fait la connaissance » (pour reprendre l’expression de Charles Darwin).

Bien que l’effet Dunning-Kruger ait été formulé en 1999, Dunning et Kruger ont noté des observations antérieures de philosophes et de scientifiques:

Confucius : «La vraie connaissance est de connaître l’étendue de son ignorance»

Bertrand Russell :  » L’une des choses douloureuses de notre temps est que ceux qui sentent la certitude sont stupides, et ceux qui ont toute imagination et compréhension sont remplis de doute et d’indécision « 

Charles Darwin :  » L’ignorance engendre plus souvent la confiance que la connaissance « 
Shakespeare : « Le sot pense qu’il est sage, mais le sage se sait être un imbécile
« .

Leur hypothèse fut qu’en observant une compétence présente en chacun à des degrés divers :

1- La personne incompétente tend à surestimer son niveau de compétence ;
2- La personne incompétente ne parvient pas à reconnaître la compétence de ceux qui la possèdent véritablement ;
3- La personne incompétente ne parvient pas à se rendre compte de son degré d’incompétence
4- Si une formation de ces personnes mène à une amélioration significative de leur compétence, elles pourront alors reconnaître et accepter leurs lacunes antérieures.

Cet effet pourrait par ailleurs être la cause principale (jusqu’à 30 %) d’erreur de diagnostics médicaux.

Ce biais a été popularisé par Coluche, citant Descartes, dans les années 1980 : « […] l’intelligence, c’est la chose la mieux répartie chez les hommes, n’est-ce pas, parce que, quoiqu’il en soit pourvu, il a toujours l’impression d’en avoir assez, vu que c’est avec ça qu’il juge, hein ! »

Dunning and Kruger ont reçu en 2000 le prix Nobel de  psychologie pour leur travaux.

 

Amusez-vous à retrouvez l’effet Dunning-Kruger dans ce graphique:

Êtes vous d’accord avec ce graphique? Que changeriez vous?

 

La prise de décision

Nous sommes  amené à prendre beaucoup de décisions qui vont conditionner ou non la réussite de nos traitements. Les erreurs de jugement qui nous conduisent  à prendre de mauvaises décisions constituent une grande part de causes d’accidents. Il est donc crucial de prendre des décisions pertinentes pour la sécurité de nos patients.

L’objet de cet article est donc de rappeler quelques notions qui permettent de comprendre les processus décisionnels et les éléments susceptibles de les perturber.

La prise de décision est un processus cognitif complexe, différent de la réaction instinctive et immédiate, visant à la sélection d’un type d’action parmi différentes alternatives. Ce processus est théoriquement basé sur des critères de choix, et sur une analyse des enjeux et des options et conduit à un choix final.

La prise de décision se voulant rationnelle est un aspect essentiel de notre profession, où une mauvaise décision peut conduire par exemple à un mauvais traitement, voir une catastrophe.Le secteur médical appuie ainsi la prise de décision sur des protocoles de diagnostic (par exemple pour la prescription d’un traitement ou d’une opération chirurgicale ; avec possibilité pour des médecins de prendre une décision collective, par plusieurs médecins, une équipe soignante ou un groupe éventuellement pluridisciplinaire, ce qui est très rare dans notre disciplinaire ).

Cependant, plusieurs recherches montrent que dans certaines situations (obligation d’une action rapide ou impossibilité de connaître certaines informations) les experts peuvent privilégier leur intuition peut être selon des principes de logique floue que les systèmes d’aide à la décision tentent aussi d’intégrer.

Mécanisme de la prise de décision:

Le processus décisionnel:

La prise de décision est une activité quasi permanente que nous exerçons  à chaque fois qu’il y a un choix entre plusieurs solutions permettant théoriquement d’atteindre le même but. Ce choix dépend de critères objectifs (efficacité, coût, délais, etc.) autant que de critères subjectifs (préférence, habitudes, etc.). Selon la situation, les enjeux, les risques pressentis et notre personnalité, les paramètres objectifs peuvent être plus ou moins occultés au profit d’éléments moins rationnels pour lesquels nous nous sentons plus rassuré parce que nous les estimons plus conformes à ce que nous croyons connaître ou que nous croyons savoir faire (solutions familières).

La prise de décision s’inscrit dans une boucle où se succèdent :

• une recherche d’informations ;

• un raisonnement qui a pour but d’analyser les informations, d’évaluer les risques et de préparer les alternatives ;

• le choix d’une des solutions envisagées qui inclut une prise de risque ;

• l’exécution de la solution retenue.

Le jugement du chirurgien-dentiste est une activité mentale par laquelle il sélectionne les informations et les analyse (compréhension de la situation) et en déduit les solutions les plus judicieuses, en évalue leurs conséquences probables et ce, en se référant à ses propres capacités (connaissances, savoir-faire), aux possibilités de son matériel et à l’environnement.  Il lui reste alors à prendre une décision compatible avec la sécurité et qui reste exécutable dans le temps disponible. Une décision n’est pertinente que dans un contexte donné, assorti d’informations fiables et a une validité limitée dans le temps notamment dans le cas d’une situation très dynamique. Elle est souvent irréversible, la situation après la décision étant radicalement changée par rapport à ce qu’elle était avant.

Biais de la décision:

Comme nous l’avons vu dans l’article précédent, un  biais est une perturbation du processus décisionnel qui résulte d’une faille ou d’une faiblesse dans le traitement des informations recueillies. Parmi les biais qui perturbent les décisions des chirurgiens-dentistes, on note principalement:

biais de conformité : des solutions a priori pertinentes sont écartées pour ne pas se démarquer d’un choix plus consensuel ;

biais de confirmation : les résultats qui semblent confirmer le bien fondé de la décision sont recherchés et acceptés plutôt que les informations qui prouvent le contraire ;

biais d’habitude : les solutions les plus familières sont choi- sies même si elles ne sont pas optimales dans la situation présente. Cependant, l’adoption de solutions familières a tendance à réduire le stress de l’opérateur concerné;

le biais d’évaluation de l’occurrence des événements : celle- ci est presque toujours sous-évaluée ou surévaluée parce que comparée à l’expérience personnelle de l’opérateur forcément limitée ;

le biais de sélection de données : les préférences poussent le décideur à sélectionner un noyau restreint d’informations et à négliger les autres ;

le biais de brièveté : une tâche réputée courte peut sembler, à tort, de réalisation plus facile.

Évaluation des risques, engagement du dentiste et pression temporelle:

CONSCIENCE DU RISQUE

Une décision s’apparente à un calcul de prise de risques. On distingue deux grands types de risques :

le risque externe qui est une appréciation de la menace d’un accident (probabilité, gravité, délai) ; Revoir l’article sur la cyndinique

le risque interne qui est une évaluation du risque d’échec de l’opérateur par manque de connaissance, de savoir-faire ou manque de temps pour mettre en application sa décision.

Ces deux risques s’additionnent. D’une manière générale, les chirurgiens-dentistes préfèrent les décisions qui réduisent le risque interne (crainte de ne pas savoir faire) même au prix d’une augmentation du risque externe (risque objectif d’un accident).

Aucune décision pertinente n’est possible si le chirurgien-dentiste n’est pas conscient des risques qu’il encourt. La nature des risques, leurs niveaux de gravité et leurs occurrences doivent être pronostiqués en fonction des différentes phases du plan de traitement ou de la chirurgie, de l’environnement et de la situation de l’équipe dentaire.

ENGAGEMENT DU CHIRURGIEN-DENTISTE

Certaines décisions ferment définitivement toute possibilité de revenir en arrière ; on parle alors d’engagement maximum. D’autres préservent des solutions alternatives ; l’engagement est alors minimum.

Selon l’anticipation et le niveau d’engagement, des stratégies différentes sont mises en œuvre :

• stratégie de microdécisions successives, à court terme et avec un engagement faible.

Ce type de stratégie est utilisé quand on a des incertitudes, on progresse par étapes successives. L’objectif du plan de traitement est fréquemment remis en cause et la recherche d’information est restreinte mais permanente ;

stratégie de décision globale à long terme avec engagement fort.

Ce type de stratégie est utilisé lorsque le chirurgien-dentiste choisit un plan de traitement où tout est planifié. Un maximum d’informations doit être recueilli au préalable et l’anticipation doit être forte.

PRESSION TEMPORELLE

On parle de pression temporelle lorsque l’opérateur est limité par le temps soit au niveau de sa réflexion soit au niveau de l’exécution de sa tâche. La pression temporelle augmente le risque interne. Lorsqu’elle est forte, les stratégies à engagement minimum sont privilégiées laissant la place à des suites de décisions à portée limitée pouvant être prises rapidement. Une pression temporelle sera cependant supportable si le chirurgien-dentiste dispose de solutions pré-étudiées notamment lors de la préparation de son plan de traitement.

 Autres facteurs influençant la décision:

LA PERSONNALITÉ DU DÉCIDEUR

Par nature l’homme est affectif, subjectif et limité dans ses capacités de calcul. On peut donc s’attendre à ce que ses décisions s’écartent sensiblement de la pure rationalité. Cependant certains caractères, très typés, sont à l’origine de nombreuses mauvaises décisions. Les attitudes périlleuses sont principalement :

• le refus de l’autorité : ne me dites pas ce que je dois faire !

• l’impulsivité : vite, il faut faire quelque chose !

• l’invulnérabilité : ça peut arriver aux autres mais pas à moi !

• le machisme : je vais leur montrer !

• la résignation : je n’ai pas de chance, il n’y a plus rien à faire !

LE STRESS

Le stress paralyse les décisions en développant le sentiment d’inadaptation à la situation. Il augmente les risques internes et favorise les stratégies de décision à court terme avec engagement minimum.

LA FATIGUE

La fatigue ne permet pas une bonne compréhension de la situation (vision parcellaire) et limite les capacités de raison- nement. Les chirurgiens-dentistes  fatigués ont tendance à négliger les informations qui contredisent leurs décisions et à persister dans leurs choix (faible remise en cause de leur plan de traitement).

LES PRESSIONS EXTÉRIEURES ET AUTOSUGGÉRÉES

Les décisions du chirurgien-dentiste peuvent être fortement influencées par les demandes plus ou moins insistantes de ses patients (« Je dois absolument être parti dans 1 H00 ») ou par les contraintes d’exploitations (heure de rendez-vous du prochain patient). Mais elles peuvent être biaisées par des pressions que le chirurgien-dentiste s’applique à lui-même sans qu’il en ait forcément conscience et sans que l’influence d’une autre personne ou d’un environnement particulier ne s’impose à lui (souhait de tenir une promesse, souci de respecter une date ou un horaire, volonté de montrer un niveau de performance, etc.). D’une manière générale, il sera d’autant plus sensible aux pressions qu’il n’aura pas envisagé de manière sereine les aléas qui peuvent perturber le déroulement de son soin et qu’il n’aura pas prévu de solutions de rechange.

La préparation de la décision

Une bonne décision ne s’improvise pas. Plus les solutions alternatives auront été étudiées par avance et plus la décision finale sera pertinente et rapide. Une bonne préparation est sans doute la meilleure garantie contre les dangers des décisions à prendre sous une pression temporelle forte. Il est cependant nécessaire, avant de se précipiter vers une solution étudiée à l’avance, de vérifier que la situation dans l’instant correspond bien au contexte qui avait été envisagé lors de la préparation. Si la situation n’est pas exactement celle que le chirurgien-dentiste croit (biais de sélection de données), la qualité de la décision sera moindre. Là encore, c’est lors de la préparation du plan de traitement que les scenarii peuvent être joués en prenant un soin particulier pour la recherche des informations les plus pertinentes.

Décisions et préparation d’une chirurgie complexe.

La préparation d’une chirurgie comprend deux volets qui ne doivent pas être dissociés.

Le premier est essentiellement technique et concerne le matériel, les différentes phases de la chirurgie, les examens complémentaires (radios, scanner…), les conditions relevant du patient ( devis signé, consentement éclairé…) et donc tous les éléments concrets qui doivent être étudiés avant le début de la chirurgie  et qui permettent de dire que celle-ci est techniquement réalisable et ce, dans de bonnes conditions.

Le second porte sur le chirurgien-dentiste lui-même qui au-delà d’une préparation même très soignée doit se sentir prêt tant sur le plan physique que sur le plan psychologique.

Dans les deux cas, une anticipation est nécessaire. La préparation présente une composante « long terme » dont l’objet est d’établir la faisabilité de la chirurgie, une préparation « moyen terme » où la conception de la chirurgie  est réalisée avec ses principales alternatives et une préparation « court terme » où les options finales sont choisies.

À chaque étape des décisions doivent être prises qui peuvent éventuellement faire renoncer au projet.

Prise de décision au niveau de l’élaboration du projet de chirurgie

Il s’agit d’apprécier la faisabilité de la chirurgie dans ses grandes lignes :

 SUR LE PLAN TECHNIQUE

• adéquation de la chirurgie projetée avec l’objectif recherché

• adéquation du matériel nécessaire (équipements)

• compatibilité avec l’infrastructure ( bloc chirurgical…)

• compatibilité avec les conditions temporelles ( possibilité d’ allouer un temps chirurgical suffisant dans l’emploi du temps)

• adéquation avec la réglementation (devis signé, consentement éclairé…).

AU NIVEAU DU CHIRURGIEN-DENTISTE

• compatibilité avec le niveau de qualification (capacité réglementaire) ;

• compatibilité avec le niveau de formation, d’entraînement et d’expérience ( compétence)

• possibilité de formation complémentaire préalable ou d’assistance d’un autre chirurgien-dentiste

• emploi du temps compatible avec une préparation soignée (disponibilité) ;

Les incompatibilités relevées à ce niveau remettent en cause le projet qui devra être reporté à une période où les bonnes conditions seront réunies.

Prise de décision au niveau de la préparation de la chirurgie

Il s’agit de mettre au point le dossier en envisageant les options.

SUR LE PLAN TECHNIQUE

• choix de la chirurgie, des tracés incisions (tracé optimum et options de tracés alternatifs) en tenant compte de tous les paramètres quantifiables;

• étude des examens complémentaires ( radios, cône beam, ordonnances, pathologies, etc…) ;

• élaboration des devis alternatifs en fonction des possibilités ;( possibilité de devoir faire une greffe osseuse…)

AU NIVEAU DU CHIRURGIEN-DENTISTE

• organisation de l’emploi du temps (pour la préparation de la chirurgie et pour garantir une bonne hygiène de vie) ;

• compléments éventuels de formation (relecture, revisionnage de chirurgies, etc.) :

• discussion avec le patient et l’équipe du cabinet pour envisager les solutions de repli en cas de chirurgie alternative (plan B)

• préparation mentale consistant à « vivre » par anticipation le scenario du vol et la survenance de complications. Cet aspect de la préparation équivaut au temps de concentration du sportif avant une épreuve.

Cette préparation doit être complète. Toute lacune constitue une prise de risque qui constitue un handicap pour le déroulement futur de la chirurgie.

Prise de décision au niveau de l’imminence de la chirurgie

Il s’agit d’une mise au point finale et de la validation de la chirurgie en fonction des plus récentes informations recueillies.

SUR LE PLAN TECHNIQUE

• étude de tous les éléments du dossier

• choix définitif de la technique chirurgicale;

• vérification de l’état de ses équipements et de l’existence d’éventuelles réserves techniques ;

• vérification que le patient est en état de faire la chirurgie.

 AU NIVEAU DU CHIRURGIEN-DENTISTE

• autocontrôle de sa forme physique (temps de repos, niveau de fatigue, influence éventuelle de médicaments, effets perturbateurs d’excès festifs, etc.) ;

• autocontrôle de son état psychologique (préoccupations personnelles, anxiété par rapport au déroulement de la chirurgie, manque de motivation, etc.).

Toute incompatibilité entre les dernières informations reçues et la préparation doit conduire à renoncer au vol.

 

Conclusion

Le Rationnel versus l’Emotionnel

La prise de décision est toujours une balance entre le rationnel et l’émotionnel, en sachant que l’émotion a souvent le pas sur la rationalité! Il faut comprendre que la prise de décision aboutira  à des  réponses différentes en fonctions des personnes, et chacun sera persuadé d’avoir LA réponse juste, LA VÉRITÉ!  Mais quand vous  avez une vérité, vous avez différentes façons de voir cette vérité, en fonction de nos biais cognitifs: Un patient aura dix plans de traitement différents s’il va voir 10 dentistes différents!

 

La sécurité versus l’Efficacité:

Et si l’on a aujourd’hui des complications, c’est parce qu’il existe  une balance entre la sécurité et l’efficacité des pratiques! Il existe l’idéal et la vrai vie avec le patient qui a sa capacité financière limitée, sa capacité à suivre les plans de traitement,à comprendre, il y a également notre capacité personnelle, le temps passé………

La logique économique voudrait que l’on fasse de la qualité rapide et pas cher… mais en  fait, on ne peut pas faire quelque chose de rapide, de pas cher et de qualité: il s’agit d’un principe connu, dans l’industrie, et applicable au Dentaire! ( on en revient au problème de la convention Dentaire …)

cela n’est pas possible et c’est pour cela que l’on continue à avoir des complications!

 

 

 

 

 

Pourquoi commet-on des erreurs???

La pratique dentaire nécessite de la part du professionnel de santé un certain nombre de compétences et de connaissances. Ainsi un chirurgien-dentiste doit-il être à jour des données avérées de la science, et exercer son activité en tenant compte des recommandations qui encadrent sa pratique. Les compétences manuelles et techniques des professionnels de santé n’échappent pas à cette obligation de mise à jour continue des compétences.

Sur le plan thérapeutique, la chirurgie dentaire a récemment connu d’importantes évolutions technologiques, aboutissant à des protocoles plus efficaces et/ou de mise en œuvre simplifiée.

Mais le chirurgien-dentiste lui-même, en tant que personne, est intrinsèquement soumis à des processus cognitifs qui vont influencer ses prises de décision, tant au niveau diagnostique que thérapeutique, et qui peuvent amener des erreurs.

Un biais cognitif est un mécanisme de la pensée, cause de déviation du jugement. Le terme biais fait référence à une déviation systématique par rapport à la réalité.

Les différents biais cognitifs:

Notre comportement est toujours influencé par les biais cognitifs; le biais cognitif est une déviation systématique de notre raisonnement qui fait que l’on cherche à analyser une situation non pas comme elle est de manière objective mais comme on voudrait qu’elle soit! On a toujours tendance à influencer notre raisonnement pour faire en sorte que le monde autour de nous corresponde le plus possible à ce que l’on aime! On se créé une réalité sociale subjective.

Biais de supériorité:

La principale raison de nos erreurs est que l’on sous-estime toujours le risque de complications pendant l’examen clinique: on a toujours tendance quand on analyse une situation pour soi-même à diminuer les risques. Si par contre on conseille quelqu’un on augmente les risques.

Biais de surestimation de ses capacité (overconfidence bias)

C’est la tendance à surévaluer nos capacités en accordant plus d’importance à quelque chose que l’on pense savoir et maitriser. Du côté du professionnel, ce biais rejoint le biais d’action : on peut être amené à agir par excès de confiance. C’est la raison pour laquelle le modèle centré sur la personne considère l’humilité comme un pilier de l’approche clinique.

Exemple : Un dentiste effectue toutes ses obturations canalaires avec uniquement de la pâte à canaux. Il pense ne pas avoir plus de retours de patients que les dentistes utilisant de la gutta percha. Cette croyance relève de l’excès de confiance et pourrait être mise en défaut par des données objectives (par exemple le nombre de patients insatisfaits qui ne sont plus retournés à son cabinet suite à un abcès consécutif au traitement canalaire insuffisant).

L’erreur de probabilité à posteriori (posterior probability error)

Il s’agit de fonder son estimation d’une probabilité en se basant sur des événements précédents.

Exemple : Dans la journée, un praticien à reçu 3 patients présentant tous les mêmes symptômes, à savoir une douleur provoquée au chaud et au froid. Le diagnostic fut le même pour ces 3 patients : carie dentaire provoquant une pulpite réversible. Un 4ème patient consulte et présente les mêmes symptômes, le praticien pré- diagnostique d’emblée une pulpite réversible avant la réalisation de sa démarche diagnostique.

Jouer sur la chance (playing the odds)

Ce biais est principalement décrit dans de domaine médical. De part ce biais, le praticien tend à davantage se baser sur l’incidence ou la prévalence d’une donnée au lieu de chercher des informations objectives.

Exemple : Une femme enceinte est inquiète au sujet de ses gencives (en raison d’informations qu’elle a lues sur internet au sujet du risque d’accoucher prématurément). En raison de la très forte prévalence de la gingivite gravidique, le praticien va diagnostiquer une gingivite gravidique, malgré des signes inexistants.

Biais de résultat (outcome bias)

Le biais de résultats se réfère à la tendance à juger une décision de par son résultat final au lieu de juger de la qualité de la décision initiale au moment où elle a été faite. Ce biais pourrait être confondu avec le biais rétrospectif. La différence est que ce dernier décrit une situation où le choix au moment de la décision semble évident au moment du résultat alors que ce n’était pas le cas initialement.

Exemple : Un praticien revoit un patient en consultation pour un suivi suite à une urgence la semaine passée. Le patient souffrait de douleurs importantes à la mastication et à la percussion sur une dent présentant une reconstitution composite. Dans l’urgence, le praticien a prescrit des antibiotiques associés à des anti- inflammatoires non stéroïdiens au patient, pensant à une infection apicale. Le patient va aujourd’hui mieux et ne souffre presque plus, ce qui conforte le praticien dans son diagnostic. Pourtant, le patient souffre d’une desmodontite due à une sur-occlusion du composite, et l’action des AINS a entrainé la diminution des symptômes.

L’Effet d’ordre (order effects)

L’effet d’ordre intervient lors du traitement de l’information. L’esprit à tendance à davantage retenir les premières ou dernières informations disponibles que les médianes.

Exemple : Une patiente âgée arrive en consultation pour une douleur post-extractionnelle et fait part au dentiste de tous ses problèmes de santé et personnels, ou par ailleurs elle dit prendre des « médicaments pour les os ». Le praticien recentre l’entretien vers le motif de consultation, à savoir la douleur post- extractionnelle. Il va diagnostiquer une alvéolite alors qu’il s’agit en réalité d’une complication due à la prise de bisphosphonate par la patiente, information qu’il a omise due à leur surcharge en se fondant dans la masse.

Biais d’omission (omission bias)

Le biais d’omission est la tendance à l’inaction, en pensant qu’une action aurait un effet plus néfaste ou moins moral. Ce biais est particulièrement présent dans la pratique médicale, quand un praticien est réticent à traiter un patient par crainte d’être tenu responsable, sentiment renforcé par le serment d’Hippocrate qui incite d’abord « à ne pas nuire » à son patient.

Exemple : Une patiente consulte son dentiste pour une douleur importante sur la 46. Elle dit avoir subit une radiothérapie des ganglions cervicaux droits et présente un risque d’ostéo- radio-nécrose. Lors de l’examen clinique, le praticien diagnostique un abcès péri-apical sur les restes radiculaires de la 46. Un traitement symptomatologique est mis en place par une antibiothérapie conjuguée à un traitement antalgique. Aucun traitement étiologique n’est réalisé.

Biais rétrospectif (hindsight bias):

C’est la tendance à juger, à posteriori, qu’un événement était probable ou prévisible, aux dépends d’autres alternatives qui, avant l’évènement, se seraient montrées tout aussi probables aux yeux d’un observateur.

Exemple : Un patient consulte pour la perte d’un implant posé 2 semaines auparavant. Le patient dit avoir fumé quelques cigarettes une semaine après l’intervention, le praticien lui explique alors que cette perte était à prévoir, bien que tous les patients fumeurs ne perdent pas leurs implants.

Erreur du parieur (gambler’s fallacy)

Elle intervient lors d’un tirage aléatoire. Quand une série identique d’un tirage intervient, l’individu va avoir tendance à parier sur l’inverse au prochain tirage, alors que les probabilités restent les mêmes.

Exemple : Reprenons l’exemple du taux de réussite implantaire, à savoir 95%. Un praticien pose avec succès 50 implants. Le praticien va alors penser qu’un échec va bientôt arriver, alors que la probabilité reste la même à chaque intervention.

L’erreur due à l’empathie

Durant l’examen clinique, nous adoptons une attitude plus empathique que rationnelle.

Quand on va analyser une situation clinique, généralement on a tendance à surestimer nos capacité , puis un mois après quand le patient est sur le fauteuil et que l’on doit faire la greffe de gencive…… on se demande pourquoi on a accepté car d’un seul coup on se rend compte de la difficulté réelle; quand nous étions 1 mois auparavant avec le patient lors de la consultation, il y avait une forme d’empathie, l’envie de faire plaisir, de se montrer comme un super dentiste…

les biais cognitifs sont universels, systématiques et persistants:

Il est donc important de les connaître pour essayer de les éviter……ou tout du moins savoir les reconnaître pour ne pas vous enfoncer dans leurs conséquences parfois désastreuses!

 

Prenons en exemple une erreur systématique: l’erreur de parallaxe

Le cerveau a parfois des difficultés pour analyser certaines situations:

Il est possible de comparer les biais cognitifs aux illusions d’optique. Les illusions d’optique concernent le système visuel humain et agissent sur la perception du réel en renvoyant une vision altérée de la réalité. Dans la célèbre illusion d’optique de Zollner, nous pouvons observer différentes droites qui ne semblent pas être parallèles entre elles, alors qu’elles le sont en réalité.

Il est difficile, voir impossible, de se défaire de l’illusion. Cela n’empêche pas pour autant d’être conscient de la parallélité des droites. Ainsi, la comparaison avec les biais cognitifs et les erreurs peut être fait. Bien que les biais soient présents, à l’instar de l’illusion d’optique, on ne tombe pas systématiquement dans le « piège de l’illusion », soit l’erreur. A l’inverse, puisqu’il d’agit de pièges systématiques, il est possible de faire plusieurs fois la même erreur.

Il faut reconnaître que les erreurs de parallaxe sont faciles lors du forage.

Utiliser un forêt plus long peut aider. On peut aussi dessiner les racines des dents adjacentes sur le modèle pré-op en plâtre avec l’aide des radios à notre disposition.
Il est prudent dans les cas limites de prendre une radiographie systématiquement avec l’indicateur de position (cela permet toujours de rectifier l’axe) et une fois le forêt pilote passé à longueur de forage (rectification difficile mais au moins cela évite de poser l’implant si on sait que l’on va toucher une racine).

Voici un livre de référence concernant celles et ceux qui veulent approfondir ce sujet passionnant:

Je vous suggère également de relire les 3 articles parus dans le blog concernant l’heuristique:

Le temps de consultation

Le bon diagnostic

L’erreur de diagnostic

source:

http://thesesante.ups-tlse.fr/927/1/2015TOU33058.pdf

 

Le STRESS du chirurgien-dentiste

Le stress survient lorsque l’individu se sent incapable (mental ou physique) de faire face à la situation dans laquelle il se trouve:

PHYLOGENÈSE:

Pour bien comprendre, reprenons quelques bases de phylogenèse:

– Le cerveau s’est développé avec d’abord le cerveau reptilien que l’on appelle le cervelet: ce cerveau est extrêmement basique: il est « stupide » et réagit de manière simple pour nous préserver: il va gérer la faim, la soif, la reproduction et il n’a pas la capacité de comprendre; par contre il va être efficace dans la réaction.

– Puis dans l’évolution, le cerveau limbique s’est développé: il est très impliqué dans la sociabilité et dans la routine.

 

-enfin, le préfrontal ( une partie du cortex cérébral) permet l’apprentissage; c’est l’intelligence, la créativité…

Quand on fait un acte chirurgical, on va switcher en permanence entre la routine et le préfrontal; avec l’expérience, on va travailler de plus en plus en routine et de moins en moins en préfrontal.

Face à certaines situations, il peut nous arriver de ne plus avoir une prise de décision rationnelle mais émotionnelle: le conflit entre le rationnel et l’émotionnel amène le stress! On imagine notre capacité à faire face à une situation donnée!

Le stress est une réaction physiologique qui existe pour nous protéger! c’est une réaction de défense de notre cerveau: il s’agit d’une réaction physiologique qui déconnecte une partie de notre cerveau ( le préfrontal) pour faire appel à notre cerveau reptilien:

Toute les modifications comportementales, psychologiques et physiologiques vont être faites pour faire face à ces situations et pour soit se battre soit fuir! C’est le fameux « FIGHT or FLIGHT »

Plus vous allez être stressé et plus vous allez perdre votre capacité à prendre des décisions intelligentes, le préfrontal s’étant déconnecté pour passer en mode reptilien!

Le problème du stress est qu’il entraine une régression intellectuelle!

90% de ce qui nous angoisse est un danger potentiel mais qui n’existe pas! Il s’agit par exemple du nom de ce patient insupportable que  l’on découvre le matin sur notre agenda et qui a rendez-vous à 17h00: cela va nous pourrir notre journée, alors que le rendez-vous se passera peut être très bien!

A RETENIR SUR LE STRESS:

1- Le stress chez le professionnel médical est un phénomène normal.

2- c’est une alarme face  un danger perçu (et parfois bien réel qui doit vous faire réagir.

3- il apparaît lorsqu’il existe un déséquilibre entre la perception de vos ressources et les exigences perçues d’une situation.

4 il s’accompagne de symptômes physiologiques, psychologiques et comportementaux.

5- son apparition est insidieuse, vous ne percevez pas ses premiers symptômes qui sont pourtant bien présents et qui vont affecter votre performance.

6- la résistance au stress est variable selon les individus.

7- les stress sont cumulatifs. Un stress lié à un événement quelconque viendra s’additionner  celui que vous rencontrerez dans une autre situation et diminuera d’autant vos marges de résistance.

8- sous l’influence du stress votre performance mentale est diminué; cela va de la simple difficulté à raisonner, à l’incapacité à prendre une décision, voire jusqu’à la peur panique.

STRATEGIES FACE AU STRESS:

1- Acceptez votre stress, acceptez la situation, ne vous masquez pas la réalité et ses dangers. Acceptez éventuellement de refuser une chirurgie, cela peut être la bonne décision.

2- Évitez de vous jeter sciemment dans certaines situations délicates. Ne surestimez pas votre capacité à gérer votre stress. Évaluez votre réel niveau de compétence. Êtes-vous sûr de pouvoir réaliser cette intervention malgré vos problèmes personnels ou professionnels?

3- Anticipez vos premiers cas et préparez minutieusement vos interventions en vous aidant de votre entourage si nécessaire. La préparation est une  fondamentale car elle permet de se construire un capital confiance en ayant au préalable réfléchi à certaines options (« et si… »).

4- Faites les choses simplement et sachez revenir à essentiel: respect des indications, utilisation des check-lists, application des procédures, etc…

5- Ne baissez jamais les bras, votre cerveau possède d’immenses ressources.

6- Analysez vos chirurgies: si vous avez ressenti du stress, imaginez ce que vous auriez pu (dû) faire avant et pendant celles-ci pour en limiter son influence.

 

Réponses à l’ingérence des mutuelles

 

COURRIER MUTUELLE: DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Suite à l’édition de devis dentaires , nous avons tous déjà eu des demandes d’informations complémentaires émanant de la part de certaines mutuelles à nos patients du type:

« Cher adhérent

vous nous avez transmis un devis pour des travaux de prothèse dentaire à réaliser afin de connaitre préalablement le montant de votre remboursement

Dans le cadre de votre contrat et de son volet d’assistance, ce type de dossier est soumis à l’avis de notre praticien conseil qui pour se prononcer a besoin d’une radiographie panoramique récente ou de radiographies concernant le ou les secteurs à traiter.

Ne disposant pas des éléments d’appréciation necessaires à l’étude de votre dossier, nous ne sommes pas en mesure de répondre à votre demande pour l’instant.

Nous vous conseillons de vous rapprocher de votre dentiste afin d’obtenir des radios et nous les transmettre sous enveloppe fermée à

Mr le praticien conseil (secret médical) etc..

Dès réception nous serons en mesure de répondre à votre demande dans les délais les + brefs. »

MODÈLE DE LETTRE RÉPONSE PRATICIEN
A adresser au directeur d’une mutuelle ou à un « praticien-conseiller » réclamant des informations couvertes par le secret médical.

[Monsieur le directeur
ou Monsieur le « praticien-conseiller »
Nom et adresse de la mutuelle]

[Date]

LRAR

Madame, Monsieur,
Par votre courrier du [date], vous demandez communication [documents réclamés] au sujet du traitement proposé à [titre, prénom et nom du patient].
Ces documents, comme toute autre information du dossier médical sont couverts par le secret médical. Leur communication à un tiers tombe sous le coup de l’article 226-13 du Code pénal qui réprime la violation du secret professionnel (un an d’emprisonnement et 15 000 euros d’amende), sans préjudice des poursuites disciplinaires auxquelles je m’exposerai personnellement. Votre demande ne rentre dans aucune des exceptions prévues par la loi.
Par ailleurs, l’arrêté du 5 mars 2004 (JO du 17 mars 2004, voir encadré ci-dessous) met à la charge du professionnel de santé que je suis l’obligation de préserver la confidentialité du dossier médical vis-à-vis des tiers et d’éviter que des pressions illégitimes ne puissent s’exercer sur mon patient pour violer cette confidentialité.
Arrêté du 5 mars 2004 (JO du 17 mars 2004 page 5206):

« …Les professionnels de santé… doivent veiller à ce que les modalités d’accès au dossier assurent la préservation indispensable de la confidentialité vis-à-vis de tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur, etc.). De son côté, la personne doit exercer son droit d’accès au dossier avec la pleine conscience du caractère strictement personnel des informations de santé qu’elle va détenir. Il convient de l’informer des risques d’un usage non maîtrisé, notamment du fait de la sollicitation de tiers qui sont exclus du droit de réclamer directement ces informations aux professionnels, aux établissements de santé ou aux hébergeurs. Ces tiers peuvent plus facilement exercer des pressions illégitimes pour que la personne leur transmette directement des informations de santé qui la concernent et dont elle doit préserver le caractère confidentiel… »

Ce devoir de protéger l’information médicale est clairement rappelé par le « Guide pratique des professionnels de santé » établi par la CNIL en 2011 :

« Les médecins des compagnies d’assurance ou les employeurs ne peuvent être considérés comme des tiers autorisés à obtenir le dossier médical des patients. Le consentement du patient ne suffit pas à exonérer le professionnel de santé de son obligation de secret professionnel. »
En tout état de cause, si vos dispositions contractuelles de complémentaire santé conditionnent la prise en charge du traitement par la communication préalable d’informations couvertes par le secret médical, de telles dispositions sont considérées par la jurisprudence comme illégales.
Enfin, je vous précise que, satisfaisant à l’obligation d’information préalable au traitement, le devis communiqué à [titre, prénom et nom du patient] comporte l’ensemble des informations obligatoires conformément aux règles législatives et conventionnelles.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

[Signature]
Copie à [titre, prénom et nom du patient]

 

FACTURE DENTAIRE

Les mêmes mutuelles mettent parfois beaucoup de mauvaises volontés à régler au patient la part complémentaire lui revenant, prétextant un manque d’information, entre autre concernant l’absence de code CCAM ou d’intitulé.

Bonjour,

Mon patient [titre, prénom et nom du patient] rencontre des difficultés de recouvrement de factures dentaires.

En effet vos services ne donnent pas suite aux demandes de remboursements  par le patient prétextant des dossiers incomplets du fait de l’absence de code CCAM.

Selon l’article R.4127 -4 du Code de la Santé Publique indiquant que le secret médical s’impose à tous les patients et l’article L.1110-4 alinéa 5 du Code de la Santé Publique qui permet au patient de s’opposer  la communication de documents couverts par le secret médical, je vous indique que conformément à la loi, l’assuré ne vous fournira pas d’autres documents que celui  par le professionnel de santé.

De plus, la position de la CNAMTS est claire: par sa décision du 16 janvier 2006 et considérant que les données codées des actes subis par un patient n’ont pas  à être transmises aux organismes complémentaires, qui ne peuvent avoir accès qu’à un devis ou une facture comportant le tarif de l’acte CCAM et le montant d’éventuels dépassements d’honoraires.

La réclamation porte sur le dossier de [ titre, prénom, nom du patient] n° de sécu n° Adhérent, la facture transmise par le chirurgien-dentiste comporte tous les  nécessaires à son traitement ( Code de regroupement CCAM), pouvez-vous, SVP, informer vos équipes de ces dispositions et effectuer le traitement de la facture en attente.

Je vous serai gré de bien vouloir me tenir informé de la suite donnée à cette demande.

Je reste à votre disposition pour tous compléments d’ informations.

Cordialement,

[signature]

Un confrère que j’ai contacté n’a plus de soucis de ce genre depuis qu’il a modifié ses notes d’honoraires : je conseille à tous de suivre son exemple: notez qu’il envoie systématiquement au verso de sa note d’honoraire le tableau reprenant les codes de regroupement!( cliquez sur les images pour les agrandir)

Merci à lui!

CONCLUSION:

Arrêtons de nous faire envahir par les mutuelles qui réclament toujours plus de courriers nous demandant de rompre le secret professionnel! Il est illégal de leur envoyer des radios, des photos, ou les codes CCAM pour la note d’honoraire! De plus si la mutuelle de par son « dentiste-conseil » veut des radios, que ce praticien rédige lui-même son ordonnance pour une panoramique, et qu’il exerce lui même son droit de prescription: qu’il fasse usage de sa capacité professionnelle! Oui mais …. il est interdit de prescrire des radios pour raison administrative……

Utilisons tous les code de regroupements et prenons en exemple la note d’honoraire de notre cher confrère!

Mobilisons-nous

[PREAVIS DE GREVE NATIONALE]

Une grève nationale a été votée ce jour par les administrateurs de l’UNECD.

L’UNECD appelle tous les étudiants en chirurgie dentaire à se rendre aux Réunions d’Information de leur faculté et à se renseigner auprès de leurs associations locales concernant la mobilisation.

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Revalorisations et plafonnement : CALCULEZ!!!

Suite à la dernière journée de négociation du 06/01/2017, mise à jour de la feuille de calcul d’impact dévalorisation/revalorisation :

CLIQUEZ ICI

Désormais, il suffit de remplir les données personnelles uniquement dans le 1er onglet : c’est d’ailleurs le plus important, car il permet aussi de comparer avec l’impact des propositions du 14/12/2016.

A noter que les propositions du 06/01/2017 ont un impact pire que celles du 14/12/2016 …

A noter: la malhonnêteté intellectuelle de l’uncam.
Il y a des erreurs manifestes dans la comptabilisation des revalorisations :
– l’augmentation de la BR des inlays-onlays est portée au crédit de la revalorisation
– les nouveaux actes paro chez le diabétique sont portés à notre crédit (70€/sextant) ce qui constituât une diminution pour les praticiens
– les EBD 21-24 ans et diabète sont portés entièrement à notre crédit alors que nous suivions ces patients auparavant avec des consultations, des bilans radios,….

 

 

Grève nationale Des chirurgiens-dentistes le 27 janvier

Grève nationale

Chères Consœurs, Chers Confrères,

Lors de la séance de négociation conventionnelle du 6 janvier 2016, le Directeur Général a dévoilé ses propositions chiffrées des plafonnements des actes prothétiques.
Cette annonce a provoqué beaucoup de réactions, une prise de conscience et beaucoup d’inquiétude pour nos consœurs et confrères. La pérennité de certains cabinets dentaires est en jeu, ainsi que de l’impossibilité quasi certaine de pouvoir continuer à investir dans des soins de qualité à ces conditions tarifaires.
Il ne reste qu’une séance de négociation majeure à venir à Paris : le 19 – 20 janvier 2017. La dernière, prévue le 27 janvier, serait une réunion de signature ou de non signature de cet avenant.

• Une manifestation d’opposition à ce projet est organisée le 27 janvier à Paris 75020 – à 8 :00
26-50 avenue du Professeur André Lemierre. Venez nombreux !

 

cliquez sur ce lien ci dessous pour lire les propositions de Revel et MST.

Propositions de l’UNCAM

Les communiqués de presse de nos syndicats:

2 des 3 syndicats ont suspendu leur participation à la séance de négociation du 06 janvier: la FSDL et la CNSD suite à l’annonce de ces propositions infamantes!! seule est restée l’UD. Il ne reste que une séance le 19-20 janvier 2017.

voici leurs communiqués de presse: ( cliquez sur les images pour les agrandir)

 

 

 

Le mot de La FSDL:

Aujourd’hui, tout le monde sait pertinemment qu’il n’y a rien à gagner avec cet avenant et peut être encore moins avec un règlement arbitral.
Mais est ce le rôle d’un syndicat de signer un contrat, dont personne ne veut sous la contrainte ?
Faut il refuser de signer ou se battre contre ce règlement arbitral qui ne peut excéder 2 ans ?
Ne pas oublier qu’une signature en bas d’un contrat équivaut à une acceptation de cet accord. Les politiques qui remplaceront l’équipe en place ne manqueront pas de nous rappeler que la profession a validé ces plafonds prothétiques sans aucune contestation.

Mais cela n’est que la première partie, car que croyez vous qu’il va se produire une fois les couronnes plafonnées à 500 euros ?

Et bien je vais vous en apprendre une belle, car en économie, c’est toujours le même procédé, quand les prix baissent , le volume augmente pour compenser.
Et puis c’est le but avoué de la CNAM n’est ce pas :
« permettre un meilleure accès aux soins en réduisant le reste à charge des patients ».

Le hic, c’est que les clauses de « revoyure » décidées par l’UNCAM leur permettent de baisser à nouveau ces plafonds si ce volume est supérieur à leurs prévisions.
Ne doutez pas que les estimations de volume de la CNAM seront plutôt basses.
Et ceci chaque année ce qui veut dire, que voyant le nombre de couronnes augmenter, la sécu abaissera les plafonds prothétiques en conséquence jusqu’à atteindre le niveau des tarifs sociaux à minima, soit 430 euros la CCM et 122,55 l’Inlay core ( et je ne parle même pas de toute la prothèse restante pour ne pas vous dégoûter).
Le but final étant d’obtenir un tarif UNIQUE pour toute la France et tous nos patients.

Faire du syndicalisme, ce n’est pas seulement se la jouer « grand démocrate » et faire semblant de questionner ses adhérents après une déroute électorale sans précédents mais amplement méritée..

Faire du syndicalisme c’est informer toutes les consoeurs et confrères de ce qui se trame en coulisses, sans cacher les réelles intentions de nos gouvernants.

Faire du syndicalisme, c’est avoir toujours un coup d’avance et appréhender de la meilleure manière les coups tordus de ces adversaires.

Faire du syndicalisme c’est toujours envisager le pire à venir et les conséquences d’une signature.

Faire du syndicalisme ce n’est pas signer pour éviter le pire pour au final se le prendre dans la figure mais mobiliser la profession et combattre.
Personne, je dis bien personne, ne soignera les dents de nos concitoyens à notre place. Ni Marisol Touraine, ni Nicolas Revel, ni Bruno Le Roux et ni Marianne Binst , qu’on se le dise !

Patrick SOLERA
Président FSDL

 

 

 

Les  étudiants se bougent

« Aujourd’hui 6 Janvier 2017 avait lieu une réunion de négociations conventionnelles au siège de la CNAM.
Les propositions de la caisse ne sont toujours pas à la hauteur des promesses historiques qui nous ont été faites et elles nous montrent même un manque de volonté de la Caisse d’avancer dans l’intérêt des patients.
Pour l’UNECD ceci est inacceptable et nous devons réagir ! Nous sommes de futurs praticiens, nous nous devons de défendre notre profession et l’exercice de qualité que nous voulons pour la population française!
C’est dans cet optique que l’UNECD lance son Négotour ! Pendant 10 jours l’UNECD se déplacera auprès des étudiants pour les informer en détails et les mobiliser pour défendre notre future profession. »

 

MANIFESTATION A PARIS LE 27 JANVIER 2017

Plus que jamais la manifestation de démonstration d’opposition solidaire est maintenue pour le 27 janvier à 8h00. A cette date il faudra concrétiser une signature ou une non signature. Montrons à ces hauts fonctionnaires que nous sommes solidaires et opposés au projet.

Suite aux nombreuses demandes d’information sur cette manifestation, je vous précise :
– L’adresse : 20 Avenue Pierre Lemierre 75 020 Paris. Par chance (il en faut bien un peu) notre gare d’arrivée sur Paris – Gare de Lyon – est à quelques minutes de marche et à très peu de stations de métro du Saint Graal immeuble UNCAM. (cf plan)

– L’heure de présence : 8hOO afin de montrer à M Revel notre détermination dès son arrivée dans son palais.

– Il n’y a pas d’organisation groupée du voyage, les localisations de départ étant trop variables.

Mobilisez vous.

Syndiqué(e)s. Non syndiqué(e)s.

Ce sera LE moment pour montrer à M Revel notre détermination à ne pas accepter notre mise sous tutelle Étatique et financière. Nous avons choisi d’exercer en tant que Profession Libérale, et nous tenons à poursuivre notre choix .

« Le monde appartient à ceux qui se lèvent tôt » … et aux audacieux. Faites en sorte que VOTRE choix de vie professionelle continue à vous appartenir.

MOBILISATION GÉNÉRALE des Chirurgiens-dentistes et toute la filière dentaire

 

Rassemblement contre la mort de la dentisterie libérale le 27 janvier 2017 à 8h00 à PARIS ,  50 avenue du Professeur André Lemierre 75020

Tous les chirurgiens dentistes omnipraticiens mais également ODF exclusifs sont invités à se mobiliser et  à venir.

Tous les  étudiants en Dentaire sont appelés à défendre leur futur!

Toutes les assistantes dentaires, les aides dentaires, les secrétaires médicales, bref, toute l’Equipe Dentaire également!!

Tous les prothésistes sont également touchés et doivent nous rejoindre!!!

Tous les fournisseurs de matériel dentaire avec qui nous collaborons devraient  être de la partie!!!!

Toutes les sociétés scientifiques  doivent se mobiliser et envoyer des mails à leurs adhérents pour les inciter à défendre leur outil de travail!!!! Ils ont un réservoir de mail de dentistes qui sont passionnés par leur métier et continuent de se former: regroupés, ils ont peut-être plus de mail de dentistes que tous les syndicats réunis!!!

Tous les syndicats doivent être unis et présents! Ils se doivent d’envoyer également des mails  tous leurs adhérents.

L’Ordre des Chirurgiens-dentistes me semble t’il devrait également (conditionnel utilisé car sujet  à polémique, et ce n’est pas le moment de se diviser) se mobiliser au moins par un mailing d’information si ce n’est plus, car l’Ordre est censé être garant de notre indépendance, et cette indépendance est complètement remise en question par l’avenant… et  le réglement arbitral!

NON À CET AVENANT CONVENTIONNEL QUI SIGNERA LA MORT DE VOTRE EXERCICE LIBÉRAL ET À LA FIN DES SOINS DE QUALITÉ 

 

 

Négociations conventionnelles

Chers amis, chers confrères, chères consœurs, une fois n’est pas coutume sur le blog Arcad-Dentaire, voici un point sur les négociations conventionnelles entre l’UNCAM, l’UNOCAM et les 3 syndicats des chirurgiens-dentistes, la FSDL, l’Union Dentaire et la CNSD. Il ne s’agit pas de gâcher vos vacances de Noël, mais d’informer tous les confrères qui ont le nez dans le guidon, et qui ne sont pas au courant du cataclysme qui nous attend!

Les négociations conventionnelles en cours se termineront le 27 janvier.

En cas d’échec des négociations, le Ministère de la Santé a décidé via, un amendement validé au Parlement dans le cadre de la Loi de Finances de la Sécurité Sociale le 9 décembre, de procéder à un règlement arbitral le 1er février.

 

MORT PROGRAMMÉE DE LA DENTISTERIE LIBÉRALE

On nous annonçait un accord historique avec une revalorisation des soins conservateurs sans précédents afin de favoriser une dentisterie moins délabrante et plus soucieuse de la conservation de l’organe dentaire.
On nous certifiait que dans l’intérêt des patients, tout serait fait pour leur permettre d’accéder à des soins revalorisés, de qualité et moins mutilants.
Au lieu de cela, l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) nous propose un énième saupoudrage des soins sans aucun lien avec le coût du plateau technique. En échange, des plafonds sur toute notre activité prothétique nous sont présentés, chutant jusqu’à 30% des honoraires pratiqués actuellement.

Les propositions de l’UNCAM :
– Laisse les soins au niveau de prix du 1/3 monde
– Plafonne la prothèse au niveau des tarifs des années 90
– Prend comme base de travail, la moitié du coût horaire d’un cabinet (déterminé précédemment en commission: Taux horaire : 131 euros)

Il s’agit d’une première proposition et nous sommes dans le cadre d’une négociation, le but étant théoriquement d’arriver à un accord satisfaisant pour tout le monde. Sauf que cette année, nouveauté, MST a instauré la menace de l’arbitrage. Soit on signe ce qui nous est « généreusement » proposé, soit on ne signe pas et alors notre sort est entre les mains d’un arbitre nommé par la Présidente du Haut Conseil à l’avenir de la Sécurité Sociale, Anne-Marie Brocas, inspectrice générale aux affaires sociales (on peut s’attendre à ce que l’arbitre nommé ne soit pas en notre faveur).

En tout état de cause, les aspirations de notre profession et les propositions de l’UNCAM n’ont jamais été aussi divergentes.

Tableau de la première proposition de revalorisations de quelques actes majeurs

Nouveaux forfaits CMU-C et tarifs de soins CCAM

* La couronne provisoire serait remboursée sur une base de 25€ plafonnée à 50€

** Le plafonnement des bridges et de certains actes d’adjointes sont à venir

*** Aucune distinction de plafond (500 euros) entre la couronne céramo métal ,une couronne tout céramique, et couronnes sur implant……………

Lors des négociations conventionnelles, le Directeur Général de l’UNCAM  a assuré qu’il n’y aurait pas de pertes financières trop lourdes pour nos cabinets.
En effet, d’après leurs projections, ils ont calculé que seul 1/3 des cabinets dentaires en France serait impacté par ces plafonds inacceptables.
Les négociateurs démontreront à partir de chiffres demandés et reçus par la CNAMTS  que ce n’est pas 1/3 qui sera impacté mais 2/3 (plus de 20 000 praticiens) dont 6000 menacés de faillite immédiate dès 2018.
Il faut dire qu’à la CNAM, ils ont des  » cerveaux » qui calculent tout et même les fameuses marges par rapport au tarifs des laboratoires de prothèses.
Les calculs effectués par ces éminences grises ont été réalisés à partir d’une plaquette de tarifs de prothèses du laboratoire SVIP, qui  a été brandie lors de la dernière séance de négociations conventionnelles pour justifier le niveau ahurissant du plafond sur la couronne céramo métallique.
Il est fort regrettable que la CNAM ait déjà anticipé la mort des laboratoires de prothèses dentaires français en basant toutes leurs analyses à l’aide de données issues d’un SEUL laboratoire …..TURC basé à Istanbul.
http://www.sivpdentaire.com/

 

QUEL IMPACT FINANCIER POUR VOTRE CABINET DENTAIRE ?

Des chirurgiens-dentistes ont travaillé sur deux feuilles de calcul permettant de connaître l’impact dévalorisation/revalorisation en fonction de votre activité;

-un pour le calcul global, pour une vue d’ensemble
– un pour le calcul détaillé sur 3 ans, plus réaliste, (impact année1 sur année0 + année2 sur année1 + année3 sur année2)

Feuille de calcul

 

LES DIFFÉRENTES OPTIONS

Les parties prenantes à la négociation se revoient le 6 janvier puis les 19 et 20. La séance de signature est prévue le 27 et sera précédée par les assemblées générales. Un calendrier serré, avec l’épée de Damoclès d’un règlement arbitral permettant à Marisol Touraine de reprendre la main, faute d’accord au 1er février.

L’UNCAM signera l’avenant, l’UNOCAM y est plutôt favorable, reste les 3 syndicats dentaires…

Il faudra que 2 syndicats représentatifs au moins signent cet avenant négocié ou qu’un seul syndicat ayant fait plus de 30% aux dernières élections URPS (FSDL ou CNSD) signe seul, sans que les 2 autres syndicats s’y opposent ensemble, afin que cet avenant soit validé.

1- Si on accepte ces nouvelles conditions:

La signature impactera inévitablement nos cabinets dentaires au niveau de nos résultats économiques, et donc dans nos  choix thérapeutiques et nos investissements! De plus le risque en signant cet avenant est de voir dans les années qui viennent de nouveaux plafonnements de plus en plus restrictifs! En utilisant la feuille de calcul, on s’aperçoit déjà de la perte importante de notre chiffre d’affaire et de nos bénéfices…

Les plafonds ouvrent la porte grande aux dérives qui affectent les honoraires trop strictement encadrées. Car ils ne feront pas disparaître l’exigence particulière de patients prêts à payer plus pour avoir mieux. Une médecine dentaire à deux vitesses s’installe vraiment, avec en prime la clandestinité.

2- Si on en arrive au réglement arbitral:

En préambule voici des textes qui détaillent cette procédure:

Réglement arbitral: procédure

Règlement arbitral Convention des médecins 2010
Décret d’application 15 jours après, mais remplacé par une nouvelle convention fin 2011.

Donc si on en arrive au réglement arbitral, cela signifie que les nouvelles règles nous seront imposées pour 2 ans maximum, avant de nouvelles négociations pour une nouvelle convention.

3- Si on choisit le déconventionnement:

Il faut savoir qu’un praticien qui se déconventionne ne pourra se reconventionner  que lors de la signature d’une nouvelle convention. Le déconventionnement se serait donc une arme QUE SI LE DECONVENTIONNEMENT EST MASSIF!!!!! Sinon, sauf cas particulier, le déconventionnement serait la mort du dentiste isolé qui choisirait cette voix!

LES REACTIONS

Les réactions sont vives sur les réseaux sociaux: mais cela ne concernent que ceux qui sont connectés sur Facebook ( Dentiste de France, Les dentistes ne sont pas des pigeons, Les dentistes ne sont pas des pigeons encore moins des moutons…………… ), sur Eugénol, le site de la FSDL, de la CNSD, de l’Union Dentaire et de tous les autres syndicats.(SFCD…)

Voici par exemple un post sur Facebook auquel j’adhère en grande partie.

« 5 (BONNES ?) RAISONS DE NE PAS CRAINDRE LE RÈGLEMENT ARBITRAL ( Dr. JP Radulesco)

C’est Noël, on se réjouit comme on peut…
Ce n’est qu’une vision des choses, tout se discute, bien entendu..
Et SURTOUT, je ne cherche qu’à susciter un débat face à ceux qui prônent la signature à n’importe quelle condition pour éviter le pire. Je ne prétends pas détenir LA vérité….

1) L’instauration de plafonds rend obsolète les réseaux de soins. Parce qu’il fait disparaître l’argument de vente principal des contrats assuranciels axés sur le dentaire, et qu’il tue la concurrence des prix censés aboutir à leur baisse continue. Les assureurs ne pourront plus arguer de la chèreté des prothèses pour moins rembourser, ni pour essayer de fourguer des sur-complémentaires juteuses.
2) La mise en œuvre immédiate des plafonds va créer un électrochoc dans une profession au trois-quart totalement inconsciente et désintéressée par ce qui arrive en ce moment. Le réveil sera dur mais mobilisateur.
3) Le règlement arbitral aboutit obligatoirement à la reprise de négociations conventionnelles, au maximum dans les deux ans à venir. Le temps de changer de contexte politique, d’interlocuteurs, et surtout de prouver que les plafonds infligés ne sont pas réalistes ni tenables. Bien sûr, il faudra serrer les dents d’ici là, il risque d’y avoir de la casse. Mais en sera-t-il différemment avec une Convention pourrie, signée donc acceptée ?
4) Accepter la Convention, même si dans le mois qui vient elle serait « améliorée » (ne rêvons pas toutefois…), revient pour un syndicat quel qu’il soit à accepter de perdre au moins la moitié de ses adhérents, et à perdre définitivement confiance dans l’action syndicale. Pour la Sécu et les mutuelles, c’est leur apporter le mauvais signal qu’ils peuvent à l’avenir nous imposer leurs conditions les plus immondes sans que l’on sourcille.
5) De même qu’on ne fait pas tomber la fièvre en cassant le thermomètre, on n’arrête pas les progrès techniques de notre profession en fixant des plafonds de prix. Toute innovation est au départ onéreuse. Et on empêche pas les patients désireux de bénéficier de ces soins, toujours plus conservateurs, d’y accéder.
En fixant des honoraires déconnectés du coût, on encourage simplement l’exercice clandestin de la qualité… »

 

ALORS QUE FAIRE?

Toute la Profession se retrouve piégée par la menace de l’arbitrage, qui nous imposerait un nouveau cadre d’exercice non négocié avec la Profession.

.

C’est donc à TOUTE la Profession de réagir, aux côtés des syndicats négociateurs et de l’Ordre : à chacun d’entre nous de rejoindre la dynamique qui se lance sur l’affirmation de nos valeurs de soignants et de santé publique.

Si vous ne devez qu’une seule fois dans votre vie vous engager c’est maintenant !!!

Car demain, votre métier, celui pour lequel vous vous êtes formés et avez prêté serment, n’existera plus.
Le commerce envahira la relation de soins et vos choix thérapeutiques ne seront plus dictés par les besoins de vos patients mais par des obligations économiques (toujours plus et toujours moins chers).

Des actions démarrent. Tenez-vous informés. Tenez-vous prêts.
ON COMPTE SUR VOUS !!!

Une Manifestation est prévue le 27 janvier à Paris pour sauver nos équipes de travail au service du patient.
Tout le monde dentaire est convié: les étudiants, les équipes soignantes, les prothésistes, les fournisseurs dentaires!

Merci de faire suivre cet article pour que nos confrères soient au courant de notre mort programmée si nous ne réagissons pas!!

Sources: FSDL, SFCD, ………

Suite à de nombreuses demandes d’inscription sur la liste de diffusion, afin de rester mobiliser, merci de vous inscrire directement en haut à droite: il suffit de mettre votre mail; évidemment  tout moment, vous pourrez vous désabonner très facilement. En effet, je suis sinon obligé de rentrer tous les mail manuellement……

merci de votre compréhension

 

 

Matériel photo 3: l’objectif

L’objectif:

Comme vous l’avez compris, le but de mes articles n’est pas de vous donner une recette toute prête, mais que vous compreniez le pourquoi tel matériel plutôt que tel autre! Et dans d’autres articles, le comment .

Après avoir essayé de vous expliquer l’importance de la lumière et donc du type de système flash à utiliser, nous avons abordé le choix du boîtier. Aujourd’hui, nous allons comprendre, je l’espère l’importance de l’objectif.

Pour çela, il va être nécessaire de comprendre certaines notions, entre-autre la différence entre une focale fixe et une focale variable.

Distance focale fixe et variable

Présentation:

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Exprimée en mm, la distance focale est l’écart entre le centre optique (situé au milieu de l’objectif) et la surface sensible qu’on appelle également foyer(le capteur ou la pellicule dans le boîtier). Plus la valeur est petite, plus l’angle de champ est grand. Par exemple, un objectif de 28mm offre un angle de champ plus grand qu’un 200mm.
Plus on augmente la distance focale, plus l’impression de proximité du sujet grandit. On parle alors de grossissement de l’image. La conséquence directe est une déformation d’un objet et des perspectives lorsqu’on utilise une petite focale, comme un grand angle.

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Focale fixe

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On appelle focale fixe les objectifs dont la distance focale ne change pas. 20mm,28mm, 50mm, 85mm, etc, tous ces objectifs ont la particularité de ne pas pouvoir « zoomer ». En principe, l’avantage de la focale fixe est d’offrir à prix équivalent du zoom, une meilleure qualité et une ouverture de diaphragme plus importante.
Chaque focale a également un domaine de prédilection, même si elles sont tout de même assez polyvalentes :
Fisheye : grand angle à forte déformation.
Grand angle : de 10 à 35mm. Paysage, photos de groupe, reportage, architecture.
Standard : de 35 à 50mm. Reportage, portraits.
Longue focale : de 70 à 200mm. Portraits, macro, animaux, sport.
Téléobjectif + : 200 à 600mm(ou plus). Animaux, sports, très gros plans, sujets très éloignés.
trans-standard : objectif à focale variable allant du grand angle au petit téléobjectif (24-70mm, 18-55mm par exemple).

Focale variable

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Les objectifs à focale variable sont plus communément appelés zooms. Les avancées techniques permettent aujourd’hui d’avoir des zooms de très bonne qualité. Les meilleurs zooms rendent le changement de focale possible, du grand angle au téléobjectif, tout en gardant une ouverture de diaphragme constante (de 24 à 70mm par exemple, avec une ouverture à f/2.8).
Sur les compacts et sur les bridges, le zoom a toujours fait l’unanimité, pour le confort de son utilisateur et la flexibilité du matériel. On trouve des zooms de plus en plus puissants, allant de 24 à 800mm (en équivalent 24×36, facteur causé par la taille du capteur).
La notion de zoom « 35x » correspond à la multiplication de la plus petite focale qui équipe l’appareil. Par exemple, un appareil équipé d’un 24mm et qui a un zoom 35x, aura un téléobjectif de 840mm maximum. Il le précise d’ailleurs dans sa fiche technique : équivalent 24×36 = 24-840mm.

Capteurs et conversion

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La taille des capteurs qui équipent les bridges, compacts, hybrides, et reflex de type APS-C a bouleversé le monde de la photographie. La notion de focale a toujours été calculée sur un format 24x36mm, correspondant au négatif standard. Aujourd’hui, tous les fabricants d’objectifs ont gardé cette base pour avoir une échelle de l’angle de champ. Cependant, la taille des supports sensibles a diminué.
A focale équivalente, l’angle de champ couvert sur un compact est plus petit qu’avec un reflex équipé d’un capteur plus grand. Cette conversion de focale, nommée aussi coefficient multiplicateur, a aussi de réels avantages dans la course à la miniaturisation. On arrive aujourd’hui à avoir de très longues focales, comme un 800mm, dans un boîtier léger et peu encombrant.
Les bridges comme les compacts, qui ont des objectifs embarqués, ont dans leur fiche technique un équivalent 24×36 donné par le constructeur. En revanche, sur les appareils à objectifs interchangeables (reflex APS-C, APS-H et hybrides), c’est à l’utilisateur de faire le calcul avec le coefficient donné par le constructeur (x1.3, x1.5, x1.6, etc).

Plutôt que de recopier des définitions que vous trouverez dans tous les bouquins et sites de photo un peu sérieux, j’ai pensé préférable de montrer ce à quoi correspond le changement de focale d’un objectif. Alors voici une petite série d’images prises du même point en cadrant le même sujet mais avec des objectifs de focales différentes, du grand-angle (17 mm) au téléobjectif (400 mm). Les définitions, c’est bien, des images… c’est mieux !

Ces photos ayant été prises avec un boîtier numérique à capteur de format dit « APS-C » (15,6×23,7 mm), la focale réelle de l’objectif est affectée d’un « coefficient de grandisement » de 1,5 par rapport à ce qu’on obtient avec un film ou un capteur 24×36. Ainsi, un 20 mm « devient » un 30 mm, un 100 mm un 150 mm, un 300 mm un 450 mm, etc.

 

Et maintenant voyons la déformation d’un sujet pris en photo  en fonction d’objectifs de focales différentes, c’est assez bluffant!

De tout cela il ressort que la distance au sujet ET le choix de l’objectif sont 2 éléments primordiaux,  sans parler du fait que plus vous êtes près du sujet ET plus vous pouvez être géné par la lumière qui ne doit pas être trop focalisée, mais plutôt diffuse… de plus, plus vous êtes près du sujet ET plus vous pouvez faire de l’ombre  ce dernier!

Avec une focale fixe, on a d’emblé un cadre; si l’on veut changer le cadrage, on va devoir se déplacer physiquement: avancer ou reculer.

Concernant la différence entre un capteur Fx et un capteur Dx, avec une focale fixe, cela correspond  à une différence entre une focale de 100 à 150. Il suffit de reculer de 30 cm pour obtenir le même résultat!!!

Dans notre pratique dentaire

Il n’existe pas sur le marché de zoom macro: cela règle la question! Il n’existe que des objectifs macro à focale fixe.

Une seule marque avait fait un zoom macro, il s’agissait du Nikon  70-180/4,5-5,6 AFD Nikkor produit entre 1997 et 2004. Les passionnés pourront le chercher sur les sites de petites annonces, mais il part très très vite…

Que choisir comme focale?

une focale de 60? De 100? De 200?

si l’on a une focale 60 ET que l’on veut faire un cadrage serré, il va falloir se rapprocher de notre sujet à environ 20 cm; Or, comme nous l’avons vu, plus on s’approche du sujet ET plus il existe une déformation!

un 200mm va nous obliger à reculer un peu trop. 40 cm

On va DONC choisir un 100mm qui va permettre une distance de travail adapté : 30 cm

Il existe cependant un intérêt au 200mm pour la macro-photo; il s’agit de la chirurgie ou une assistante peut prendre la photo de loin ET DONC ne gênera pas le praticien: la photo pourra malgré tout être prise de loin avec un 100mm ET l’on utilisera le nombre de pixel pour recadrer la photo sans perte de qualité!

voici les bijoux que je vous recommande:

AF-S VR MICRO-NIKKOR 105MM F/2.8G IF-ED

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L’objectif AF-S VR 105 mm f/2.8G IF-ED offre à la macrophotographie les avantages de la réduction de vibration (VR).
Sa résolution élevée et ses excellentes performances optiques sont à la fois destinées aux reflex numériques et aux reflex argentiques 24×36. Cet objectif intègre le système de réduction de vibration Nikon de deuxième génération (VR II) qui facilite considérablement la prise de vue à main levée. Ainsi, vous pouvez recourir à une vitesse d’obturation 4 fois plus lente que celle normalement utilisée avec un objectif non VR pour obtenir une image stabilisée (comme défini par les tests de performance de Nikon).
Le moteur SWM (Silent Wave Motor) et la mise au point interne (IF) garantissent une mise au point automatique silencieuse, et le passage de l’autofocus à la mise au point manuelle est instantané. Les performances optiques bénéficient d’une lentille en verre ED (Extra low Dispersion) qui minimise les aberrations chromatiques, et d’un traitement nanocristal qui réduit considérablement les images parasites.
Vos images sont donc nettes et leurs détails restitués à la perfection.

 

En espérant que cet article vous aura  utile!

 

 

Matériel photo 2: le boitier

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Canon or Nikon


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Nous avons vu dans l’article précédent que le flash qui semble le plus adapté au monde dentaire est le R1C1 de chez Nikon: l’objectif sur lequel le R1C1 va s’adapter sera donc un Nikon, et de ce fait, le boîtier sera également de la Marque Jaune, un Nikon!

Pour savoir quel boîtier choisir, il faut connaître certaines notions simples: Choisir un appareil-photo, c’est choisir un format d’image et tout ce qui gravite autour du format choisi.

Le format d’image détermine la taille de l’appareil, la grosseur de son objectif fixe ou de ses objectifs interchangeables.

De plus le format d’image détermine la profondeur de champ que l’on obtiendra avec les différentes longueurs focales

Format d’image du capteur photographique:

Le capteur photographique est le composant de base des appareils photo et des caméras numériques, l’équivalent du film (ou pellicule) en photographie argentique.

En photographie, le terme format d’image fait référence à la taille du négatif ou du capteur numérique d’un appareil-photo.

Par le passé, la photographie était une aventure sur film argentique et la pellicule photo argentique avait une dimension physique de 24×36 mm (soit un rapport de 3/2, c’est-à-dire que la photo est 1,5 fois plus longue que large).

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Retenez bien ce terme de « 24-36″ (24x36mm), car vous en entendrez fréquemment parler…

Lors du passage à l’ère de la photographie numérique, nous sommes passés d’une pellicule à un capteur numérique, composé de photosites, c’est-à-dire de petites cellules photo-électriques qui captent la lumière pour chaque pixel qui constituera l’image.

Le capteur, c’est un peu l’âme de votre appareil photo.
C’est lui qui capture la lumière et transforme ce que vous voyez à travers votre viseur en une image numérique.

Le capteur est un élément-clé pour déterminer la taille de votre image (sa résolution), les performances de votre boîtier dans les basses lumières, sa plage dynamique, etc.

Jusqu’ici, rien de très compliqué. On commence seulement à s’arracher les cheveux lorsque l’on comprend qu’il existe plusieurs types de capteurs, ayant des dimensions différentes, et que ces tailles ont une influence sur le rendu de nos photos… sans parler des termes qui  se rattachent à ces différentes tailles: Full Frame ou plein format, APS-C, CX, 1/2″, 1/1,7 », 1/2,3… Que veulent dire tous ces termes, et que se cache-t-il donc derrière cette notion de taille de capteur ?

Précision importante : les dimensions d’un capteur sont différentes du nombre de ses méga-pixels :

– La résolution d’un capteur (le nombre de ses méga-pixels) influe sur la dimension de vos images, par exemple sur la taille des tirages que vous souhaitez faire de votre photo.

– La taille du capteur, elle, influe sur le rendu de l’image.

Pour commencer, nous allons voir les différentes tailles de capteurs existantes, puis nous parlerons de leurs conséquences sur le rendu des photos.

Les différentes tailles de capteurs:

Voici un schéma comparatif des principaux format de capteurs disponible sur le marché. Il n’est pas à l’échelle (le format Full Frame fait ainsi 24 x 36 mm), mais les proportions sont respectées.

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Il est admis que plus un capteur est grand, et plus la qualité de l’image sera élevée. Reste à pouvoir se retrouver dans l’univers des mesures des capteurs photos. La taille exprimée en pouces découle directement de l’âge de la TV à tube. Cette mesure se réfère directement au diamètre du cercle dans lequel s’inscrit le capteur sans pour autant en occuper la totalité. La diagonale du capteur est globalement égale au 2/3 de la taille indiquée. Un peu compliqué, d’autant que l’unité de mesure choisie est le pouce ( pouce = 2,54 cm).

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Le capteur plein format (full-frame in english)

Il mesure 24x36mm pour être directement équivalent à la pellicule argentique de même taille. Plutôt réservé à des réflex haut-de-gammes pour le moment (quoique les hybrides commencent à concurrencer ce segment)

Le capteur APS-C

Capteur assez grand mais plus petit que le plein format, dans des proportions allants de 1,5 (Nikon, Pentax, Sony) à 1,6 (Canon) fois plus petites.
Ce format de capteur est très courant dans les reflex d’entrée et de moyenne gamme, ainsi que dans les hybrides (Fuji, Sony, …).

Le capteur APS-H
Capteur 1,25 fois (arrondi à 1,3) plus petit que le plein-format, uniquement présent chez certains reflex Canon.

Le capteur 4/3
On l’appelle également « système micro quatre tiers » (« micro four thirds » in english).
Capteur environ 2 fois plus petit qu’un plein-format. Attention : les proportions de l’image passent de 3/2 à 4/3. On le trouve généralement sur des hybrides chez Olympus, Panasonic et Kodak.

et puis des petits capteurs présents sur les compacts et bridges, et environ 3 fois plus petits qu’un plein-format (capteurs 1 pouce, 1/1,7 », ½ », 1/2,3 », 1/2,5 », …).

et ne parlons même pas des capteurs de téléphones mobiles
qui sont encore plus petits.

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Du reflex au compact : éventail des tailles

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Impact sur l’image:

La qualité d’image : une histoire de densité

Maintenant que nous avons abordé les différentes dimensions de capteurs, il faut comprendre un second point important : plus la densité de photosites sera importante sur le capteur, moins chaque photosite aura de place pour capter la lumière. Il y aura donc une baisse de qualité d’image.

Par exemple : 16 millions de pixels rassemblés sur un capteur APS-C de 15,6×23,5mm, seront bien plus « serrés » que sur un capteur plein-format de 24x36mm. Logique, non ? 🙂 Pour rentrer tous ces photosites sur un capteur plus petit, il faudra donc les construire de plus petite taille.

C’est comme si vous essayez de mettre des galets dans une boîte : il vous faudra une grande boîte. Si la boîte est trop petite, vous ne pourrez y mettre que du gravier. Et si la boîte est encore plus petite, vous ne pourrez y mettre que du sable…

…ce qui explique naturellement que plus un capteur est de grande taille, plus les fabricants peuvent y placer des grands photosites. Or, plus ils sont grands, mieux ils peuvent capter la lumière, et plus ils restituent une image de qualité. En effet, de par leur surface plus importante, les gros photosites sont plus sensibles. Ils sont donc plus réactifs aux faibles quantité de lumière, donc plus précis, et plus efficaces dans des conditions de faible luminosité

La gestion du bruit (monté en ISO)

Toujours en raison de la densité des photosites, plus un capteur sera grand, mieux il gèrera la montée en sensibilité. À l’inverse, plus le capteur sera petit, plus du bruit apparaîtra rapidement dans l’image (le bruit est dû à la surchauffe du capteur).

explication: Sans vouloir entrer dans des détails trop techniques, le principe d’un capteur photo est de recevoir de la lumière. Lumière qu’il transforme en courants électriques. Ces derniers sont alors interprétés par un circuit électronique pour former une image. Schématiquement, plus la quantité de lumière reçue par la capteur est importante, et plus le courant électrique sera intense. Autre réalité, l’intensité du courant découle aussi directement de la surface du capteur. Il y a un seuil minimal en dessous duquel le courant électrique ne peut pas être mesuré. Il faut alors l’amplifier. Une amplification source de bruit qui dégrade la qualité d’image.

Capteurs, focale & facteur de recadrage

Voiiiiiiilà, nous arrivons au cœur du problème principal pour pas mal de photographes. Prenons un 50mm pour exemple.

Si j’ai une focale de 50mm sur plein-format, à quelle focale est-elle équivalente sur un capteur plus petit ?
Il est courant de dire qu’un 50mm sur un plein-format deviendra un 75mm sur un APS-C Nikon ou Pentax ou Fuji (x1.5), un 80mm sur un APS-C Canon (x1.6), et un 100mm sur un capteur micro 4/3 (x2).

C’est la fameuse histoire du « facteur de recadrage » (ou « crop factor »).
Cette information n’est pas tout à fait exacte.
Elle permet juste de simplifier l’expression du problème. Donc si ces questions un peu techniques vous provoquent céphalées, strabisme, rougeurs ou déprime passagère, gardez simplement ce calcul en tête : prenez votre focale, et appliquez-lui le facteur de recadrage de votre boîtier (si vous ne le connaissez pas, vous le trouverez dans le mode d’emploi de votre appareil photo) pour en connaître l’équivalent en 24x36mm.

Pour être plus précis…
…sachez qu’en réalité votre focale reste la même, quel que soit le capteur dont est équipé votre boîtier. Un 50mm reste bel et bien un 50mm sur plein-format, APS-C, micro 4/3, etc, etc.

Ce qui change, c’est que votre capteur enregistre une image de plus petite taille qu’un plein-format car il ne peut pas utiliser la surface complète de l’image envoyée par l’objectif. C’est donc le même résultat que si l’on recadrait dans la photo au post-traitement.

Une image valant 1000 mots, en voici l’illustration :

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Capteurs et profondeur de champ:


Il est courant de dire qu’avec des capteurs de petite taille, la profondeur de champ est plus grande qu’avec des capteurs de grande taille.

Ainsi, vous aurez plus de mal à jouer avec les flous de premier ou d’arrière-plan.  À l’inverse, plus le capteur est grand, plus les flous sont prononcés (profondeur de champ plus courte).

Idem, il s’agit d’une simplification du problème. Vous pouvez retenir cette information si vous souhaitez ne pas compliquer le sujet.

Pour être plus précis, la vérité est également liée au facteur de recadrage.
Avec un objectif similaire utilisé sur un capteur plein-format, puis sur un APS-C, la profondeur de champ est la même. Simplement, en raison du facteur de recadrage, on est obligé de prendre davantage de recul avec le capteur APS-C pour obtenir la même composition d’image, ce qui entraîne une profondeur de champ plus grande.

Vous vous êtes peut-être aperçu que  la profondeur de champ est plus grande sur un compact (ou sur un téléphone mobile), et qu’il est difficile de faire de beaux flous artistiques .
Effectivement, ce problème est dû à la petite taille du capteur : en raison du facteur de recadrage, les focales installées sur les appareils compacts sont souvent des grands angles, voire des très grands angles.

Le résultat visuel n’est pas franchement, voire pas du tout, celui d’un grand-angle (en raison du crop factor), en revanche le problème de la profondeur de champ demeure : plus une focale est courte, plus la profondeur de champ est grande.

Bilan:

Maintenant que vous avez compris le principe, il faut relativiser certaines informations… et oui, je sais, ça complique encore un peu le schmilblick !

Car oui, les dimensions du capteur et sa résolution ne sont pas les seules composantes de la qualité d’image… elles n’en constituent que deux !

Il ne faut pas oublier que la qualité des objectifs joue un rôle décisif dans la qualité d’une photo. Mais il y a encore d’autres composantes, très techniques (comme par exemple les algorithmes qui permettent à votre boîtier de traiter l’image restituée par son capteur), que je n’aborderai pas sur ce blog car je ne maîtrise pas suffisamment le sujet.

J’espère néanmoins vous avoir aidé à saisir un peu mieux en quoi la dimension d’un capteur a une incidence sur vos images, et que vous aurez au moins compris :
– les « équivalences » de focales,
– que l’on n’est pas obligé d’avoir un plein-format pour faire de jolis flous artistiques (mais qu’un trop petit capteur vous limitera énormément à ce niveau),
– que plus le capteur est petit, plus il sera sujet à l’apparition de bruit lors de la montée en ISO
.

Quel appareil en dentaire?

Si vous débutez en photo et que tout ça vous laisse perplexe, alors ne vous prenez surtout pas la tête. Si vous souhaitez vous mettre sérieusement à la photo, choisissez plutôt un appareil avec un capteur APS-C ou plein-format.

La taille du capteur à choisir est fonction du type de photo que vous souhaitez réaliser:

– le photographe animalier qui a envie de prendre des photos ou l’on voit l’animal de près, tout en restant loin pour ne pas l’effrayer, privilégie un petit capteur s’il ne veut pas réinvestir dans de nouveaux objectifs: en effet, s’il veut conserver son objectif 100mm, le fait que le capteur soit plus petit permet de recadrer l’image, de la resserrer car 100x 1,5=150: il se retrouve avec une focale de 150.

par contre, le photographe qui fait du paysage en utilisant un 24mm veut un capteur plus large car 24×1,5=36: le 24mm se transforme en un 36mm de focale; du coup ils voient plus serrés alors qu’ils auraient voulu voir plus large!!

il existe donc des avantages et des inconvénients aux différentes tailles de capteurs

En macrophoto dentaire:

Si on utilise un 100mm avec un appareil photo avec un capteur APS-C Nikon,  la photo sera cadrée comme avec un 150. Si je veux prendre en photo le portrait de mon patient, mon cadrage sera plus serré … je serai donc obligé de me reculer plus. Mais la différence entre un FX et un DX correspond à une différence entre une focale de 100 à 150: il suffit seulement de reculer de 30 cm!

Or les capteurs numériques pour les appareils-photos grands formats sont très coûteux. Il est bien sûr possible de prendre un Full screen pour gagner encore en qualité d’image si l’on veut faire du post-traitement, mais la différence de prix est importante, d’environ 1000€… la différence entre le DX et le Full screen étant qu’avec un Full screen, on doit juste rogner un peu les images en post-traitement, ce qui n’est pas un soucis vu le nombre de pixel des appareils aujourd’hui!

Je vous propose donc d’opter pour le Nikon D7200DX de Nikon! Ce boîtier est en effet très intéressant dans le monde dentaire de par son prix, pour la qualité d’image, et les distances à respecter entre le sujet et l’appareil photo.

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Le D7200 DX a une résolution de 24,2 millions de pixel.

Il bénéficie d‘une plage de sensibilités allant de 100 à 25 600 ISO,

Le Wi-Fi intégré et la prise en charge de la technologie NFC (Near Field Communication) facilitent le transfert des photos au moyen d‘un périphérique mobile. Il est compatible avec les carte eye-fi pour utiliser le progiciel KITVIEW.

Le prochain article abordera l’objectif macro.

Si vous avez des questions, comme d’habitude, n’hésitez pas à les poser en commentaires

sources:

-cnet.france

-tontonphoto

 

 

 

 

Matériel photo: comment choisir son flash ?

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Si vous voulez acheter ou changer votre appareil photo  afin de prendre des photos au cabinet dentaire, cet article vous sera, je l’espère très utile, que vous soyez novice ou un photographe expérimenté! Vous deviendrez des experts en photographie

D’ailleurs, même les Experts-Miami ont changé leur matériel photographie!!! Ils ont mis le temps puisque cela ne s’est produit qu’à partir de la saison 7; il n’est jamais trop tard comme vous le voyez!!

Nous avons déjà abordé Les 10 raisons essentielles d’intégrer la photographie dans nos cabinets dentaires ; nous avons également plébiscité un progiciel KITVIEW permettant de transférer les photos via la wi-fi dans la fiche patient, de les classer et de les retrouver en 1 clic.

Dans cet article nous développerons les raisons de choisir le matériel de base indispensable, c’est à dire les raisons déterminant le choix du boîtier, de l’objectif et du système flash.

Le financement:

Pour un kit complet Boitier-Objectif-Flash permettant de TOUT faire: photos intra buccales, extra-buccales, portraits, photos esthétiques, transferts de teinte au laboratoire, photos de prothèses.…   Il faut compter un investissement incompressible de environ 2700€….mais si vous vous groupez plusieurs, il sera peut-être possible de négocier un meilleur prix: des groupes de dentistes sur Facebook permettent cela;

Ceci dit, cet investissement vous assurera un matériel qui sera largement suffisant pour les prises de photos dentaires jusqu’à votre retraite!

Quel est le matériel le plus important?

Si vous devez (voulez) acheter ou changer tout ou partie de votre matériel photo, la 1ère question à vous poser est de savoir quel est le plus important:

-le boîtier?

-l’objectif?

-ou le système flash, la lumière ?

et bien la réponse est sans équivoque La LUMIÈRE! Mais revenons en arrière pour comprendre ce postulat qui amène à comprendre par déduction le choix de tout le matériel photo:

La lumière:

Pour commencer, il faut savoir que pour faire de belles photos, il faut de la lumière; surtout si l’on parle de macro-photographie. Or, au début de la macrophotographie, il n’existait que des lumières frontales, comme le flash annulaire: à l’origine, ce genre de lumière était adapté aux sujets pris en photo: il s’agissait de photos  but scientifique: insectes, fleurs, … le sujets pris en photo  plus ou moins mat, et il s’agissait de montrer la chose telle qu’on la voyait.

Mais dans le monde du dentaire, on bascule de plus en plus  du mode scientifique vers l’esthétique, et ce genre d’éclairage n’est  plus adapté, les dents ayant une surface qui réfléchit la lumière!

Il faut donc choisir en premier l’éclairage et ce choix va se porter sur un éclairage LATERAL.

Or, il n’existe sur le marché que 2 marques qui ont un  latéral: Canon, et Nikon.

Les autres marques n’en ont pas, raison pour laquelle des marques tierces fabriquent des  éclairages pour les adapter aux Canon et Nikon, tel que Sigma, Metz, Pentax et Sony.

Canon utilise un système de flash latéral avec fil; le Nikon quant  lui est sans fil!

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Et si l’on veut englober toutes les possibilités de photo dans l’univers du dentaire, il est parfois nécessaire de déporter les flash: la référence est donc le Nikon R1C1

regardez cette petite vidéo:

ET voici le closeup du R1C1:

 

 

Les avantages chez Nikon sont que le système flash est modulable:

– puisque l’on peut mettre jusqu’à 8 flashs le transformant alors en un super annulaire,

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– et qu’il est également plus simple de déplacer les lumières: on peut en effet très simplement le transformer en un flash annulaire en centrant la lumière flash sur l’axe optique, ce qui est très efficace pour la prise de vue macro ( pour  la face occlusale de la 7 du haut ou du bas au fond de la cavité buccale) en rajoutant 2 caches plastique: il s’agit de 2 adaptateurs de positionnement ( Nikon SW-11 qui sont fournis dans la malette R1C1)

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Maintenant que l’on sait que le flash le plus adapté au monde dentaire est le R1C1 de chez NIKON, cela simplifie le choix du reste du matériel à acquérir, c’est à dire l’objectif et le boîtier. Mais pour connaître la suite, il faudra attendre l’écriture du prochain article et revenir sur Arcad-dentaire.

N’hésitez pas  laisser un ou plusieurs commentaires 😀😀

 

 

 

Staying Alive

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Souvenez-vous de cette fameuse chanson « Stayin’ Alive » des Bee Gees lors des Saturday Night Fever ?

 

Dans la plupart des cas, vous n’auriez pas gardé le rythme de cette chanson en tête, mais les spécialistes cardiaques ont trouvé une très bonne raison de vous en souvenir : Il pourrait vous aider à sauver une vie. Il s’avère que le rythme est très proche des 100 battements par minute, idéal pour effectuer une réanimation cardio-pulmonaire – ou massage cardiaque – sur une personne souffrant d’un arrêt cardiaque.

 

http://youtu.be/2-pDEn6ZUPU
Pour apprendre les bons réflexes et les bonnes techniques, Dassault Systèmes et Ilumens ont créé l’Expérience 3D Staying Alive. Jouant le rôle d’un témoin, vous avez 4 minutes pour réagir, appelez les services d’urgence, effectuer un massage cardiaque et utiliser un défibrillateur.

Staying Alive 3D a été lancé pour soutenir la Journée mondiale du cœur organisée par l’Organisation mondiale de la santé.

Alors que seulement 3% à 4% des personnes survivent à un arrêt cardiaque en France, ils sont près de 30% à Seattle, grâce à une formation de base enseignée à l’école et à l’installation massive de défibrillateurs dans les lieux publics, au travail ou simplement dans la rue. Les crises cardiaques se produisent principalement à la maison ou au bureau et, dans 80% des cas, sans personnel médical autour ce qui signifie que tout le monde (y compris les enfants) ont besoin d’être formés.

STaying Alive 3D pour iPad est disponible : Téléchargez gratuitement l’application sur l’iTunes App Store et apprenez à sauver une vie sur votre tablette.

http://itunes.com/apps/stayingalive3d

pour finir de vous convaincre!

 

https://youtu.be/L5C4oUOloTk

pour les nostalgiques:

Et pour les d’jeuns:

 

 

 

Le point sur les antithrombotiques par voie orale

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Nous sommes de plus en plus confronté à devoir avulser des dents chez des patients qui sont sous antithrombotiques par voie orale: il semblait donc nécessaire de revenir sur les différents points à évaluer afin de réaliser ces actes  en toute sécurité:

il convient d’abord de rappeler que la prise d’un antiagrégant plaquettaire ou d’un anticoagulant par voie orale augmente le risque de saignement, et que plus une extraction dentaire est complexe et plus le risque hémorragique augmente.

Il est donc au préalable indispensable d’évaluer le risque hémorragique ainsi que le risque thromboembolique pour chaque patient.

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Evaluation du risque hémorragique:

Il est évident que le risque hémorragique est accru en cas d’extraction complexe telle que des extractions multiples ou une extraction d’une dent de sagesse incluse; mais une intervention qui dure plus de 45 minutes ou des difficultés opératoires augmentent également ce risque.

Tout patient qui prend un anticoagulant par voie orale ou un antiagrégant plaquettaire a un risque augmenté, mais ce risque diffère selon le type d’antithrombotique. Par exemple, le risque hémorragique lors d’une avulsion est peu augmenté avec de l’aspirine; il en est de même vraissemblablement avec le clopidrogel et le dipyridamole.

Sous antivitamine K, le risque hémorragique lors d’une avulsion est d’autant plus important que l’INR est élevé.

Avec les autres anticoagulants oraux tels que l’apixaban, le dabigatran ou le rivaroxaban, il est par contre difficile d’évaluer l’augmentation de ce risque.

Il est important de rappeler que le risque hémorragique est augmenté en cas d’âge avancé ou si le patient a une fonction rénale altérée.

Evaluation du risque thromboembolique

Il est primordial de mettre en balance le risque hémorragique chez un patient qui prend des antithrombotiques avec le risque d’accident thromboembolique auquel la diminution ou l’arrêt d’un tel traitement exposerait le patient. En effet, des accidents thromboemboliques graves voire mortels ont été observés après l’arrêt d’un traitement par antivitamine K et des troubles coronariens ont été décrits dans les jours suivant l’arrêt d’un traitement par aspirine  à visée cardiovasculaire.

Le risque thromboembolique est considéré comme particulièrement élevé dans les cas suivants:

  • suite d’intervention chirurgicale orthopédique
  • valvulopathies
  • valves mécaniques cardiaques
  • thrombose veineuse profonde d’une veine située au dessus du genou datant de moins de 3 mois
  • thromboses veineuses à repetition
  • fibrillation auriculaire à haut risque embolies’.

Mais le risque thromboembolique est considéré comme faible par exemple en cas d’antécédent de thrombose veineuse profonde datant de plus de 12 mois et en l’absence d’un autre facteur de risque.

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Doit on poursuivre le traitement par antiagrégant plaquettaire lors d’une avulsion?

Lors d’une avulsion chez un patient qui prend de l’aspirine, le saignement préopératoire est le plus souvent contrôlé de manière efficace par des mesures hémostatiques locales telles que la compression et les sutures. En post-opératoire, le risque de saignements persistants semble faible quelle que soit la dose.

Le risque de saignement ne semble donc pas excéder les bénéfices attendus de l’aspirine. En pratique, le plus souvent, l’arrêt du traitement par l’aspirine n’est donc pas justifié avant une avulsion.

Il n’existe pas par contre de données solides concernant le risque de saignement lors d’extraction pour les patients sous clopidrogel, dipyridamole ou sous ticlopidine, notamment pas d’élément clinique suggérant un risque particulièrement élevé: il semble donc raisonnable de ne pas arrêter ces antiagrégant  plaquettaire en cas d’avulsion.

Conduite à tenir en cas d’antivitamine K:

Chez un patient qui prend un antivitamine K, le contrôle de la coagubilité du sang mesurée par l’INR permet d’ajuster le traitement en limitant le risque hémorragique.

  • Quand une avulsion sans difficulté prévisible est envisagée chez un patient sous antivitamine K tel que l’acénocoumarol, la fluindione ou la warfarine, il est justifié de vérifier l’INR avant l’intervention. Quand l’INR est stable et inférieur à 4, une extraction dentaire simple est réalisable au cabinet si le praticien est  rompu aux techniques d’hémostase locale, sans arrêter L’ antivitamine K.
  • Quand l’INR est instable ou supérieur à 4, il est préférable d’attendre que l’INR soit stable et inférieur à 4 avant d’effectuer l’avulsion .
  • L’intérêt d’effectuer un relais d’un traitement par un antivitamine K par une héparine avant une extraction dentaire n’est pas établi en l’absence de données cliniques solides.
  • Une avulsion complexe chez un patient sous antivitamine K justifie d’être réalisée en milieu hospitalier compte tenu notamment des procédures d’hémostases nécessaires.

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Conduite  tenir face aux NACO ( Nouveaux Anti-COagulants)

L’apixaban et le rivaroxaban sont des anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur Xa.

Le dabigatran est un anticoagulant oral, inhibiteur direct de la thrombine.

Avant une intervention chirurgicale, la gestion de ces anticoagulants ne repose pas sur une  évaluation clinique. Des propositions issues d’accords professionnels, sont fondées sur des données pharmacocinétiques et sur l’extrapolation de l’expérience avec des antivitamine K.

On ne dispose pas en routine d’antidote ni de test de coagulation pour ces anticoagulants oraux.

L’effet de ces anticoagulants oraux est notamment majoré par une insuffisance rénale, même modérée, qui réduit leur  élimination et expose à une surdose. Ce risque est majoré en cas d’association avec des médicaments qui exposent  à une insuffisance rénale tels que les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).

  • En cas de risque thromboembolique élevé, un relais de ces anticoagulants oraux par une héparine est une option qui permet de mieux contrôler le risque hémorragique et de mesurer la coagulabilité, ce qui n’est pas possible avec l’apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban.
  • Quand le risque thromboembolique est estimé modéré, un arrêt de l’anticoagulant oral sans relais par une héparine est l’option à privilégier, en adaptant les modalités de l’ arrêt en fonction de la complexité de l’acte  à réaliser.
  • En cas d’extraction dentaire complexe, il est proposé d’ arrêter ces anticoagulants oraux 4 jours à 5 jours avant l’intervention, avec relais par une héparine quand l’importance du risque thromboembolique le justifie.
  • En cas d’extraction dentaire simple chez un patient dont la fonction rénale n’est pas altérée, quand le risque thromboembolique le permet, il est prudent de réduire l’effet anticoagulant en ne prenant l’anticoagulant oral ni la veille de l’intervention ni le jour de l’intervention, et de reprendre le lendemain à heure habituelle.
  • En cas d’extraction dentaire simple chez un patient dont la fonction rénale est altérée, quand le risque thromboembolique le permet, il est prudent d’arrêter le traitement par ces anticoagulants oraux au moins deux jours avant l’intervention, et de le reprendre le lendemain de l’intervention.

Prescription post-opératoire:

Après l’avulsion, la douleur est parfois intense, durant les premières heures et s’atténue ensuite progressivement sur plusieurs jours.

  • Pour des douleurs légères à modérées, le paracétamol est l’analgésique de premier choix.
  • En cas de douleurs plus intenses, le recours à la morphine à dose minimale efficace est une option qui n’interfère pas avec la coagulation.
  • L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) exposent les patients qui prennent un antiagrégant plaquettaire, un antivitamine K ou un autre anticoagulant oral à des hémorragies et  des saignements: mieux vaut  éviter ces associations.
  • Le tramadol expose les patients qui prennent un antivitamine K à des saignements.

 

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Les pouvoirs cachés du sourire

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Une grande partie de notre activité consiste à rendre le sourire à nos patients. Nous parlons de fonction, de mastication, de phonation, d’occlusion, d’esthétique…… Mais connaissez vous les bienfaits insoupçonnés d’un simple sourire?

 Sourire rend instantanément beau

Si la beauté est évidemment relative et subjective, il semblerait que le sourire joue grandement en sa faveur. Des chercheurs du département psychologique de l’Université de Bern en Suisse ont en effet voulu connaître le lien entre les expressions faciales et le degré d’attraction dégagé. En demandant à des cobayes de choisir parmi deux photos celle de la personne la plus belle entre deux sujets plus ou moins souriants, ils ont découvert que le choix était souvent lié à l’intensité du sourire. Le fait de sourire pouvait même compenser l’absence de beauté d’un visage. En somme, le sourire reste le produit de beauté le plus efficace !

Sourire rajeunit

Saviez-vous que contrairement aux adultes qui ne sourient en moyenne que 5 fois par jour, les enfants, eux, peuvent avoir le smile près de 400 fois par jour ! Et quand on sait que cette expression faciale fait intervenir de nombreux muscles du visage et donc ralentit le vieillissement et le relâchement, on a bien envie de redevenir petit. Mais il y a plus simple puisque le sourire n’est pas l’apanage des plus petits, offrez-vous une cure de jouvence et ne vous retenez plus de montrer le vôtre ! Mieux encore, le sourire générerait la même simulation cérébrale que 2000 barres chocolatées ou même de recevoir une grosse somme d’argent.

Sourire réduit le stress

Un sourire, même s’il est forcé, agit sur le stress. Une équipe de psychologues de l’Université du Kansas aux Etats-Unis ont effectivement démontré que se forcer à sourire dans des moments de stress pouvait le réduire. Le rythme cardiaque des personnes souriantes ayant participé à l’expérience était en effet moins élevé que celles ne souriant pas. Les situations de stress ne manquant pas au quotidien, vous savez désormais comment faire pour qu’elles n’affectent pas votre santé.

Sourire prolonge l’espérance de vie

Oui, le sourire est important pour la santé. En plus d’avoir un effet bénéfique sur un rythme cardiaque mis à l’épreuve, il agit d’une manière générale sur votre longévité. Il y a quelques années, des chercheurs américains ont en effet mis en relation l’espérance de vie et le sourire en étudiant plus de 200 clichés de joueurs de base-ball sur 50 ans. Le choix de cette population peut paraître incongrue, il n’empêche que les athlètes les plus souriants vivent plus longtemps que ceux laissant moins souvent exploser leur joie.

Sourire aide à convaincre et à réussir dans la vie

On vous le disait, sourire rend plus attrayant. Cela permet donc un meilleur impact sur son interlocuteur, on écoute et on se laisse plus facilement convaincre par quelqu’un que l’on trouve avenant et plaisant. Par ailleurs, rien qu’en mesurant le sourire de 30 étudiants en photo, des chercheurs de l’Université de Berkeley en Californie, des chercheurs ont été capables de prédire la durée et la réussite de leur mariage, leur bien-être et la capacité qu’ils auront à influencer les autres. Vous savez ce qu’il vous reste à faire !

Voici maintenant pour résumé, une vidéo où Ron Gutman explique d’une manière édifiante avec des statistiques et des faits intéressants, certains des pouvoirs secrets du sourire. A partager en sourire avec vos amis….et vos patients!

 

Notre responsabilité en cas d’infections nosocomiales.

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INFECTIONS NOSOCOMIALES

Décision n° 2016-531 QPC du 1er avril 2016

Le régime distinct de responsabilité médicale en matière d’infections nosocomiales entre les établissements de santé et les professionnels de santé exerçant à titre libéral issu de la loi du 4 mars 2002 (loi KOUCHNER) a été jugé conforme à la Constitution.

En conséquence, le régime juridique applicable aux professionnels de santé exerçant à titre libéral en matière d’infections nosocomiales reste assujetti au principe de la responsabilité pour faute.

Le Conseil constitutionnel avait été saisi le 6 janvier 2016 par la Cour de cassation (1ère chambre civile, arrêt n° 15-16894) d’une question prioritaire de constitutionnalité (QPC)  portant sur les deux premiers alinéas de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique (CSP).

Dans sa décision n° 2016-531 QPC du 1er avril 2016, le Conseil constitutionnel a déclaré le deuxième alinéa de l’article L. 1142-1 du CSP conforme à la Constitution.

Origine de la QPC et question posée

M. Carlos C. a contracté une infection nosocomiale à l’occasion d’un acte médical pratiqué par un radiologue, le 23 février 2007. Ce radiologue exerçait son activité à titre libéral au sein d’une société civile de moyens. Après qu’une expertise médicale a confirmé l’existence d’une infection nosocomiale et le déficit fonctionnel permanent qui en résultait19, M. C. a assigné le radiologue, le centre de radiologie et l’assureur de ce centre en réparation du préjudice subi. Les intimés ont relevé appel du jugement du tribunal de grande instance de Pau qui avait déclaré le radiologue responsable du préjudice subi consécutivement à l’infection nosocomiale, en l’absence de preuve d’une cause étrangère. La cour d’appel de Pau a prononcé la mise hors de cause du radiologue et déclaré le centre de radiologie responsable du préjudice subi.

À l’occasion du pourvoi en cassation contre cet arrêt formé par le radiologue, le centre de radiologie et l’assureur du centre, et du pourvoi incident formé par M. C., ce dernier a soulevé une QPC relative à la méconnaissance du principe d’égalité devant la loi par les deux premiers alinéas de l’article L. 1142-1 du CSP.

Il soutenait qu’en obligeant un patient ayant contracté une infection nosocomiale à rapporter la preuve d’une faute du professionnel de santé exerçant en ville, alors qu’un établissement voit sa responsabilité engagée de plein droit pour une telle infection, le législateur a introduit une discrimination injustifiée entre les patients ayant subi un préjudice du fait d’une infection nosocomiale.

Dans sa décision de renvoi de la QPC, la Cour de cassation a considéré que revêtait un caractère sérieux le grief tiré de ce que « ce texte impose aux patients ayant contracté une infection nosocomiale à l’occasion de soins dispensés par des professionnels de santé, exerçant leur activité à titre libéral, de prouver l’existence d’une faute de ces derniers, alors que, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère, les établissements, services et organismes de santé sont responsables de plein droit des dommages subis par leurs patients, victimes d’une telle infection ».

Le nouveau régime de responsabilité médicale issu de la loi du 4 mars 2002 a assuré une réparation uniforme des conséquences des risques médicaux. Il a dans le même temps instauré un dispositif de réparation de certains préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale (ce dernier dispositif n’est pas en cause dans la présente QPC), qui s’articule avec le régime de responsabilité médicale pour assurer au mieux l’indemnisation des patients.

Les règles applicables sont identiques quels que soient les établissements de santé : seule la dualité des ordres de juridiction compétents pour connaître de la responsabilité des établissements demeure.

a. – Un principe de responsabilité pour faute

En vertu des dispositions du premier alinéa du paragraphe I de l’article L. 1142-1 du CSP, qui n’ont pas été modifiées depuis la loi du 4 mars 2002, est institué un régime de responsabilité pour faute, tant pour les professionnels de santé (qu’ils exercent comme salariés ou à titre libéral) que pour les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins.

Par conséquent, pour obtenir réparation du dommage subi, le patient doit prouver non seulement l’existence d’un dommage et le lien de causalité entre l’acte médical et ce dommage, mais également la commission d’une faute par le professionnel de santé ou l’établissement.

b. – Des régimes de responsabilité dérogatoires

Par dérogation à ce régime de responsabilité pour faute, deux cas sont prévus par le législateur:

– d’une part, un régime de responsabilité sans faute en cas de dommage résultant d’un défaut d’un produit de santé (premier alinéa du paragraphe I de l’article L. 1142-1 du CSP) ; le régime propre aux défauts des produits de santé est principalement défini par la loi n° 98-389 du 19 mai 1998 relative à la responsabilité du fait des produits défectueux ;

– d’autre part, un régime de responsabilité sans faute pour les dommages résultant d’infections nosocomiales contractées dans les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins (deuxième alinéa du paragraphe I de l’article L. 1142-1 du CSP), sous réserve de l’exonération pour cause étrangère.

Ce n’est donc que si la preuve d’un cas de force majeure ou d’une faute de la victime est rapportée que l’établissement de santé peut être déchargé de sa responsabilité pour les dommages résultant d’infections nosocomiales.

En revanche, si l’infection nosocomiale a été contractée à l’occasion d’actes pratiqués par un professionnel de santé exerçant en ville (et non dans un établissement de santé public ou privé), c’est le régime de droit commun de la responsabilité pour faute qui demeure applicable (cf. supra a).

Dans un premier temps, le Conseil a restreint le champ de la QPC. Le régime de la responsabilité médicale institué par le premier alinéa pour des dommages ne résultant pas d’infections nosocomiales n’étant pas contesté par le requérant, le Conseil constitutionnel a considéré que la QPC portait uniquement sur le deuxième alinéa de l’article L. 1142-1 du CSP (cons. 3).

Le Conseil constitutionnel a ensuite relevé que le législateur n’a pas entendu cantonner la notion d’infection nosocomiale au milieu hospitalier dès lors qu’il ressort des paragraphes I et II de l’article L. 1142-1 du CSP qu’il a « entendu fixer un régime de réparation des préjudices résultant des infections nosocomiales contractées tant chez les professionnels de santé exerçant en ville que dans les établissements, services ou organismes de santé à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins » (cons. 5).

Aussi, après avoir rappelé la portée des dispositions contestées, le Conseil constitutionnel a considéré « qu’il en résulte une différence de traitement dans l’engagement de la responsabilité pour obtenir la réparation des dommages liés à une infection nosocomiale n’ouvrant pas droit à réparation au titre de la solidarité nationale, selon que cette infection a été contractée dans un établissement, service ou organisme de santé ou auprès d’un professionnel de santé exerçant en ville » (cons. 6).

Pour apprécier dans quelle mesure cette différence de repose sur une différence de situation, le Conseil ne pouvait se contenter d’envisager une telle législation du seul point de vue des personnes dont la responsabilité peut être engagée. En effet, comme tout régime de responsabilité, il met en jeu à la fois la personne victime d’un préjudice et la personne à l’origine de ce préjudice. C’est d’ailleurs la logique suivie par le Conseil constitutionnel lors du contrôle des dispositions précitées de la loi « Macron » : celui-ci avait refusé de se placer du seul côté des entreprises et d’admettre, en ce qui concerne le montant d’une indemnité de licenciement, qu’il existait une différence de situation entre un salarié selon l’effectif de son entreprise. Dès lors, la différence entre les patients selon qu’ils sont soignés par un professionnel de santé exerçant à titre libéral ou par un établissement de santé ne suffisait pas à caractériser la différence de situation.

Le Conseil constitutionnel a considéré que la différence de situation sur laquelle se fonde la différence de traitement résulte des conditions dans lesquelles les soins sont pratiqués : il s’agit là en effet d’une différence de situation selon la nature des risques encourus. Le Conseil, selon un raisonnement de distinction entre les risques analogue à celui retenu dans sa décision n° 2011-167 QPC précitée, a retenu l’argumentation du Premier ministre relative à la spécificité des risques en milieu hospitalier et à la probabilité plus élevée d’y contracter des infections nosocomiales : « que les actes de prévention, de diagnostic ou de soins pratiqués dans un établissement, service ou organisme de santé se caractérisent par une prévalence des infections nosocomiales supérieure à celle constatée chez les professionnels de santé, tant en raison des caractéristiques des patients accueillis et de la durée de leur séjour qu’en raison de la nature des actes pratiqués et de la spécificité des agents pathogènes ces infections ; qu’au surplus, les établissements, services et organismes de santé sont tenus, en vertu de l’article L. 6111-2 et suivants du code de la santé publique, de mettre en œuvre une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et d’organiser la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et l’iatrogénie » (cons. 7).

Ainsi, tirant les conséquences de cette différence de situation, les dispositions contestées facilitent la réparation du préjudice qui résulte des infections nosocomiales en prévoyant une responsabilité sans faute dans les établissements de santé. La différence de traitement qui en résulte est en rapport avec la différence de situation. Le Conseil constitutionnel a donc jugé : « qu’ainsi, le législateur a entendu prendre en compte les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pratiqués dans les établissements, services et organismes de santé et la spécificité des risques en milieu hospitalier ; que la différence de traitement qui découle des conditions d’engagement de la responsabilité pour les dommages résultant d’infections nosocomiales repose sur une différence de situation ; qu’elle est en rapport avec l’objet de la loi ; qu’il résulte de ce qui précède que le grief tiré de la méconnaissance de l’article 6 de la Déclaration de 1789 doit être écarté » (cons. 7).

Par ailleurs, le fait d’avoir prévu un régime d’engagement de la responsabilité des établissements de santé sauf à ce que soit rapportée la preuve d’une cause étrangère n’était pas susceptible de méconnaître les exigences de l’article 4 de la Déclaration de 1789 en matière de responsabilité. Cependant, cette question n’étant pas soulevée par les parties, le Conseil ne l’a pas expressément examinée et a déclaré conforme à la Constitution le deuxième alinéa de l’article L. 1142-1 du CSP.

 

Merci à Evelyne RIBES, Avocat de la SCP RIBES BOMMELAER, Clermont Ferrand, d’avoir rédigé cet article pour Arcad-dentaire.

Vous pouvez poser vos questions dans les commentaires: Maître RIBES vous répondra

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Le diagnostic esthétique (III): la macroesthétique

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Nous avons vu que le visage doit, en tant que composante de l’esthétique, être pris en compte lors de l’élaboration du plan de traitement, ainsi qu’aux différents  stades de sa mise en œuvre. Le clinicien doit bien examiner la forme du visage et ses lignes de référende (axe médian vertical, ligne bipupillaire et ligne du sourire) mais aussi le profil et le mouvement des lèvres.

Après avoir vu l’intégration faciale du sourire, revenons à l’analyse globale du sourire ( abordé dans l’article sur le rapport dento-dentaire via le nombre d’Or): cette analyse globale appelée macro-esthétique,  porte sur la denture et la morphologie gingivale.

Répondre aux attentes du patient demandeur d’esthétique, de naturel, peut constituer un réel challenge. Pour que le résultat soit à la hauteur, il faut avoir le sens et la passion du détail. Bien connaître l’anatomie et savoir observer facilite la réalisation de restaurations dentaires bien intégrées dans leur environnement et redonnant au patient un sourire esthétique et expressif.

Analyse de la denture

Cette analyse minutieuse est axée sur les paramètres suivants : profil des bords libres, médiane dentaire, orientation des dents, couloir vestibulaire, ligne du sourire et espaces interdentaires.

Relation avec les lèvres

Les incisives centrales, nous l’avons vu, sont la clé du sourire, la première chose à faire quand on reconstruit un secteur antérieur exposé, c’est d’évaluer la position et  la longueur des 2 centrales, et donc de définir, de positionner leur bord libre. Des 2 incisives centrales, on pourra reconstruire le reste.

Pour définir le niveau du bord libre des incisives centrales, nous avons la possibilité d’utiliser des phonèmes:

Le phonème « M » : il révèle plus ou moins les dents maxillaires en fonction de l’âge.

Le phonème « I » : la lèvre inférieure doit suivre la ligne des bords incisifs. Les dents maxillaires doivent emplir de 75 à 100% de l’espace .

Le phonème « F » : la lèvre inférieure va venir effleurer le bord des incisives centrales au niveau du vermillon ( wet Line). C’est un excellent phonème pour juger des longueurs incisives centrales

La ligne des bords incisivo-canins:

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Dans le plan frontal, le sourire idéal est décrit par l’alignement des bords libres et pointes cuspidiennes vestibulaires des dents maxillaires, qui doivent suivre la courbe de la lèvre inférieure, au moins concernant les incisives centrales et latérales. Les canines viennent plus ou moins interférer avec la lèvre inférieure mais doivent rester au niveau de la wet line. Les prémolaires ne doivent pas être exposées.

La ligne du sourire

La ligne du sourire peut être définie par le tracé d’une ligne imaginaire qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieure étirée par le sourire.

Tjan et Miller ont défini 3 classes: la ligne du sourire moyenne, la ligne du sourire basse et la ligne du sourire haute ou  » sourire gingival ».

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70% de la population est en classe moyenne:dans cette classe moyenne, la ligne du sourire découvre 70 à 100% des dents maxillaires antérieures et seulement la gencive marginale: elle suit la ligne des collets.

Cette ligne représente la position idéale des dents par rapport aux lèvres, où toute la surface dentaire et les embrassures gingivales sont visibles.

La prise en compte de cette ligne du sourire est essentielle en cas de réhabilitation prothétique.

Embrasures:

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Elles se définissent comme les 4 espaces dièdre plus ou moins ouverts formés par la convexité des faces mésiales et distales de 2 dents adjacentes, et dont le sommet commun est le point de contact.

la taille et le volume des embrasures augmentent plus on s’éloigne de la ligne inter-incisive. Autrement dit, l’embrasure entre l’incisive centrale et l’incisive latérale, doit être supérieure à l’embrasure inter-incisive.

Inclinaison axiale

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Si l’on considère comme référence la ligne médiane, les axes des dents antérieures sont inclinés de mésial au niveau du bord coronaire en distal au niveau de l’apex.

Cette convergence coronaire et cette divergence apicale s’accentuent des incisives centrales, où elles sont minimes, aux canines, où elles sont maximales. Idéalement les inclinaisons des axes de l’incisive centrale, de l’incisive latérale et de la canine devraient être symétriques et constituer une image inversée des inclinaisons des axes des dents controlatérales. Un certain degré d’asymétrie axiale latérale est permis, notamment pour les incisives latérales et canines. En revanche, une symétrie axiale et une image inversée exactes des incisives centrales sont essentielles à une bonne esthétique de la composition des dents antérieures.

Le corridor vestibulaire

Il doit être exposé. Plus exactement, il doit exposer des volumes dentaires ET gingivaux. Si l’on n’a pas de volume gingival visible, cela sera inesthétique et donnera l’impression de dents très, trop longues.

La morphologie gingivale

L’architecture gingivale est constituée des contours gingivaux, papilles interdentaires comprises. Un sourire ne peut être esthétique que si le profil gingival est régulier. S’il est irrégulier, il ne peut y avoir d’équilibre esthétique, surtout chez le patient présentant une ligne du sourire haute. Bref, le résultat esthétique souhaité ne peut être obtenu que si le contexte gingival est sain et caractérisé par des contours symétriques et à la bonne hauteur.

La ligne des papilles

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La ligne des papilles suit les pointes des papilles. La hauteur des papilles est de l’ordre de 40% de la hauteur des dents. C’est dire que cette ligne se promène en plein milieu du sourire.

 Alignement de la ligne des collets

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Dans un sourire idéal, la ligne des collets est parallèle à la courbe des bords incisifs et la courbe de la lèvre inférieure. Au maxillaire, les collets doivent être symétriques, en particulier ceux des incisives centrales.

Idéalement, les collets des incisives latérales doivent être plus coronaires que ceux des incisives centrales et des canines de sorte que, si une ligne est tracée entre les incisives centrales et les canines, les collets des incisives latérales doivent être en dessous de celle-ci.  On parle alors d’un profil en W de la ligne des collets; un  défaut d’alignement de la ligne des collets peut constituer un déficit esthétique marqué chez les individus dont la ligne du sourire est moyenne ou haute.

Cependant, l’essentiel est toujours la symétrie: on peut donc avoir une ligne des collets en aile d’oiseau ou une ligne droite.

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Zéniths gingivaux

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Les points zéniths gingivaux sont les points les plus apicaux du contour gingival de la couronne clinique. Ils sont habituellement situés en distal de la ligne médiane verticale de chaque dent antérieure, sauf pour les incisives latérales où ils sont centrés. Ces points mettent en évidence la perception de l’axe des dents, la longueur et le contour gingival. Les zéniths des incisives centrales maxillaires et des canines doivent être symétriques et dans une position plus apicale que ceux des incisives latérales.

Conclusion:

En résumé des 3 derniers articles, une restauration esthétique bien intégrée dans son environnement orofacial nécessite une analyse rigoureuse avec comme points fondamentaux:

  • en premier, une analyse des lignes du visage de face et de profil  ( ligne médiane,ligne bipupillaire…) qui permettra entre autre de définir le plan incisif, et le soutien des lèvres, ce qui permettra d’obtenir une harmonie faciale.
  • une analyse macroesthétique comprenant la relation des dents avec les lèvres, avec la gencive ainsi que le rapport des dents entre elles.
  • la clé du sourire étant dans la symétrie et dans la prédominance de l’incisive centrale.

 

 

Le diagnostic esthétique (II) :l’intégration faciale du sourire

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On peut définir l’esthétique comme « la Science qui traite du beau en général et du sentiment qu’il fait naître en nous ». L’ « Art du sourire » repose sur l’habileté du clinicien à repérer les éléments de beauté positifs de chaque patient et créer des stratégies pour améliorer les attributs qui ne sont pas conformes aux concepts esthétiques admis. On ne peut pas considérer un sourire sans prêter attention au visage qui l’entoure, et inversement, un visage sans le sourire qui le compose. La première observation du chirurgien dentiste doit se tourner vers les structures faciales environnantes, s’étendant respectivement du front jusqu’au menton. Le praticien s’intéressera ensuite au sourire proprement dit, dans sa globalité, et finalement en détaillera ses différents composants, à savoir les tissus labiaux, gingivaux et dentaires. L’esthétique faciale ne doit plus être considérée uniquement de façon statique mais également dynamique ; un court moment d’observation du patient parlant et souriant  apporte de nombreuses informations.

L’analyse du sourire, traditionnellement effectuée en vue frontale, gagne à être étendue à l’aide d’une vue de profil. La dimension sagittale permet d’ajouter à notre analyse les notions de surplomb et de version des incisives, révélant le schéma squelettique sous-jacent et les compensations dentaires associées.

« Avoir un beau sourire » ne signifie pas seulement « avoir de belles dents ». Il ne faut pas oublier que le sourire fait partie intégrante du visage, dont il est important d’évaluer les différents composants. Des examens de face et de profil du sujet, comprenant l’analyse de la position des yeux, du nez, du menton et des lèvres, permettent d’identifier les points et les lignes de référence indispensables à une réhabilitation esthétique. L’examen exobuccal de profil révèle les traits marquant du visage, et la majorité des déformations dentofaciales s’exprimant dans le sens sagittal.

L’harmonie du sourire passe par la concordance entre le positionnement des dents et certaines références faciales.

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De face

Pour réaliser cette analyse, on se place face au patient, ni trop près ni trop loin, afin d’avoir une vision d’ensemble de son visage.

La ligne verticale: La ligne verticale qui définit habituellement le milieu inter-incisif passe classiquement par la glabelle,le bout du nez, le point menton et le philtrum. La zone la plus importante est l’alignement entre le point menton et le philtrum; cette ligne est un repère important: c’est la ligne de force du visage. Elle divise idéalement le visage en 2 parties égales.

La ligne bipupillaire: Cette ligne passant par les 2 centres oculaires est la ligne de référence du visage. Elle est idéalement perpendiculaire à la ligne médiane du visage

La ligne des commissures: qui est quant à elle idéalement parallèle  à la ligne bipupillaire et perpendiculaire à la ligne verticale.

Ligne des faces postérieures des canines: ce repère est plus inconstant; il se situe vers le bord des ailes du nez. Peu importe sa largeur, le plus important étant que la distance entre ces 2 lignes et la ligne médiane soit égale.

En effet, ce qui est recherché est la symétrie du bloc incisivo-canin droite par rapport au bloc incisive-canin gauche, car l’œil compare de manière très discriminante la forme, et dans la forme, la symétrie des volumes.

Le plan incisif: cette ligne est primordiale: elle doit être perpendiculaire au plan médian et parallèle à la ligne bipupillaire.

 

Dans la réalité, on ne retrouve que rarement une symétrie parfaite: le nez peu être tordu sur la droite ou la gauche, le sourire peut être asymétrique: tout n’est pas que ligne droite et perpendicularité.

Ce qui est primordial, c’est que le grand axe des incisives centrales  soit parallèle  la ligne  médiane du visage et que le bord libre des incisives centrales soit parallèle à la ligne bipupillaire.

Comme nous l’avons vu dans l’article précédent, les 2 incisives centrales sont la clé du sourire. Le positionnement des Incisives centrales dans le visage doit respecter ces deux principes incontournables.

Dans une réhabilitation antérieure étendue beaucoup d’attention sera apportée à ce positionnement correct des Incisives centrales, clef de voûte du sourire, et à partir duquel les autres dents pourront être à leur tour positionnées avec plus de liberté dans l’asymétrie.

En effet, les 2 incisives centrales qui sont au cœur du sourire vont attirer visuellement l’œil: elles s’impose dans le sourire. Du fait de sa position antérieure médiane une couronne céramique d’une incisive centrale unitaire sera d’emblée comparée avec l’incisive centrale naturelle homologue et les moindres différences de forme (et de couleur) seront immédiatement perçues.

Maintenant, la ligne interincisive peut être décalée: E.L. Miller observe qu’une latéralisation droite ou gauche de quelques millimètres du milieu interincisif par rapport au médian du visage est peu décelable. Ce décalage est très fréquent, il existe chez plus de 30 % des patients. L’esthétique, c’est aussi l’imperfection. Dans les différentes publications, on admet que l’axe peut être décalé à 4mm; par contre, le décalage doit être droit: si il existe une bascule de ce milieu inter-incisif, l’œil va voir l’asymétrie: on a besoin de parallélisme et de perpendicularité.

 

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De profil:

Il faut bien comprendre que ce que l’on voit de profil a un impact sur ce que l’on voit de face: le meilleur exemple est bien évidemment le sillon naso-génien .

L’analyse faciale de profil est indispensable pour définir le degré de soutien de la lèvre.

Dans les grosses pertes osseuse antérieures ou des édentations complètes, la première chose que l’on cherche  connaître est le soutien de la lèvre: il s’agit d’un des paramètres fondamental dans l’arbre décisionnel prothétique: En effet, des auteurs ont montrées que c’est plus le volume des couronnes antérieures que le volume osseux qui participe au soutien de la lèvre supérieure.

La ligne  Esthétique de Ricketts: la ligne E

En matérialisant un plan imaginaire qui soit tangent au nez et au menton, RICKETTS apprécie grâce à sa ligne E (E pour esthétique), la situation des lèvres, et donc du profil observé. Cette ligne est tracée entre la pointe du nez et le pogonion cutané. C’est la méthode la plus simple à mettre en œuvre : un simple crayon que l’on applique contre le nez et le menton du patient convient parfaitement.

Dans l’idéal, la lèvre supérieure doit avoir un décalage par rapport à cette ligne de 4 mm et la lèvre inferieure de 2 mm.

L’angle naso-labial

Il est défini comme le résultat de l’intersection d’une ligne point sous-nasal/ point le plus antérieur de la lèvre supérieure et d’une ligne partant du même point sous-nasal et tangente au bord inférieur du nez.

Cet angle est variable en fonction des sexes

  • chez les hommes: 90-95°
  • chez les femmes: 100-105°

Lorsque l’angle naso-labial est obtus, le nez paraît proéminent ; la cause de cette apparence est bien souvent une déficience antéro-postérieure du maxillaire supérieur. Il est alors totalement contre-indiqué de reculer davantage le bloc incisivo-canin supérieur.

Cet angle est plus ou moins soumis aux variations de l’inclinaison des incisives supérieures, et du type de lèvre en présence, en termes de tonicité et d’épaisseur. En tant que chirurgien dentiste, nous pouvons agir sur cette zone comprise entre la lèvre supérieure et la base de la pyramide nasale, puisque la lèvre supérieure est soutenue par l’arcade dentaire.

Les lèvres:

Les lèvres sont la charpente du sourire et définissent la zone esthétique. La région labiale revêt une importance esthétique majeure pour l’orthodontiste ou le chirurgien-dentiste pouvant modifier cette zone. A l’échelle odontologique, volumes, longueurs et axes des incisives maxillaires peuvent modifier la posture des lèvres. Modifier orthodontiquement la position des dents, ou, prothétiquement, leur contour, forme, volume (surtout dans leurs tiers cervical et moyen), peut aboutir à des modifications importantes du soutien des lèvres, surtout si ces dernières sont fines et saillantes. C’est pourquoi les modifications doivent être mesurées, prenant en considération la nécessité de ne pas perturber la phonation, et celle de ne pas aller à l’encontre d’une musculature labiale tonique pouvant entraîner des mouvements secondaires. Il est donc impératif, lors de l’examen clinique, d’évaluer hauteur, largeur, épaisseur, forme des lèvres et symétrie de l’arc de Cupidon, ainsi que leurs rapports, à savoir qu’au repos, les lèvres doivent être jointives sans effort. La courbure et la longueur des lèvres ont une grande influence sur la quantité de dents exposées au repos et au cours de la fonction.

La longueur de la lèvre supérieure

Le contour de la lèvre supérieure sert à évaluer  la longueur de l’incisive centrale visible au repos et durant le sourire ainsi que la ligne des collets lors du sourire.

Au repos, l’exposition moyenne des incisives maxillaires est de 1,91mm chez l’homme contre 3,4mm chez la femme, soit quasiment le double. Une lèvre supérieure peut être considérée comme courte lorsqu’au repos, les incisives maxillaires sont très visibles (3,65mm), et inversement, dites longue lorsque l’exposition dentaire est de 0,59mm. Plus la lèvre supérieure est longue, plus les dents mandibulaires sont exposées.

En fait plus que la longueur elle-même, c’est plus la hauteur de la ligne du sourire qui est primordiale.

Mais ce qui passe parfois inaperçu à notre analyse et qui est pourtant très important, c’est le décalage entre le niveau de la lèvre au repos et quand le patient sourit: en effet, plus le décalage est important et plus cela signifie que l’orbiculaire  des lèvres est puissant: Or, plus on vieillit plus l’orbiculaire se relâche et plus la longueur de la lèvre supérieure augmente. Il est donc important de se méfier des repères classiques de l’esthétique car si une patiente de 50 ans veut découvrir ses dents comme si elle avait 20 ans, et si l’on reconstruit son sourire en mettant le même volume d’exposition que dans sa jeunesse, ses dents vont venir interférer avec la lèvre inférieure……

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Conclusion

Les yeux et le sourire constituent le premier contact de tout rapport humain, la clé de voûte d’un visage esthétique. Si en 2007, une étude révèle que 89% des patients consultent leur chirurgien-dentiste en priorité pour des raisons médicales contre 11% pour des raisons esthétiques, 64% des Français pronostiquent qu’au cours des prochaines années, le rôle du chirurgien dentiste sera davantage axé sur l’esthétique plutôt que sur le traitement médical. Ces chiffres parlent d’eux même. Avec l’amélioration globale de la Santé Orale, les besoins fondamentaux de nos patients sont satisfaits, ils aspirent aujourd’hui à d’autres besoins, esthétiques essentiellement. Grâce aux progrès à la fois techniques (dentisterie adhésive, implantologie, évolution des céramiques et des résines composites,…) et conceptuels (nouvelles attitudes de prévention, économie tissulaire, notion de gradient thérapeutique, conception des préparations et du collage, reconnaissance de la doléance esthétique,…), le chirurgien-dentiste est capable aujourd’hui d’apporter des réponses précises aux attentes esthétiques de ses patients. Quelle que soit la thérapeutique esthétique envisagée, elle doit répondre à quatre impératifs principaux : biologiques, fonctionnels, mécaniques et esthétiques, qui ne peuvent être isolés les uns des autres.  Ce dernier devra utiliser toutes les facettes et disciplines de son Art pour traiter et sublimer le sourire. Mais au commencement, il y avait le diagnostic esthétique…..

 

 

 

 

Le diagnostic esthétique (I) : Le nombre d’or et le sourire

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Le nombre d’Or est une proportion dont la valeur est de 1,618. L’histoire de cette proportion a débuté à une période de l’antiquité, qui n’est pas connue avec certitude; la première mention connue du nombre d’Or apparaît dans les Éléments d’Euclide. C’est en 1509 que Luca PACIOLI publie un livre intitulé “Divina proportione” qu’il fit illustrer par LEONARD DE VINCI. Le Nombre d’Or est alors oublié pendant près de 200 ans ! Puis, en 1850, le professeur en philosophie à Leipzig et à Munich, Adolf ZEYSING, redécouvre la divine proportion, mais en insistant cette fois-ci sur la connotation esthétique. Il est l’« inventeur de la section d’or admise comme norme esthétique ». La section d’or va devenir pour lui le critère qui gouverne la beauté. Il énonce le théorème principal en 1854 qui « codifie le beau » : “Pour qu’un tout partagé en deux parties inégales paraisse beau du point de vue de la forme, on doit avoir entre la petite partie et la grande partie le même rapport qu’entre la grande et le tout”. ZEYSING avait trouvé la relation scientifique de la beauté !

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Le nombre d’or, le visage et le sourire

Ainsi, en Allemagne du début du 19° siècle, se développe un important courant de pensée visant à développer l’esthétique comme science distincte et indépendante.  Dès 1874, Charles HENRY propose un compas d’Or à 3 branches, et dont l’écartement de mesure permet de toujours se situer à la « proportion dorée ».

Des auteurs contemporains célèbres comme E. et D. MAHON, JEFFERSON, RICKETTS, AMORIC et DELAIRE, pour ne citer qu’eux, publient sur la participation réelle du Nombre d’Or dans la face harmonieuse et équilibrée.

Si le Nombre d’Or intéresse le visage et la face, Des auteurs ont pensé qu’il pourrait aussi intervenir dans le sourire.  Ils se sont aperçus que lorsqu’un sourire est attirant, harmonieux et équilibré, c’est que son positionnement dans la face s’établit selon la proportion du Nombre d’Or. Continuant leurs recherches, ils se sont intéressés à la position des dents sur les mâchoires pour que le sourire résultant soit précisément attirant, harmonieux et équilibré. Ils ont pu déterminer ainsi un niveau de positionnement des dents dans le sens vertical, pendant le sourire. Ce niveau s’obtient en utilisant le compas d’Or.

Voici deux vidéos très intéressantes et bluffantes:

Il est possible de trouver le compas d’Or soit chez PANADENT, soit chez STYLEITALIANO.

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Intéressons nous maintenant aux travaux de LEVIN, qui date de 1978:

LEVIN avait fait des mesures sur la bouche de patients sur des échantillons de grande importance pour  les proportions des dents: il en avait conclu que les dents respectaient la règle du nombre d’Or;

il a constaté que la mesure d’un hémisourire (philtrum jusqu’à la commissure) nous donne les proportions d’un demi bloc antérieur ( du milieu interincisive à la face discale de la canine vue de face): soit 61,8% de l’espace de l’hémisourire. Il a ensuite constaté que l’incisive centrale représente 31% d’un hémisourire.

Ensuite, il a  observé le bloc incisivo-canin et a constaté que la canine fait en général 61,8% de la largeur de la latérale qui fait elle-même 61,8% de la largeur de la centrale.

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Conséquence : si le rapport d’une canine-latérale est égale au nombre d’or, la face distale de la canine ne doit pas être visible sur la face vestibulaire.

Cette méthode nous permet dans le cas d’un édentement antérieur de grande étendue d’avoir par rapport à la ligne médiane des proportions de dents, des gabarits dans le sens de la largeur.

Ratio entre largeur et hauteur:

Le problème est que ces méthodes basées sur le nombre d’Or sont parfois un peu  éloignés de la vérité et des standards cliniques que l’on peut observer dans nos cabinets.

En effet parallèlement à LEVIN dont les travaux datent de 1978, SHILLINGBURG en 1972 à fait des  sur ces proportions et en arrivait  des résultats quelques peu différents font maintenant référence puisque confirmés par les travaux de CHICHE et DICKERSON dans les années 1990 où il obtient ces chiffres qui aboutissent à des ratios largeur-longueur:

 

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P.Magne et U.Belser trouvent quant à eux un rapport de 86%.

Il est intéressant de garder ces valeurs en tête pour prévoir des wax-up qui correspondent  ce que l’on trouve dans la nature: on remarque la différence des ratios qui ne correspondent pas aux 61,8% du nombre d’Or.

En résumé, la proportion de l’ incisive centrale doit être d’environ 80% ( entre 75 et 86%).

Rapport dento-dentaire optimal

Ce qui est primordial, c’est de respecter la SYMÉTRIE de volume des 2 côtés de la ligne médiane du visage.

Ceci étant dit, le rapport dento-dentaire optimal entre les incisives centrales, les latérales et les canines est régi par des règles empruntées au principe de dominance et de rythme.

Principe de dominance

Frush, Fisher et Lombardi ont insisté sur la nécessité pour l’incisive centrale d’être d’une taille suffisante pour dominer le sourire car toute composition est basée sur la prépondérance d’un élément majeur.

D’après J.F Lasserre qui a demandé à plusieurs observateurs de sélectionner « les beaux sourires », on trouve de plus grandes tailles d’incisives centrales que celles évoquées précédemment. Elles présentent en moyenne une hauteur de 11 mm pour une largeur de 9.6mm. Parmi ces belles incisives, 71% sont ovoïdes et 18.6 % sont rectangulaires et aucune dent triangulaire n’a été sélectionnée. Ainsi, de grandes incisives donnent la beauté du sourire, c’est ce qui a été développé du point de vue prothétique dans le concept de « l’incisive centrale dominante ». Il faudra donc en prothèse fixée toujours mieux accentuer les dimensions des incisives centrales plutôt que celles des latérales. Les belles incisives ont des hauteurs qui se situent entre 10 et 12 mm pour des largeurs de 8.5à 9 mm. (Laserre. J.F.,2008).

C’est pourquoi les dimensions des dents restent relatives. Pour définir les dimensions correctes des dents il est difficile d’invoquer des « nombres magiques » en raison de variations individuelles de l’usure proximale et incisive.

Principe de rythme

LOMBARDI et LEVIN mettent l’accent sur l’importance de l’ordre dans l’agencement des dents, le même rapport se produisant de l’incisive centrale à la première prémolaire, rapport qui correspond aux proportions du nombre d’Or : la partie visible de l’incisive centrale quand le sujet est observé de face est environ 60% plus large que la latérale, elle-même environ 60% plus large que la partie mésiale de la canine. Dans ces séries répétitives, chaque terme est égal à la somme des deux précédents.

COACHMANN quant  lui a défini la RED proportion ( Recurring Esthéticienne Dental proportion): il a introduit la possibilité de changer les proportions des dents en fonction du visage: la proportion d’Or pouvant être défini comme la RED proportion de 62%, qui ne serait qu’une des nombreuses proportions pouvant être appliquées

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Toutes les proportions de grille géométrique n’ont jamais trouvé concordance parfaite avec des formes organiques. Alors le rêve d’obtenir une forme qui soit l’expression d’un ordre mathématique c’est-à-dire unique, parfaite et itérative à finalement disparu. ( Rufenacht.C ; 2000)

En effet, la perception de la symétrie, de la dominance et des proportions est cependant en rapport étroit avec la hauteur de la dent, le rapport largeur/longueur de la couronne, les angles de transitions et d’autres particularités de la forme dentaire. De ce fait, une stricte application de l’utilisation du nombre d’or s’est avérée excessive en dentisterie. D’après les mesures de Preston une adhésion stricte à cette règle aurait pour conséquence une étroitesse excessive de l’arcade maxillaire et un « compression » des secteurs latéraux. On peut noter que la forme et les angles inter-incisifs influencent la largeur de la dent. Il est rare d’observer un rapport entre les dents antérieures correspondant au nombre d’or. Cependant, la perception d’étroitesse est due souvent à l’ouverture des angles inter-incisifs entre les incisives latérales et les canines. Ces dents apparaissent plus minces qu’elles ne le sont réellement et l’on pourrait penser que c’est le nombre d’or qui les régit avec une dominance nette des incisives centrales. (Magne.P, 2003)

Ce qu’il faut retenir sur ces proportions:

Ratio hémisourire/demi bloc antérieur:61,8%

Quand on n’a plus du tout de référence sur un  édentèrent important, de prémolaire à prémolaire ou même de canine  canine, ce ratio nous permet de faire un gabarit: ce gabarit n’a pas valeur de certitude mais nous oriente: il est par la suite possible de faire des retouches pour adapter la situation de notre patient  à ce qui est le plus approprié.

Respecter les proportions naturelles des dents et se fixer des limites  ne pas dépasser:

Ceci pour éviter les tensions dans le regard.

Les proportions les plus  à respecter sont les proportions entre la largeur et la hauteur: entre 75% et 86% pour une incisive centrale maxillaire; on peut aller jusqu’à 90% mais c’est une limite  ne pas dépasser.

Par exemple dans le cas où l’on veut réaligner les collets d’une dents par rapport aux dents adjacentes, il est parfois tentant de faire une élongation coronaire: mais dans le cas d’une dent déjà un peu haute, on peut se retrouver avec des ratios un peu difficile…

Pour vous aider, il existe la jauge esthétique de Chu chez Hu Friedy: il existe des repères de couleur qui permettent de vérifier que les proportions des masques sont bonnes et donc d’éventuellement les retoucher.

Conclusion

Le nombre d’or est un terme souvent entendu dans le cadre de l’esthétique dentaire.  Cependant sa valeur sous forme esthétique et artistique peut être surestimée. Tout au plus il convient de le considérer comme un outil et non comme une règle. La proportion du nombre d’or rapportée à la dentisterie donne des rapports sur l’apparence des dents entre elles.

Bien que cela la règle d’Or donne des résultats plaisant en général, des études  ont montré que la majorité des « jolis sourires » évalués ne coïncide pas avec la formule exacte des proportions d’or. Les proportions comprises entre 57,7 et 80% sont aussi perçues comme esthétiques à condition qu’elles soient répétées et en harmonie avec le reste du sourire. Dans son livre, La Science et l’Art des Facettes en porcelaine,  le Dr Galip Gurel écrit : « Si la définition originelle de la proportion d’or est appliquée à la dentisterie alors nous assumons que toutes les dents antérieures affichent une relation qui est uniforme et parfaite pour tout le monde.  »

La réalité montre que cela est discutable car tout le monde ne possède pas la même morphologie du visage, des lèvres, les mêmes proportions et forme d’arcade dentaire. Une étude menée par PARIS faisant analyser des sourires à des dentistes et des patients démontre qu’il n’existe aucune corrélation entre le nombre d’Or et un sourire dit attrayant, car les sourires ayant été notés comme agréables ne répondent pas à la règle du nombre d’Or. De nombreuses études ont aussi révélées que le nombre d’or n’était pas un facteur commun dans les sourires. Selon l’étude de BRISMAN, la divergence de perception entre les dentistes et les patients est marquée en ce qui concerne la symétrie des 6 dents antérieures. Les patients préfèrent la symétrie horizontale et rejettent l’asymétrie tandis que les dentistes préfèrent un montage plus animé. Lors d ‘une restauration prothétique, les deux incisives doivent être construites de manière relativement symétrique par rapport au plan médian, cependant il existe toujours des variations entre le côté droit et le côté gauche d’un visage, d’un sourire, de telle sorte que dans la nature l’absolue symétrie n’existe pas.

Comme aime dire Luca Dalloca : les deux incisives centrales doivent être similaires mais différentes.

 

L’aéropolissage

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Nous avons vu précédemment intérêt de l’assainissement parodontal et de la maintenance parodontale:

L’accumulation bactérienne sur les surfaces dentaires est la cause principale de la gingivite et de la parodontite. Ainsi l’ablation régulière de la plaque bactérienne de toutes les surfaces non desquamantes de la cavité orale est considérée comme le moyen principal de prévention et d’arrêt de la progression de la maladie parodontale. Des études longitudinales ont pu montrer l’efficacité du traitement conventionnel qui est une combinaison de surfaçages radiculaires, d’une pratique quotidienne d’hygiène buccale méticuleuse par le patient ( et de visites régulières de maintien pour enlever les dépôts sous-gingivaux nouvellement formés . Dans la plupart des cas, la maladie parodontale peut ainsi être traitée avec succès et les résultats peuvent être maintenus à long terme.

Les principaux effets secondaires du traitement mécanique visant à éliminer le biofilm sont les dommages irréversibles aux tissus durs et les récessions gingivales.

La perte de tissu dur est une des causes principales de l’augmentation de la sensibilité de l’organe dentaire aux stimuli tactiles, thermiques et osmotiques après traitement. Ce phénomène concerne particulièrement les sites ne répondant pas localement ou présentant une maladie récurrente étant donné leurs traitements répétés. De nombreux facteurs ont été associés à l’échec des traitements mécaniques parodontaux. La présence de concavités radiculaires et d’atteintes de furcations est associée à une fréquence plus faible de gain d’attache. L’ablation du tartre est également moins efficace dans les poches profondes. À cause de ces limitations, l’approche conventionnelle de la thérapie parodontale inclut généralement une deuxième phase de traitement chirurgicale des sites n’ayant pas répondu suffisamment bien au traitement initial. Cette phase, donnant un accès visuel direct aux surfaces radiculaires affectées, permet une ablation plus efficace du tartre sous-gingival dans les poches profondes, et une meilleure guérison de ces sites . En pratique, une élimination complète des poches parodontales, correspondant à une profondeur de sondage n’excédant pas 3 mm, ne peut être accomplie dans tous les sites. En effet, les sites présentant une perte d’attache importante ne peuvent être amenés à ces valeurs sans un sacrifice majeur de tissus parodontaux et d’os. Les poches résiduelles sont donc inévitables et il est clairement établi qu’un maintien professionnel régulier est crucial pour le succès à long terme du traitement parodontal. L’élimination de la plaque nouvellement formée dans les poches résiduelles est une partie importante de la phase de maintien. Ces procédures étant répétées de nombreuses fois, il est important qu’elles soient efficaces tout en minimisant les effets secondaires irréversibles sur les tissus dentaires et gingivaux.

L’attention des chercheurs s’est donc portée sur les aéro- polisseurs. En effet, cette technologie permet une ablation de la plaque sous- gingivale moins désagréable pour le patient et avec moins de traumatismes tissulaires.

Naissance de l’aéro- polissage:

Les méthodes de traitement de surface utilisant l’air associé à de fines particules peuvent être divisées en deux catégories selon leur degré d’abrasivité: l’abrasion par air et l’aéro-polissage. Tous deux utilisent le principe de l’énergie cinétique qui permet d’introduire une poudre abrasive dans un flux d’air comprimé afin de nettoyer ou de polir une surface en enlevant les dépôts qui y sont attachés ou en lissant sa texture. L’abrasion par air a été introduite dans les années 40 (BLACK 1945).

À l’époque cette technique était utilisée pour préparer des cavités. Les particules, composées d’oxyde d’aluminium, avaient un diamètre de 30 μm et étaient introduites dans un flux de dioxyde de carbone à une pression de 5,6 bar. Les avantages annoncés à l’époque étaient l’absence de vibrations et d’augmentation de température rendant le traitement plus agréable pour le patient. Cette technologie a donc connu une brève popularité comme alternative aux pièces à main de faible vitesse entraînées par courroie. Cependant, l’apparition des turbines entraînées par air vers la fin des années 50 a rapidement supplanté cette nouvelle technique.

De nos jours, l’abrasion par air a refait son apparition en dentisterie restauratrice pour la préparation de cavités et la réalisation de restaurations adhésives. Les développements successifs ont ensuite permis de la rendre moins abrasive; l’aéro-polissage était né. L’aéro-polissage a alors été proposé pour le nettoyage dentaire professionnel.

Contrairement à l’abrasion par air, ce dernier utilise un jet d’eau en plus du mélange air-poudre qui est ensuite dirigé vers la surface à nettoyer avec une pression d’air de 4-8 bar (400-800 MPa) et une pression d’eau de 1-5 bar (100-500 MPa). Le bicarbonate de sodium (NaHCO3) avec une taille de particule d’environ 200 μm est le composé principal de la poudre abrasive. Sur l’émail, l’ablation de plaque peut être accomplie facilement et de manière efficace avec les aéro-polisseurs sans pour autant créer, cliniquement, d’altérations de surfaces ou de pertes de substance significatives. L’étude in vitro de Galloway , portant sur 36 dents extraites, a confirmé que l’utilisation d’aéro-polisseurs avec du NaHCO3 sur une durée continue de 60 s sur l’émail ne provoquait pas de pertes de substance.

Effets secondaires

L’aéro-polissage utilisant du NaHCO3 peut provoquer des pertes de substance significatives quand le spray est dirigé vers des surfaces radiculaires dénudées ou de la dentine. Plusieurs études in vitro l’ont démontré en quantifiant la perte de substance au niveau des racines après l’application de bicarbonate de sodium par des aéro-polisseurs. De plus l’application de l’aéro-polissage aux surfaces radiculaires dénudées peut difficilement être évitée lors de son utilisation supra-gingivale.

Les effets sur les tissus gingivaux, quant à eux, ont été observés dans plusieurs études basées sur la clinique, sur des examens au microscope à balayage et sur des analyses histomorphométriques. En effet, bien que l’aéro-polissage soit destiné à une utilisation sur les surfaces dentaires, son spray est très proche de la marge gingivale. Des études ont montré que cette thérapie induisait des traumatismes et des irritations gingivales localisées guérissant 6 à 7 jours plus tard. Ces lésions, également observées au microscope à balayage, présentaient une corrélation positive avec la présence d’inflammation gingivale avant instrumentation. Par la suite, des examens histologiques chez le chien ont révélé la présence d’érosions des couches cellulaires kératinisées et épithéliales au niveau de la gencive saine. L’aéro-polissage dirigé contre la gencive à une distance de 5 mm durant moins de 5 s causait une érosion significative de la couche kératinisée (46-77%) avec extension minimale à la couche épithéliale (25-26%). Une exposition prolongée (10 à 20 s) augmentait l’érosion de la couche épithéliale entre 33 et 61%. De plus, on pouvait même constater après 20 s des zones de perte totale de l’épithélium avec exposition du tissu conjonctif sous-jacent.

L’utilisation d’air sous pression dans les procédures dentaires comporte également le risque de provoquer des emphysèmes. En effet, des cas ont été décrits après utilisation de pièces à main dentaires à haute vitesse, de seringues air-eau et même après prises d’empreintes. Généralement cette condition pathologique se résout rapidement sans traitement et disparaît complètement après quelques jours. L’utilisation d’aéro-polisseurs n’échappe pas à ce risque. Des emphysèmes ont notamment été décrits après aéro- polissage supra-gingival avec du NaHCO3. En se basant sur la littérature disponible, Heyman et Babayof ont conclu que 9% des cas d’emphysèmes étaient associés à cette technique.

Il semble donc que les aéro-polisseurs conventionnels utilisant du NaHCO3 comme poudre abrasive, bien que montrant un potentiel non négligeable pour le nettoyage des surfaces radiculaires, ne soient pas adaptés à l’utilisation sous-gingivale. Leur trop grande abrasivité au niveau de la dentine et du cément ainsi que le risque de lésions des tissus mous et d’emphysèmes en sont les principales raisons.

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Utilisation de la poudre de glycine

Les interactions entre particules solides sont responsables de l’érosion produite par les aéro- polisseurs. L’abrasion de la surface radiculaire par le mélange air-poudre-eau est induite par une combinaison d’éclats, de coupes et de fractures de fatigue au niveau du cément et de la dentine. Ce processus érosif est fortement influencé par les caractéristiques géométriques et de dureté des particules projetées. Il semblait donc possible de rendre l’aéro-polissage sans danger pour la dentine et le cément tout en conservant son efficacité en changeant les propriétés mécaniques de la poudre utilisée. Une poudre s’est avéré réduire l’abrasion sur les surfaces radiculaires d’environ 80%. De plus, elle est transportée de manière efficace par l’aéro-polisseur  et permet, après 5 s d’application, une ablation complète de la plaque sur les surfaces radiculaires des dents . Cette poudre composée à plus de 99% de glycine, est non toxique, soluble dans l’eau et a une taille de particules inférieure à 63 μm (taille moyenne 20 μm) qui contraste avec les 200 μm de celles du bicarbonate de sodium. Des résultats cliniques et histologiques ont permis de constater que l’aéro-polissage appliqué pendant 5 s avec la nouvelle poudre maintenait la barrière épithéliale intacte, alors que le NaHCO3 ainsi que les curettes provoquaient des dégâts importants à la gencive. Ces résultats corroborent l’absence de dommages aux tissus mous décrite dans d’autres études cliniques et confirment la sécurité d’utilisation de la poudre de glycine dans le traitement parodontal. De même, les cas d’emphysèmes décrits lors de l’utilisation du NaHCO3 ne sont pas survenus dans les études cliniques réalisées avec de la poudre de glycine lorsque le flux est directement orienté dans la poche parodontale.

effets immunologiques de la glycine

La glycine, qui est un acide aminé non essentiel, peut être produite par les micro-organismes parodontaux. Elle a ainsi pu être détectée dans le fluide gingival  et la salive de patients atteints de parodontite avancée non traitée. Elle interagit avec les fonctions immunologiques systémiques et locales par différents mécanismes.  La glycine jouerait donc un rôle important dans le processus inflammatoire en modulant la production de médiateurs de l’inflammation dans le système parodontal local. Cependant, les études cliniques randomisées n’ont pas réussi à montrer de différences dans la guérison gingivale à court terme après instrumentation avec des curettes ou traitement avec les aéro-polisseurs et la poudre de glycine. La glycine seule n’induirait donc pas de réponse inflammatoire et n’interférerait pas de manière cliniquement significative avec la guérison parodontale.

Pour étendre l’utilisation de l’aéro-polissage aux poches parodontales profondes, des système originalement développé pour le nettoyage supra-gingival ont été modifiés techniquement en vue de son usage sous-gingival. De nouvelles busettes, permettent un accès à la zone sous-gingivale sans risque pour la dentine et le cément. Elles se présentent sous differentes formes: chez EMS par exemple, il s’agit d’un long tube fin percé de 3 trous permettant son insertion dans le sulcus et la sortie horizontale du mélange air-poudre. L’eau, quant à elle, sort à l’extrémité de l’embout permettant de rincer la poche et d’évacuer la poudre de glycine soluble dans l’eau. Outre l’accessibilité accrue aux poches parodontales, la nouvelle busette permet d’induire une diminution de pression d’environ 1 bar réduisant encore le risque de dommages aux tissus gingivaux.

Une étude à montré que l’aéro-polissage sous-gingival avec cette busette est sans danger, perçu comme étant plus acceptable par les patients et permet un gain de temps de traitement lorsqu’il est comparé aux surfaçages. Cependant, sur le plan microbiologique, il n’est pas supérieur à la thérapie conventionnelle.

Protocole

L’aéropolissage est produit par le mélange eau, air, poudre; certains aéro polisseurs ont des paramètres modifiables tels que la pression d’air, le débit d’eau et le choix de la poudre dans sa composition et sa granulométrie ;

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Nous allons développer cet aspect qui permet une approche individualisée et rationnelle en fonction de la situation clinique:

Pour une même poudre, une augmentation de la pression d’air augmente l’efficacité du nettoyage et atténue le polissage. L’augmentation du ratio eau sur poudre améliore les effets de polissage et diminue l’effet de nettoyage.

Lors d’une même séance, il est envisageable de modifier les paramètres quantité d’eau, pression d’air et type de poudre, pour améliorer les effets de nettoyage en début de séance et de pré-polissage enfin de séance.

Pouvoir disposer de deux chambres à poudre ou d’appareils monochambre à poudre spécifique est un atout ergonomique.

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Le praticien doit être attentif à ne pas rendre la séance désagréable en s’évertuant sur une zone ou sur un effet. Il est possible de traiter des poches supérieures à 5 mm avec un meilleur confort que par curetage-surfaçage. L’efficacité microbiologique est équivalente aux ultra-sons dans la thérapeutique de soutien en maintenance. La technique est adaptée à un nettoyage de l’ensemble de la bouche suivant le concept « Full Mouth » qui permet de traiter dans une même séance tous les cadrans.

Le but est de diminuer la charge bactérienne globale de la cavité buccale. Dans les principes généraux on peut lister :
• Angle jet-dent de l’ordre de 45°, distance 3 à 5 mm ; (Schémas 1 et 2).
• Aspiration en position de ricochet au jet.

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• Balayage continu.
• Champ de protection avec écarteur et lunettes pour opérateurs et patient.
• Vision (directe) du point d’impact du jet pour éviter les tissus mous.

Les types de poudres :
Le bicarbonate de soude, toujours d’actualité, est disponible en plusieurs granulométries :
• 65 μm chez EMS et 76 μm chez Satelec
• 40 μm  chez EMS et 55 μm chez Satelec ( il s’agit dans ce cas de carbonate de calcium chez Satelec)

Les grains sont arrondis, à surface lisse et rendus hydrophobes avec un traitement à la silice. Indiqués en supra-gingival pour l’élimination du biofilm et des colorations importantes, la préparation de la surface de l’émail avant un traitement conservateur,
le polissage est recommandé après traitement

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La glycine, acide aminé, disponible en deux granulométries également :

• 65 μm chez EMS, permet une élimination du biofilm et des taches superficielles, moyennement incrustées sur l’émail pour une utilisation supragingivale.

Le polissage n’est pas requis après traitement, convient pour les maintenances régulières
ou le nettoyage autour des brackets orthodontiques, elle est bien tolérée par les enfants et jeunes adultes.

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•  25 μm chez EMS et Satelec, est très peu abrasive, elle est prévue pour une utilisation sous-gingivale et une élimination du biofilm dans les sillons gingivo-dentaire ou muco-implantaire jusqu’à 4 mm.

La possibilité d’utiliser un embout spécifique, au niveau de la buse permet une accessibilité pour l’élimination du biofilm au niveau de poches profondes de 5 à 10 mm sur dents naturelles et implants ;

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La dernière-née des poudres est à base d’érythritol-polyol, un sucre naturel d’une granulométrie de 14 μm, utilisée dans l’industrie agro-alimentaire. Cette poudre appelée commercialisé uniquement chez  EMS contient 0,3 % de Chlorhexidine. Elle convient particulièrement à une utilisation sous-gingivale avec l’embout « Perio-Flow ».

L’embout « Perio-Flow »s’utilise pour les poches supérieures à 4 mm de profondeur et demande une pièce à main spécifique, après vérification de sa perméabilité, flexible, il permet de suivre l’anatomie des dents avec la possibilité d’accéder à toutes leurs faces.

Il est à usage unique. Le traitement est possible sans anesthésie, quatre fois plus rapide que la méthode manuelle traditionnelle, n’altère pas le cément si la pression est faible (< 2 bars) et pas utiliser de manière répétée dans une même poche, cinq secondes d’application suffisent. N’appliquer que des mouvements de va et vient verticaux dans la poche sans fouler l’attache. Si la poche saigne abondamment, ne pas utiliser l’embout, comme immédiatement après un traitement ultrasonique sous-gingival. La prévention de l’emphysème fait appel au bon sens du praticien, on n’utilise pas l’aéropolissage juste après une extraction ou une chirurgie invasive par exemple.
Il est préférable de changer de poudre plutôt que d’insister avec une poudre non adaptée, c’est pour cela que c’est souvent en duo que l’on procède soit supra et sous-gingival, soit poudre gros grains pour les taches et poudre grains fins pour le polissage.

C’est une ergonomie à acquérir avec la gestuelle et les pièces à main mais le gain de temps à l’usage est particulièrement appréciable et apprécié par le patient. Lunettes et aspiration sont indispensables, champ papier et serviettes recommandés, il ne faut pas hésiter à recouvrir le visage du patient, pour un laps de temps court tout en lui expliquant préalablement. Pensez au maquillage des dames. Cette technique est compatible avec les aides optiques pour plus de précisions.

Les nouvelles poudres à base de glycine ou d’érythritol et les nouveaux appareils dotés d’embouts sousgingivaux permettent un meilleur accès sous-gingival et interdentaire. Dans les poches peu profondes jusqu’à 4 mm et dans des poches profondes d’environ 5 mm, cette technologie élimine le biofilm efficacement et rapidement. Le relatif confort est lié à la maîtrise de l’opérateur. Un domaine prometteur de l’utilisation de cette technique est son utilisation dans le traitement de la péri-implantite et le reconditionnement de la surface implantaire, vaste sujet qui demande un développement spécifique: il s’agit d’une nouvelle discipline que l’on pourrait appeler  la “Péri-Implanto-Thérapie”.

Maintenance des aéro polisseurs:

C’est le gros problème de ce type d’appareillage: il faut en effet faire très attention à la bonne maintenance de l’aéro-polisseur afin d’éviter qu’il se bouche; il faut donc particulièrement faire attention à la simplicité de la maintenance de l’appareil avant de l’acheter;

Personnellement, j’ai opté pour un Air and Go de chez Satelec…. Mais mon choix s’était porté sur cet appareil avant de rédiger cet article …..et avant mes nombreuses séances de débouchages……et de fuites!!! J’en suis à mon 2ème et dernier aéro-polisseur de cette gamme; mon prochain choix risque fortement de se tourner vers son concurrent majeur qui semble avoir une longueur d’avance…avec un prix bien plus onéreux par contre.

Néanmoins, voilà les conseils que l’on peut trouver sur différents forums concernant cette nouvelle science qu’est le débouchage:

  • Si bouché, certains utilisent un peu d’acide citrique acheté par paquet de 500gr dans les magasins bio ou de bricolage :ne pas en mettre de trop quand-même mais cela dissoudrait le bouchon de sel qui s’est tassé
  • d’autres utilisent du Viakal.

j’avoue ne jamais avoir utilisé aucune de ces méthodes…

Donc si vous pouvez nous faire part de votre matériel, de vos déboires et de vos protocoles, cela pourrait alimenter les commentaires;

Conclusion

L’aéropolissage permet d’éliminer efficacement le biofilm. Nous connaissons aujourd’hui parfaitement le rôle joué par le biofilm dans les maladies parodontales et péri-implantaires, sa composition et surtout l’importance de l’éliminer ou au moins le désorganiser pour prévenir ces pathologies. De ce fait, il y a déjà un travail important qui doit être réalisé en amont par le patient pour empêcher sa formation, avec notamment le brossage, le fil dentaire voire les brossettes. Mais ensuite, il y a besoin de l’action du praticien par un nettoyage prophylactique complet. Et, nous voyons désormais qu’une des techniques les plus efficaces pour y parvenir est l’aéropolissage. Celui-ci présente plusieurs avantages. C’est une technique qui est douce, rapide à mettre en place et efficace. Elle élimine efficacement le biofilm quand elle est bien réalisée et ce, partout où il s’est formé, ne lèse pas les tissus parodontaux ou dentaires traités, et laisse un état de surface lisse empêchant une fixation bactérienne rapide. En plus, nous avons désormais différents types de poudres à notre disposition pour réaliser un aéropolissage de qualité en fonction des effets recherchés et des zones traitées. C’est une technique intéressante qu’il faut diffuser le plus largement possible auprès des praticiens, aussi bien pour la prophylaxie parodontale qu’implantaire. Une technique qui devrait être reconnue par les pouvoirs publics.

La maintenance implantaire est quelque chose qui doit être porté à la connaissance du patient dès la proposition même du traitement et encore plus au moment du consentement : c’est-à-dire qu’il faut qu’il y ait une vraie prise de conscience lorsqu’un patient s’engage dans ce type de traitement. Et plus précisément, de sa responsabilité dans son suivi. Sinon, patient et praticien iront ensemble à l’échec. Il est nécessaire que le praticien propose un plan de maintenance intégré dans sa proposition thérapeutique en disant : « Voilà j’ai une solution qui est sans doute la meilleure par rapport à votre cas : l’implant. Notre objectif est que la restauration prothétique qui sera posée sur cet implant dure dans le temps et pour cela, il y a un certain nombre de choses à réaliser de votre part : brossage, nettoyage interproximal, etc. Mais aussi un suivi régulier à mon cabinet pour une élimination du biofilm et un nettoyage qui doit être fait avec efficacité. Cela doit être votre engagement pour que nous obtenions une ostéo-intégration de l’implant et ensuite une pérennité de la prothèse ». Il est important d’en parler à son patient très en amont et l’intégrer par écrit dans le consentement.

 

 

L’assainissement parodontal

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Le traitement parodontal a pour objectif de stabiliser la parodontite. Celle-ci conduit à la destruction de l’ancrage des dents en raison d’un déséquilibre entre charge bactérienne, d’une part, et système de défenses immunitaires d’autre part.

Le système de défenses immunitaires: Son efficacité est amoindrie par un certain nombre de facteurs de risque tels que l’hérédité, le tabac, le stress, le diabète… La gestion de ces facteurs de risque jouera un rôle non négligeable dans la réussite du traitement parodontal.

La charge bactérienne: Le traitement parodontal comprend deux à trois phases dont l’objectif systématique est de favoriser l’hygiène bucco-dentaire. De cette façon, la charge bactérienne est diminuée et la parodontite stabilisée.

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Les principes du traitement

Phase étiologique

Durant la phase étiologique, une excellente l’hygiène orale devra être obtenue. Cela passe par l’apprentissage d’une bonne technique de brossage des dents et des espaces interdentaires, ainsi que par l’acquisition du matériel adéquat. Rapidement, l’inflammation gingivale se résorbe. Le traitement professionnel peut alors commencer.   Une thérapie initiale ayant pour objectif un assainissement parodontal profond. Selon le concept du « full mouth desinfection », elle est réalisée en un temps opératoire, ou du moins sur une période très courte pour éviter des contaminations croisées entre les différents secteurs opérés. Son objectif est d’éliminer les dépôts de plaque dentaire (bactéries) et de tartre présents à la surface des dents. Ces dépôts se situent à la fois au-dessus et en dessous de la gencive.  L’élimination des dépôts devra donc aussi être réalisée à l’intérieur des poches parodontales.

Réévaluation parodontale

Deux à 6 mois après cette phase étiologique, une séance de réévaluation permet de contrôler l’efficacité de l’hygiène orale et d’évaluer les conditions parodontales. À ce stade, on observe le plus souvent une rétraction de la gencive et un arrêt des saignements. Cette séance de réévaluation permet de déterminer si des chirurgies parodontales résectrices ou réparatrices sont nécessaires.

Phase de maitenance Parodontale ou Traitement de soutien parodontal

Au même titre que le diabète ou l’hypertension, les parodontites sont des maladies chroniques. Autrement dit, leur traitement permet de les stabiliser, en facilitant l’hygiène des surfaces dentaires et en évitant ainsi autant que possible les récidives.

Cette phase consiste en un suivi du patient et de son parodonte durant toute sa vie afin d’anticiper toute récidive de la maladie. Les rendez-vous sont fixés tous les 3 à 6 mois en tenant compte de la destruction parodontale qui a eu lieu, de la qualité du brossage, du tabagisme, bref de tous les facteurs de risque connus. Les paramètres tels que sondage parodontal, indice d’inflammation et de plaque sont notés. Le programme est adapté à chaque patient.

Contenu de la séance
Durant ces rendez-vous de maintenance, le chirurgien-dentiste (ou parodontiste) revient sur la technique de brossage, si celle-ci peut être améliorée, et nettoie les surfaces dentaires par détartrage, surfaçage radiculaire et polissage. Un bilan radiographique est en général envisagé tous les 3 à 5 ans.
En cas de récidive autour d’une ou plusieurs dents, un nouveau rendez-vous est parfois programmé afin de réaliser une séance d’assainissement plus poussée ou pour entreprendre une intervention de chirurgie parodontale.

Et sans maintenance ?
En l’absence de maintenance, il a été montré que les parodontites récidivent le plus souvent. Tandis qu’avec une maintenance bien suivie, il est rare qu’une parodontite récidive. Cela arrive lorsqu’un facteur de risque a été sous-estimé (tabagisme, stress, santé générale) ou lorsque la susceptibilité de l’individu à la parodontite est particulièrement élevée (risque génétique, diabète non diagnostiqué).

Gestion des facteurs de risque

Ne traiter que l’aspect bactérien de la parodontite peut ne pas être suffisant. Et il est souvent utile de limiter les effets délétères d’un certain nombre de facteurs de risque pour faciliter la stabilisation de la destruction parodontale. Pour exemple, le tabagisme diminue de 25 à 50% le résultat que l’on pourrait attendre du traitement parodontal. Selon les études, le tabagisme augmente de 2 à 8 le risque de développer une parodontite ; le diabète non équilibré augmente ce risque de 3 à 11 ; la consommation de cannabis à raison de 40 joints par an multiplie par 3 le risque de progression significative de la destruction parodontale ; la consommation régulière de 5 verres d’alcool par semaine ou encore l’obésité augmente significativement ce risque de destruction.

Il est donc particulièrement important, pour optimiser et pérenniser la prise en charge parodontale, de s’attacher à limiter la consommation de tabac, de cannabis ou d’alcool, d’équilibrer un diabète qui ne l’est pas encore, d’apprendre à gérer son stress ou à limiter les situations susceptibles d’en provoquer et, de façon plus générale, de prendre en compte l’ensemble des facteurs qui peuvent avoir une influence sur la qualité de la réaction inflammatoire et l’efficacité du système immunitaire.

Le matériel:

il existe différents type de détartreur:

Les détartreurs soniques : Les vibrations sont générées par une turbine à air ou une pièce à main ; Le mouvement de l’insert est principalement circulaire; De 2 500 à 16 000 Hertz, Soniflex®/Kavo

Les détartreurs à ultrasons « magnétostrictifs » Bandes métalliques ou barre ferro-magnétique, Création d’un champ magnétique au passage du courant, Le mouvement de l’insert est elliptique ; De 18 000 à 45 000 Hertz, Cavitron SPS®/Dentsply

Les détartreurs à ultrasons « piézoélectriques » Cristaux de quartz électriquement réactifs, Le mouvement de l’insert est linéaire ; Piezo master®/EMS, P-max®/Satelec

personnellement, j’ai opté pour un P-max®/Satelec, c’est  dire un,détartreur piézoélectrique, car les mouvements de l’insert viennent réellement caresser la dent via ses mouvements alternatifs linéaires plutôt que « taper » sur la dent via des mouvements circulaires ou elliptiques.

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De plus, la pièce à main permet une illumination de l’insert pour une meilleure visibilité.

Choix de l’insert et modalités thérapeutiques

Le choix de l’insert dépendra en premier de la phase du traitement parodontal. Les phases essentielles du plan de traitement parodontal sont : la phase active chez des patients atteints de gingivite ou de parodontite, où est réalisé le maximum du débridement professionnel, la phase chirurgicale et la phase de maintenance.

En second lieu, ce choix dépendra de l’adaptation de l’insert à la zone à traiter. De nombreux inserts sont disponibles dans des formes et tailles variés. La forme est conçue telle que la zone à nettoyer puisse être nettoyée de façon optimale. Pour l’élimination du tartre les inserts sont courts, plus larges et plus puissants.

Phase active de débridement profond chez des patients atteints de parodontite

Un débridement professionnel supra et sous-gingival est réalisé. L’anesthésie locale peut être conseillée mais ne doit pas  être systématique: On la réservera aux patients hypersensibles et aux poches les plus profondes;

Ainsi, pour un traitement parodontal en phase active au cours de laquelle la plaque et les dépôts tartriques doivent être éliminés, l’insert doit procurer un transfert d’énergie élevé, doit être large et donc réglé sur une puissance plus élevée.

pour les zones sousgingivales, un insert plus long et fin sera utilisé

personnellement j’ai opté pour les inserts Scorpion

En effet, la pointe des inserts Scorpion est recouverte d’une couche de nitrure de titane (TiN) de 2 µm. D’une dureté quatre fois supérieure à l’acier, elle prolonge la durée de vie de l’instrument. Quand la pellicule de TiN a disparu, l’insert doit être changé pour maintenir l’efficacité et le confort du patient

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Nouvelle génération d’inserts 

Inserts en plastique : Des inserts en plastique et en fibre de carbonne ont été conçus pour le nettoyage des implants et des restaurations prothétiques.

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Enfin, n’oubliez pas de protéger le patient et vous même de l’effet aérosol par des lunettes de protection.

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Un trait d’humour: pour les patients qui vous demandent en quoi consiste un assainissement parodontal, une seule image:

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L’assainissement parodontal ne doit plus être considéré comme un traitement réservé aux seuls parodontologistes exclusifs: et vous, faites vous des assainissements parodontaux dans vos cabinets? Quel matériel utilisez vous? Combien de temps par séance? En combien de séances? Quel est le retour de vos patients suite  à vos assainissements parodontaux?

Pour ou contre travailler en musique?

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Ce ne sont pas uniquement les chirurgiens plastiques de la série télé Nip/Tuck qui écoutent de la musique tout en maniant le bistouri… De nombreux chirurgiens-dentistes opèrent en musique:

La musique pour les patients

la musique est un anti-douleur

Selon une étude de University of Utah publiée dans le Journal of Pain de décembre 2011, il n’y a pas de meilleur moyen d’apaiser la douleur et l’angoisse propres aux interventions dentaires, ou médicales de toutes sortes, que de se plonger dans la musique.

Les chercheurs de l’université ont demandé à 143 sujets d’écouter de la musique pendant qu’ils leur administraient une décharge électrique douloureuse au bout des doigts. Les participants auxquels ils avaient demandé de suivre les mélodies et d’en repérer les anomalies ont moins souffert que les autres, un phénomène accru chez les sujets angoissés par l’expérience. Les marqueurs physiques de la douleur, comme l’activité électrique du cerveau et la dilatation des pupilles, ont également été étudiés.

«Ces résultats indiquent que le fait de prendre part à des activités, comme l’écoute de musique, pourrait être un moyen efficace d’atténuer la douleur chez les patients angoissés capables de se concentrer facilement», expliquent les chercheurs.

Si l’étude ne précise pas quels genres musicaux fonctionnent le mieux, David H. Bradshaw, qui l’a dirigée, a déclaré que le type de musique importait peu, pourvu qu’elle captive le patient.

La musique aurait donc un effet bénéfique sur les patients opérés: c’est également  la conclusion d’une autre étude britannique publiée dans la revue médicale The Lancet. Ainsi, selon elle, écouter de la musique avant, pendant ou après une intervention chirurgicale diminuerait l’anxiété et les douleurs des patients tout en facilitant leur rétablissement.
Pour parvenir à cette conclusion, les chercheurs ont étudié 73 essais cliniques contrôlés rassemblant plus de 7.000 participants. Ils ont ainsi observé une nette diminution des douleurs post-opératoires, une faible prise de médicaments analgésiques, et un faible taux d’anxiété sur les patients opérés en musique. Toutefois, selon les chercheurs, la musique n’a pas permis de diminuer la durée d’hospitalisation des patients.
D’après leurs observations, les vertus de l’écoute sont retrouvées quel que soit le moment de l’audition, même sous anesthésie générale. Mais il semblerait qu’écouter sa chanson préférée avant l’opération soit plus bénéfique que de le faire pendant ou après. Selon le Dr Catherine Meads de l’Université Brunel (Royaume-Uni), responsable de l’étude, la réduction de leurs maux serait d’environ 20% sur l’échelle des douleurs qui va de 0 à 10.
Pour elle, il serait judicieux que les patients soient autorisés, à l’avenir, à choisir le type de musique qu’ils souhaitent entendre.

Les chirurgiens sont meilleurs…en musique

Si les patients seraient sensibles à l’écoute de la musique, les chirurgiens le seraient tout autant. Selon une étude publiée dans la revue Aesthetic Surgery Journal, les médecins qui opèrent en musique auraient un geste plus rapide mais aussi plus précis que leurs collègues qui travaillent en silence. A une condition: que le volume ne doit pas être trop élevé pour pouvoir entendre le personnel qui les assiste.

Vous l’ignoriez peut-être mais de nombreux chirurgiens à travers le monde opèrent en musique. Une bonne idée ? Oui, selon une étude publiée dans Aesthetic Surgery Journal. Et peu importe qu’ils écoutent du classique ou du rock, les médecins qui opèrent en musique ont un geste plus rapide et plus précis que leurs confrères cloîtrés dans le silence.

La musique baisse le niveau de stress des chirurgiens

Pour parvenir à cette conclusion, les auteurs de l’étude, chercheurs de la faculté de médecine de l’université de Gavelston (États-Unis), ont demandé à 15 chirurgiens plasticiens de refermer des incisions pratiquées sur des pieds de porc achetés dans un supermarché local. Certains chirurgiens ont réalisé cette opération avec de la musique, d’autres sans. Puis le lendemain, ils ont dû faire de nouveau cette opération, avec de la musique s’il n’y avait pas eu droit la veille, et vice-versa. « Nous avons admis que nos sujets pouvaient s’améliorer la seconde fois simplement grâce à la répétition, explique dans un communiqué le Dr Shelby Lies, co-auteur de la publication. Cet effet est réduit en répartissant au hasard les chirurgiens entre une première phase avec ou sans musique. » Les chirurgiens n’ont – bien entendu- pas été informés de l’objet de l’étude. Il leur a simplement été demandé de réaliser l’acte chirurgical rapidement et d’informer les chercheurs lorsqu’ils avaient terminé.

Les chercheurs ont ainsi constaté que le temps nécessaire pour effectuer une suture est en moyenne 7 % plus court lorsque le chirurgien préfère écouter de la musique. Il atteint même 8 % pour les débutants et 10 % pour les expérimentés. Un gain de temps loin d’être inutile. « Passer moins de temps au bloc opératoire peut se traduire par une réduction significative des dépenses, particulièrement lorsque refermer la plaie représente une part majeure de l’intervention, comme lors d’une abdominoplastie, explique le Dr Shelby Lies. Passer plus de temps sous anesthésie générale augmente aussi le risque d’événement indésirable pour le patient. » Un panel de chirurgiens plastiques a également jugé à l’aveugle la qualité de l’ensemble des sutures. Verdict : les plus « belles » se sont révélées être… celles réalisées en musique.
Ces résultats ont été confirmés par une autre étude du British Medical Journal parue en 2014, les chirurgiens qui écoutent régulièrement de la musique en salle d’opération sont plus performants que les autres, car plus concentrés sur la tâche à effectuer.

Quand la musique rend les chirurgiens plus habiles

Cinquante chirurgiens mélomanes opérant habituellement en musique ont bien voulu servir d’instruments à une expérience orchestrée en laboratoire, particulièrement stressante : compter à rebours de 13 en 13, par exemple, à partir d’un nombre à cinq chiffres, à haute voix pendant deux minutes et le plus vite possible, ce qui dépasse la mesure !
Sur ce principe cadencé, trois séries de calcul mental ont été effectuées par les virtuoses du bistouri ; la première avec la musique de leur choix ; la deuxième avec le Canon de Pachelbel et la troisième en silence. Le Canon a fait mieux que la pause mais moins bien que la mélodie élue, qui non seulement apaise le rythme cardiaque mais encore accélère le tempo des soustractions et leur justesse.

et pour finir un peu d’humour:

 

Et vous, opérez vous en musique?

 

 

Formation paro-implanto

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Cela faisait un moment que j’attendais le programme de formation 2016-2017 de l’association Actis-dentaire formation.

J’ai eu la chance de suivre toutes leurs formations, excepté celle sur la mise en charge immédiate, prévu le 1 et le 2 juillet 2016 où je serai bien sûr présent. Je voulais vous faire connaître leur programme en prime -time car ces formations ont modifié profondément mon activité,  me permettant d’intégrer la parodontologie, l’implantologie et la chirurgie buccale.

Au sortir de chacune de leur formation, il est possible de mettre en pratique très facilement leur enseignement, ce qui est une chose rare et très agréable!

Je tiens à préciser que je n’ai aucun lien commercial avec cette association et les chirurgiens-dentistes qui la compose, mais je tenais à faire connaître cette formation à tous les abonnés de mon blog; certains abonnés l’ont vraisemblablement suivie, d’autres connaissent peut-être les formateurs ( je pense aux clermontois), alors n’hésitez pas à laisser des commentaires pour nous faire part de votre ressenti

Et à bientôt peut-être le 1 -2 juillet 2016.

 

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En lien, voici la plaquette au format pdf.

plaquette actis2017-pour BAT

A bientôt

 

Les cabinets Low cost (3)

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Le statut

Les centres dits « low-cost » appartiennent à la catégorie des centres de santé. Ceux-ci ont été définis la première fois par la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 dans un texte ensuite inséré dans le Code de la Santé Publique (article L. 6323-1), actuellement ainsi rédigé: «Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l’article L. 322-1 du CSP […]. Ils constituent des lieux de stages pour la formation des différentes professions de santé. Ils peuvent soumettre à l’ARS et appliquer les protocoles définis à l’article L. 4011-2 dans les conditions prévues à l’article L. 4011-1. Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé. Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination des soins, et le développement d’actions de santé publique. Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct du projet d’établissement. Les médecins (ou les chirurgiens-dentistes) qui exercent dans les centres de santé sont des salariés. Trois catégories de centres sont essentiellement recensées :

- les centres de santé gérés par les collectivités territoriales

–  les centres de santés gérés par des mutuelles

- les centres de santé gérés par des associations relevant de la loi du 1er juillet 1901.

Il s’agit d’un secteur important en matière de santé dentaire puisque la France compterait à ce jour plus de 600 centres de santé dentaire. A Paris par exemple, en 1999, on dénombrait 55 centres conventionnés regroupant 200 fauteuils et 530 praticiens (source CNAM). Il y aurait actuellement plus de 170 centres de santé en Ile-de-France. Seuls donc les organismes à but non lucratif, les collectivités territoriales, les CPAM ou les établissements de santé (hôpitaux par exemple) peuvent créer et gérer des centres de santé, et ce sous la surveillance de l’ARS .

Les centres de santé sont définis par trois caractéristiques :

- Ils perçoivent certaines subventions des CPAM, en application de l’article L162-32 du CSP : « Les caisses primaires d’Assurance maladie versent aux centres de santé une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en application de l’article L. 241-1 pour les personnes qu’ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d’auxiliaires médicaux relevant des sections 1 et 2 du présent chapitre » ;

- ils sont exonérés « de la contribution économique territoriale (ex-taxe professionnelle) » ;

- ils pratiquent le tiers payant : « Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance de frais pour la part garantie par l’Assurance maladie ».

Certains centres de santé sont gérés par des associations relevant de la loi du 1er juillet 1901. Ce sont des associations qui peuvent poser problème, en ce sens qu’elles dissimulent (parfois) des entreprises purement commerciales.

Les associations ne peuvent légalement distribuer de bénéfices à leurs membres selon les articles de la loi du 1er juillet 1901 : « l’association est la convention par laquelle deux ou plusieurs personnes mettent en commun, d’une façon permanente, leurs connaissances ou leur activité dans un but autre que de partager des bénéfices. Elle est régie, quant à sa validité, par les principes généraux du droit applicables aux contrats et aux obligations ». Mais ces bénéfices, quand ils existent, peuvent être appréhendés par le biais des salaires de certains dirigeants dont des amis ou la famille composent l’association (pour créer une association, il suffit de deux personnes, un président et un trésorier) ou par la surfacturation à l’association de fourniture, de prestations ou de loyers.

C’est en utilisant ce cadre associatif que se sont récemment créés les centres dentaires low-cost. L’appellation «low-cost» ne correspond pas à une réalité juridique spécifique : il s’agit d’une formule de type publicitaire et journalistique destinée à attirer l’attention du public. Nicolas Mailhac, un des deux membres fondateurs de la fédération de médecine et chirurgie dentaire (FMCD), commente cette dénomination, « Addentis n’est pas une structure low-cost classique, c’est un centre de santé ». Par ailleurs le FMCD compte parmi ses trois secrétaires généraux Patrice de Montaigne de Poncins, qui a ouvert des centres dentaires low-cost mais qui n’a pas le titre de chirurgien-dentiste (L’Information Dentaire 16/17, 2013).

Conditions d’ouverture d’un centre de santé

Il existe certaines conditions pour qu’un centre de santé voit le jour. Pour que l’ARS délivre une attestation, le centre de santé doit soumettre son règlement intérieur et des documents qui prouvent son statut associatif, montrer que les praticiens sont salariés, que le centre pratique la dispense d’avance de frais et respecte le concept de centre de santé.

Auparavant, tout établissement de santé était soumis à une enquête de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS).

Depuis la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST), ce n’est plus le cas. Les associations ont la possibilité d’ouvrir des centres médicaux à condition d’obtenir l’accord du directeur de l’ARS locale. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi Bachelot ou loi HPST, et la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 ont supprimé l’agrément préalable de l’autorité administrative qui était nécessaire à la création d’un centre. Depuis l’entrée en vigueur de ces textes, l’ARS (qui a succédé à la DDASS), se contente d’accuser réception du projet de création et ne peut donc plus intervenir qu’à postériori et encore dans certaines limites. Fabien Cohen, président du Syndicat National des Chirurgiens-Dentistes de Centres de Santé commente le statut des centres low-cost et la législation afférente : « Addentis est bien un centre de santé aux termes de la Loi. A-t-il pour autant l’éthique d’un centre de santé telle que je la conçois ? On peut en douter. Le problème est bien plus large. Il concerne les centres de santé dits associatifs. La loi HPST est floue sur leur définition juridique. Pour obtenir cette appellation, il suffit d’envoyer un dossier à l’ARS. Son accusé de réception vaut acceptation ».

Montage juridique des centres dentaires dits « low-cost »

Le montage juridique, de prime abord flou, est en fait très simple. Ces centres dentaires « low-cost » ont adopté la forme juridique d’associations dites Loi 1901, c’est-à-dire d’associations à but non lucratif qui ne font donc pas de bénéfices (impossibilité pour les associés desdites associations de percevoir des bénéfices). C’est ainsi qu’ont été créées les associations Dentexia et Addentis à l’initiative de Pascal Steichen et Patrice de Montaigne de Poncins qui exploitent différents centres dentaires low-cost, tant en région parisienne qu’en province. Colas Amblard, avocat chez NPS Consulting commente ce statut : « d’un point de vue juridique, une association peut faire du commerce et employer du personnel salarié. La seule condition est de ne pas redistribuer les bénéfices, une fois les salaires versés et les charges acquittées, mais de les réinjecter dans l’activité de la société, sous peine de la transformation en société créée de fait ».

Aujourd’hui on retrouve diverses associations aux caractéristiques semblables : Addentis, Dentalvie, Dentexia, Dentego, Cosem. La première a créé trois centres dentaires en Seine-Saint-Denis. La seconde en a créé deux dans les Pyrénées Orientales et à côté de Montpellier, un troisième étant prévu à Toulouse. La troisième en a créé cinq à Paris, Colombes, Lyon Tête-d’Or, Lyon Grange-Blanche, Vaulx-en-Velin et Chalon-sur-Saône. Les détails du statut des associations relevant de la loi du 1er juillet 1901 sont exposés ci- dessous :

DENTEXIA, selon la déclaration à la sous-préfecture d’Aix-en-Provence en date du 11 juillet 2011 (publication en date du 23 juillet 2011), l’objet est de « favoriser l’accès aux soins dentaires à toutes catégories sociales et notamment aux personnes démunies, plus particulièrement en créant des centres de santé dentaire accessibles à tous et pratiquant des tarifs modérés, ainsi que toutes autres structures complémentaires visant à atteindre ce but » ;

 ADDENTIS, association pour le développement de centres de santé dentaire, selon la déclaration à la préfecture de police de Paris en date du 28 octobre 2008 (publication en date du 22 novembre 2008), l’objet est la : « création et gestion en France de centres de santé dentaire ouverts à tous et pratiquant des prix accessibles à tous, dotés de moyens techniques et organisationnels performants et mettant à la disposition des équipes cliniques un environnement de travail adapté à la réalisation de soins de qualité »

 DENTALVIE, créée en novembre 2012, dont le siège social est sis 2 Rue Madeleine Brès –66330 CABESTANY. L’activité consiste en « l’accès aux soins dentaires pour tous par le biais de tarifs modérés ».

Il existe un lien entre les centres dentaires « à but non lucratif » et des sociétés « à but lucratif ». Les dirigeants des sociétés sont les fondateurs des centres.

Les détails des sociétés sont exposés ci-dessous :

 LA SOCIETE EFFICENTRES, SAS immatriculée le 19 janvier 2009 auprès du Registre du Commerce et des Sociétés de Paris sous le n°509 903 738, dont le siège est sis 231, rue Saint-Honoré – 75001 PARIS (société de domiciliation : VENDOME ORGANISATION), dont le Président est Patrice de Montaigne de Poncins, et dont l’activité est « l’accompagnement à la création et à l’exploitation de centres de santé dentaire ».

 LA SOCIETE EFFICIENCES ODONTOLOGIQUES, SARL immatriculée le 9 mars 2004 auprès Registre du Commerce et des Sociétés d’Aix-en-Provence sous le n°452 467 459, dont le siège est sis 10, rue Lacepede – 13100 AIX-EN-PROVENCE, dont le gérant est Pascal Steichen, et dont l’activité est la « formation professionnelle aux techniques générales et à l’ingénierie de la communication ». Cette société a été liquidée le 30 septembre 2014.

L’activité déclarée de ces deux sociétés ne semble plus correspondre à celle exercée aujourd’hui, dans la mesure où elles sont chargées du recrutement des salariés des centres dentaires. Vassal commente ce duo de centres dentaires low-cost: « Quant au fait que ces centres sont à but non lucratif, il n’échappe à personnes qu’il existe des possibilités de faire remonter l’argent par des prestations extérieures ».

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Le montage juridique des centres dentaires low-cost « Dentexia » : des sociétés autour d’une association 1901.

D’une manière générale, les associations sont gérées grâce au support de sociétés, qui sont, elles, commerciales. Les sociétés facturent des frais de gestion et de relations publiques aux associations (formation des salariés, produits, matériel, immobilier etc.). Les sociétés recueillent ainsi des bénéfices. Les associations engendrent donc des profits ensuite recueillis par ces sociétés, contrôlées par les mêmes acteurs que ceux des associations.

Parcours d’un créateur du concept dans le secteur dentaire en France

Pascal Steichen est né le 29 octobre 1959 à Thionville.

C’est un businessman, titulaire d’un Executive Master of Business Administration : une formation pour cadres dirigeants dispensée à HEC.

Il est chevalier de palmes Académiques et a obtenu des prix tels que le prix de l’université Pierre et Marie Curie et le prix des Entretiens de Bichat.

Il est lauréat de la Fondation de France et de Paris-Entreprendre.

Il fut « coach dentaire » pendant une vingtaine d’années pour des cabinets dentaires libéraux et des centres dentaires.

Il a également conçu des campagnes de communication pour des sociétés cotées, réalisé des mallettes pédagogiques pour plusieurs ministères, lancé des magazines spécialisés, édité des guides pratiques sur l’organisation et l’optimisation des cabinets dentaires. Puis il a lancé le concept de centre dentaire low-cost, dans l’agglomération de Lyon.

En 2009 : Pascal Steichen et Patrice de Montaigne de Poncins créent une société, avec une levée de 400 000 euros de capital risque, dont l’activité est l’accompagnement à la création et à l’exploitation de centres de santé dentaire. Le projet a été désigné lauréat de « Paris- Entreprendre ». Ils en sont les deux gérants. Efficentres offre ses services aux centres dentaires Addentis dont la mission est dite sociale. Le concept fonctionne.

En 2011 : Pascal Steichen vend ses participations dans Efficentres et Addentis et crée des centres dentaires low-cost « pour tous ». Par ailleurs, il est en conflit avec l’association Addentis pour concurrence déloyale et parasitaire.

Conditions d’interventions de l’ARS

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi Bachelot, et la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 prévoient également : « En cas de manquement compromettant la qualité et la sécurité des soins dans un centre de santé, le directeur de l’ARS peut :  enjoindre au gestionnaire du centre d’y mettre fin dans un délai déterminé ; en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou au non-respect de l’injonction, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre, assortie d’une mise en demeure de prendre les mesures nécessaires ;  maintenir cette suspension jusqu’à ce que ces mesures aient pris effet.

Ainsi, le contrôle a posteriori de l’ARS ne peut concerner en principe que des manquements à la qualité et la sécurité des soins.

Parallèle entre les bases d’un produit low-cost lambda et la santé

Dans le low-cost, les produits et services sont repensés pour être segmentés, mis à nu de leurs fonctions annexes jusqu’à n’en retenir que le cœur, c’est-à-dire la fonction essentielle, celle qui satisfait un besoin minimal. En un mot, les entreprises low-cost dépouillent ces offres de tout leur superflu pour ne couvrir que le besoin premier du consommateur. La marque de fabrique du low-cost est donc le rejet du superflu, la simplification maximale des processus, le retour à la fonctionnalité première des produits et services.

Le low-cost est en quelque sorte l’anti-modèle de la gratuité : tout a un prix, donc tout se paye. Le corollaire de la simplification et du redécoupage du produit est l’optionalisation de tous ses attributs secondaires : tout ce qui est ajouté en plus du produit de base, est payé en supplément. Pour exemple, sur un vol low-cost, le besoin de base, celui de se déplacer rapidement de point à point, est satisfait sans aucun service additionnel.

Maintenant que la transformation d’un produit lambda en un produit low-cost a été détaillée, translatons-la au domaine de la santé et plus particulièrement à l’odontologie. Selon le raisonnement low-cost, le soin peut être comparé aux offres et aux services commerciaux. Pour reprendre les termes des économistes, « les producteurs se seraient éloignés des besoins élémentaires de leurs clients », l’offre de soin présenterait donc « une surqualité inutile et coûteuse en multipliant les services et options ». Ces services constituent pourtant le cœur du métier de soignant telle que l’approche relationnelle. Intégrer les dimensions psychologiques, affectives et morales de l’être humain dans la pratique odontologique est essentiel. Elles constituent l’approche relationnelle et contribuent au bon établissement de la relation thérapeutique, même si cette approche est chronophage et prenante psychologiquement et financièrement.

Si on se place dans la logique low-cost : le fait qu’un patient soit soigné en bénéficiant de services supplémentaires non essentiels à ce dernier feraient donc augmenter la facture. Dans les offres de soins low-cost, le besoin premier du consommateur est le soin. Si tout superflu est rejeté car il représente une perte d’argent on comprend que le relationnel soit ainsi écarté.

Par ailleurs, puisque dans le low-cost les services sont repensés et segmentés, l’offre de soin l’est aussi. Il y a spécialisation et séparation des tâches, avec un service administratif et un service essentiellement clinique. Dans cette démarche, on découpe l’offre et on la dépouille de ses fonctions annexes, l’offre de soin prend un aspect mercantile. Ainsi, le chirurgien-dentiste a pour seule fonction de soigner.

Dans un cabinet dentaire traditionnel, le rôle de la première consultation est d’établir les besoins du patient mais aussi d’établir un premier contact, de renvoyer une image rassurante et de confiance. L’accueil du patient au début d’une consultation, puis à son départ représente un laps de temps certain. En ce sens, expliquer les traitements, s’assurer de la bonne compréhension des informations, répondre clairement aux questions du patient, motiver le patient et s’assurer de sa compliance réclament du temps. Chaque minute est comptabilisée dans un cabinet low-cost. Si on additionne le temps pris pour le relationnel par patient, on peut déduire qu’il s’agit de temps qui pourrait être consacré à un autre patient, et donc un gain d’argent.

Autre caractéristique de l’offre de soin low-cost, la durée des rendez-vous : les patients sont soignés sur de longues plages horaires. De ce fait, l’avis du patient n’est pas pris en compte. Il subit le fauteuil sur une longue durée même s’il ne le supporte pas. Il n’a pas le choix, c’est le protocole.

Dans un cabinet traditionnel les praticiens prennent en considération l’aspect relationnel à différents degrés, ils ne peuvent ainsi s’aligner sur les prix appliqués par les centres low-cost.

Le principe du low-cost est donc de proposer des produits à un prix plus bas que celui du marché, mais à qualité à priori équivalente. Il s’agit d’épurer l’offre en supprimant tous les coûts qui ne sont pas essentiels, afin d’obtenir le prix le plus intéressant possible: le client doit consentir à réaliser certains sacrifices. Dans les centres dentaires low-cost, le modèle est industrialisé et le traitement des patients s’effectue quasiment à la chaîne. Le praticien passe l’aspect relationnel au second plan. Un concept qui pousse à la réflexion.

Le fonctionnement d’un cabinet low-cost

Le secteur de la chirurgie dentaire est par définition une activité de service employant une main d’œuvre hautement qualifiée, ce qui n’a pas freiné certains gestionnaires à lancer des formules aussi radicales qu’inattendues pour révolutionner la profession. Les centres dentaires low-cost sont parvenus à abaisser leur structure de coûts grâce à des méthodes de management rigoureuses.

Voici les grands principes des cabinets low-cost, selon les auteurs Santi et Nguyen, et le reportage intitulé « Dentistes Low-cost : aubaine ou arnaque? » diffusé sur la chaîne télévisée M6, le 23 février 2014.

Les centres sous forme d’association à but non lucratif sont majoritairement créés et supervisés par des hommes d’affaire issus d’écoles de commerce prestigieuses, et non pas par des professionnels de santé. Une vision et une gestion différente du centre en découle.

L’organisation de travail s’apparente au taylorisme. Il s’agit d’une forme d’organisation scientifique du travail. Afin d’obtenir des conditions propres à fournir le rendement maximum dans le cadre d’une organisation, celle-ci préconise :

- une analyse détaillée et rigoureuse des modes et techniques de production (gestes, rythmes, cadences, etc.);

- l’établissement de la meilleure façon de produire (définition, délimitation et séquençage des tâches) ;

- la fixation de conditions de rémunération plus objectives et motivantes.

Il existe une séparation et une spécialisation des tâches, source évidente de productivité accrue. Tout est question d’organisation et de protocole. Un centre Addentis, de cinq à six fauteuils, par exemple, est organisé en deux services distincts et complémentaires, sous la responsabilité d’un directeur de centre, assisté de conseillers techniques, et de commerciaux.

Un premier pôle : le service administratif et relations patients, garant du bon fonctionnement du centre et de sa gestion au quotidien, comprend :

Plusieurs assistantes administratives, dont le rôle est l’accueil physique et téléphonique, l’ouverture et l’enregistrement des dossiers, la tenue des plannings, l’encaissement des soins et le traitement des dossiers auprès des caisses de Sécurité Sociale et des mutuelles. Leur rôle est essentiel dans la bonne gestion du taux d’occupation des fauteuils, qui doit être optimal, notamment avec les patients couverts par la CMU, difficiles à joindre.

- Des commerciaux dont le rôle est de recevoir les patients pour leur présenter les devis établis par les praticiens.

- Le directeur de centre, chargé entre autre de la coordination de la production et des relations avec les prescripteurs.

Un second pôle : le service clinique, il est constitué de plusieurs binômes, cinq à six en moyenne, avec un chirurgien-dentiste et une assistante dentaire pour chaque fauteuil.

- Le chirurgien-dentiste est déchargé de toutes les tâches autres que les soins aux patients et applique des protocoles cliniques et organisationnels éprouvés. Or ces taches incontournables et obligatoires qui s’imposent à lui lors de son exercice (Sécurité Sociale, s’organiser, acheter du matériel, communiquer, manager…) représentent deux tiers du temps de travail du praticien libéral. De cette façon, il se consacre uniquement à son métier celui de « soigner les patients ». Cette réorganisation des tâches permet aux chirurgiens-dentistes low- cost de soigner un maximum de patients sans s’occuper du planning. La productivité d’un chirurgien-dentiste baisse avec la gestion des tâches administratives, les relations humaines, l’exécution de soins de base, les nombreuses séances courtes, les heures supplémentaires, en concevant puis expliquant les plans de traitement. A contrario, elle augmente avec des séances longues, les soins déréglementés, le travail à quatre mains, une assistante et un secrétariat.

- L’assistante est entièrement responsable de son fauteuil et doit respecter un protocole bien établi, entre autre préparer des plateaux techniques types, chaque soin correspond à des kits préparés à l’avance ce qui procure un gain de temps pour l’assistante et le praticien. Tout est fait pour que chaque minute soit consacrée à la réalisation des soins.

- Une assistante supplémentaire coordonne les process de stérilisation, les commandes et effectue les remplacements éventuels.

Dans ces cliniques, tout est protocolisé, depuis les traitements cliniques jusqu’aux simples aspects administratifs. Il existe des protocoles sur les soins et le matériel à utiliser, le temps de réalisation. Il existe des manuels opératoires pour chaque poste, chaque fonction, et même pour l’ouverture d’un centre. Il a été mis en place une organisation stricte où le moindre geste doit être efficace. Ces procédures doivent être suivies à la lettre. Elles favorisent la productivité d’une activité au coût élevé.

Les économies ne semblent pas être faites sur le matériel médical.

Ces centres acquièrent des fauteuils très performants à la pointe de la technologie, comptant parmi les plus chers du marché. La création d’un centre de cinq à six fauteuils représente un investissement de plus d’un million d’euros. Les centres disposent d’une radiographie panoramique dentaire, d’un scanner et d’un système de radiographie numérique.

Nicolas Thibert, fondateur d’un centre low-cost à Lille a travaillé dans l’industrie dentaire, et a ouvert Dentifree en association avec un ancien professeur de la faculté dentaire de Nancy et un autre dentiste. Il déclare : « Nous utilisons également du matériel high-tech, acheté dans le cadre de partenariats, qui permet également des diagnostics très précis et qui diminue le nombre de rendez-vous des patients ». En revanche, les achats externes ont été assez aisément revus à la baisse, à commencer par le loyer, grâce à des implantations dans des zones à forte densité d’individus bénéficiant de la C.M.U. Il est également question d’économie d’échelle en achetant le matériel et l’équipement en gros et à prix réduits. De plus, la centrale d’achat négocie des prothèses fabriquées dans des pays à faible coût de main d’œuvre (Maroc, Turquie, Chine), ou bien sont réalisées sur place dans leur propre laboratoire de prothèse. Dentexia utilise l’empreinte optique afin de réaliser les prothèses directement dans la clinique, ce qui diminue les coûts (notamment des matériaux à empreinte).

Au-delà des économies réalisées sur les frais externes, c’est la performance et la productivité de ces centres qui font la différence :

-les travailleurs suivent une formation, elle n’est pas uniquement clinique. Il s’agit d’expliquer la marche à suivre, les méthodes de travail, de mettre en évidence des informations chiffrées (ratio et chiffres d’affaires).

Pascal Steichen, lors de l’une de ces formations, explique qu’un cabinet libéral moyen fait environ 200 000 euros de chiffre d’affaires, il veut démontrer qu’il est possible d’être bien plus rentable. Il juge les cabinets traditionnels trop peu prolifiques, car avec ce chiffre, cela représente 100 euros de l’heure ce qui est très bas au niveau de la productivité ;

-au niveau de la délivrance des soins, un dentiste low-cost travaillerait selon des plans de traitement complets, dans lesquels il regroupe ses actes. Une consultation chez un chirurgien-dentiste libéral dure en moyenne 30 minutes. Chez Addentis, le temps moyen d’intervention sur un patient est de 1h15.

En réalité, chez un dentiste libéral le temps d’intervention effective est de 10 minutes, 10 minutes sont en moyenne consacrées (ou perdues si nous nous situons dans la logique low- cost) en entrée et 10 minutes de plus à la sortie. Pour être rentable le temps de communication avec le patient est extrêmement réduit. Les praticiens libéraux ont réduit la durée des rendez- vous afin d’augmenter les temps de prise en charge des patients, pour répondre à la pénurie de praticiens et répondre à le demande de soins croissante. En conséquence, sur une journée de travail ils reçoivent plus de patients afin de satisfaire ceux-ci, ce qui se répercute sur le nombre de séances de soins par patients, qui augmente.

Les soins sont condensés à chaque rendez-vous. Le maximum de soins est réalisé par séance, la résultante: un gain de temps précieux pour le praticien. La prolongation de la durée d’intervention conjuguée à une gestion stricte et minutieuse des plannings se traduit par un taux d’utilisation opérationnelle des fauteuils grandement supérieur aux cabinets libéraux traditionnels. Il existe une globalisation des soins, les phases de soins ou de travaux de prothèses normalement dissociées sont regroupées.

  • A chaque poste est affecté un employé unique entièrement responsable. Ce serait la raison pour laquelle les centres sont ouverts 35 heures par semaines, du lundi au vendredi, de 9h à 18h sauf le mercredi. Ainsi, les employés bénéficient d’une coupure en milieu de semaine les rendant davantage opérationnels.
  • Les dentistes ont le statut de salarié et sont diplômés (thèse d’exercice). Ils perçoivent une rémunération de 5 000 euros net en moyenne pour 35 heures par semaine. C’est un argument de poids, qui pèse lourd dans la balance. Ces centres n’éprouvent donc aucune difficulté à recruter de bons éléments et à leur faire adopter des modes opératoires et d’organisation éprouvés et économes en temps. Par leur fonctionnement, ces centres attirent de plus en plus de jeunes praticiens qui seraient de moins en moins attirés par le modèle entrepreneur individuel. Ils préfèreraient un travail collectif, détaché des contingences gestionnaires et libre de toutes contraintes financières.

Le public visé

Les centres dentaires low-cost, Dentalvie, Addentis, Dentexia, Cosem, Dentego (etc.), ont pour vocation d’accueillir tous les patients et de mettre la santé bucco-dentaire à la portée de tous (personnes âgées, handicapés, couverture CMU, mutuelles etc.). L’association Addentis revendique cette mission sociale « Les centres dentaires de l’association Addentis offrent à tous les patients, qu’ils soient CMU ou bénéficiaires de mutuelle, la possibilité d’une prise en charge adaptée à leurs besoins ».

A priori, les centres dentaires low-cost sont ouverts à tous, les tarifs sont fixés de façon à ce que les patients mêmes les plus démunis, n’aient rien à payer. Toutefois, ces centres s’adressent en priorité à deux cibles défavorisées sur le plan de la santé, et des soins dentaires en particulier:  les bénéficiaires de la couverture médicale universelle de base (CMU) et de la CMU complémentaire (CMUC). Ils représentent entre 3,3 % et 12,7 % de la population de la France métropolitaine (CMUc chiffres au 31 décembre 2005) ;  les personnes à la couverture médicale complémentaire succincte, parmi lesquelles les fonctionnaires de la fonction publique et des services non marchands à caractère public. Si l’on intègre les ayants droit, plus de 12 millions de Français sont affiliés à une mutuelle de fonctionnaires aux garanties très limitées, notamment pour ce qui est des soins dentaires. Aujourd’hui, ces deux types de populations sont très mal pris en charge par le système de santé. Les bénéficiaires de la CMU sont parfois éconduits par les chirurgiens-dentistes libéraux en raison des faibles versements compensateurs octroyés par la Sécurité Sociale. Quant aux affiliés à une couverture peu couvrante, ils doivent financer sur leurs ressources personnelles une partie des soins, en raison des tarifs des prothèses dentaires et de la faiblesse conjointe des remboursements de la Sécurité Sociale et des assurances complémentaires. Les prestataires des centres low-cost comme Addentis sont entièrement couverts soit par la CMU, soit par le duo Sécurité Sociale et mutuelle. Le différentiel de prix pour le patient est par conséquent, soit nul s’il parvient à se faire soigner dans un hôpital, soit très élevé, chez un dentiste libéral; d’où le slogan d’Addentis : « Soigner mieux, moins cher ».

Pourquoi une telle différence de prix dans les cliniques low-cost ?

Quel est le secret pour pratiquer des prix bas, équivalents aux remboursements Sécurité Sociale et mutuelle ? Comment arrivent-t-elles à dégager un excédent et payer les sociétés en question ?

La recette pour générer un tel bénéfice et pratiquer des tarifs moitié moindre que la moyenne (une couronne céramique à 390 euros, le forfait couronne + implant à 970 euros) repose sur des cabinets structurés pour faire un grand nombre d’actes. La gestion et l’organisation de la clinique dentaire reposent sur des méthodes de management rigoureuses. L’organisation de travail s’apparente au modèle hospitalier, et surtout au taylorisme. Pascal Steichen ne nie pas ce modèle taylorien « Pendant vingt ans j’ai appris aux dentistes à être productifs. Et maintenant que je fais comme eux, ils sont furieux ». Il existe un rendement des moyens humains, la recherche d’une productivité maximale des chirurgiens-dentistes en termes d’efficacité du temps de travail en est la preuve (protocoles stricts, rationalisation et une compartimentation des tâches, globalisation des actes, quantité d’actes etc.). Le travail est donc exécuté quasiment à la chaîne pour améliorer le rendement. Parallèlement, il existe une diminution du nombre de séances consacrées à chaque patients : ils sont traités en un minimum de séances qui sont néanmoins longues. C’est donc grâce à une gestion rigoureuse du temps que les prix sont si bas mais pas seulement. Il est également question d’économie d’échelle, d’économie sur la prothèse et de salaires fixes des praticiens etc. En regroupant les soins en un minimum de séances et en mutualisant les coûts de ces centres, plus d’actes sont exécutés, ce qui permet une politique tarifaire attractive. Outre cela, cette dernière est permise par des avantages sociaux, un coaching des praticiens, une sélection des actes et des patients.

Rappelons que les centres dentaires à bas coûts bénéficient de nombreux avantages. Les CPAM leurs versent des subventions compensant une partie des cotisations sociales des praticiens salariés et sont exonérés du paiement de la contribution économique territoriale (CNSD 1578-1579, 2013). Ils sont quasiment exclusivement tournés vers la pratique de l’implantologie et la prothèse. Ces actes à fortes valeurs ajoutées, connus pour être coûteux, permettent un rendement optimal. Les soins de base et de prévention sont peu ou pas rémunérés, les prix étant fixés par la Sécurité Sociale. Ils ne sont pas rentables au sens financier mais sont indispensables au patient. Les cabinets libéraux passent deux tiers de leur temps à faire ces soins, soit un tiers de leurs revenus. Pascal Steichen affirme que les praticiens proposent des bilans globaux qui intègrent la totalité des actes nécessaires à la réhabilitation complète de la bouche, à savoir les soins de base, les soins à honoraires libres et les soins non pris en charge. Effectivement, il est impossible de les dissocier pour mener un traitement à terme.

Hormis le type de soins, une sélection des patients, préméditée ou non, est pratiquée. Apparemment, aucun patient ne serait refusé. Les patients nécessitant une prise en charge moins lourde, à savoir des soins conservateurs, des soins chirurgicaux et des détartrages, doivent attendre plusieurs semaines avant d’être vus en consultation. Les patients désireux d’une prise en charge en urgence, sont renvoyés vers les hôpitaux publics, les chirurgiens-dentistes libéraux ou le praticien traitant. Les centres sont quasiment tous fermés le mercredi, le samedi et les autres jours à partir de 17h30-18h00. Ces horaires restreignent l’accès à une certaine catégorie de patients : principalement les enfants. La prise en charge des enfants est prenante en termes de temps, coûteuse économiquement et moralement. Les traitements effectués chez les enfants ne permettent pas de parvenir à un rendement optimal. Une sélection des patients semble être faite en fonction de la rentabilité des soins à réaliser. Les patients couverts par la CMU fréquentent massivement ces centres. Ils constituent un avantage certain, la Sécurité Sociale reversant les honoraires directement au praticien, il n’y a pas de risques d’impayés. De sus, le fait que les patients n’aient pas à avancer ni à payer les soins, ceux-ci sont plus disposés à accepter la réalisation de l’intégralité d’un plan de traitement comportant les soins les plus couteux.

Dernier point, la haute productivité des centres dentaires low-cost est obtenue à partir d’un coaching des praticiens. Il existe un calcul du coût horaire par rapport aux diverses charges de la clinique d’une part et au profit souhaité d’autre part. Il suffit ensuite de diviser ce chiffre par le nombre de séances pour savoir combien doit « rapporter » au minimum un patient lors d’une séance de soins. Un chirurgien-dentiste ayant exercé dans l’un de ces centres explique que ces derniers ont des tableaux qui permettent de calculer la productivité horaire et qui permet aux praticiens de savoir s’ils doivent se battre ou non pour le patient. Quand un patient consulte pour la première fois, un prévisionnel est réalisé par le chirurgien-dentiste, et vérifié à la sortie. Tout est sous contrôle à l’aide d’un tableau de bord, dans lequel sont inscrits les entrées, les sorties et les devis en fonction des prévisionnels. Il y a un suivi quotidien, hebdomadaire et mensuel de chaque binôme chirurgien-dentiste/assistante.

Les praticiens participent à un debriefing collectif supervisé par le directeur du centre, qui n’est pas chirurgien-dentiste. Il reprend chaque dossier, décortique les actes, et demande aux praticiens de clarifier les raisons pour lesquelles tel ou tel acte a été effectué ou au contraire ne l’a pas été. L’ensemble de ces procédés contribue à une productivité et une rentabilité maximale permettant d’offrir aux patients des tarifs très bas, défiant toute concurrence. Il semble évident que ces centres répondent à une demande actuelle, celle d’accéder à des prises en charge à moindre coût, particulièrement en ces temps de crise où l’accès aux soins devient un enjeu majeur. Or, cette alternative low-cost fait l’objet de vives critiques et suscite la méfiance. Les préceptes du low-cost dans le domaine de la chirurgie dentaire soulèvent un certain nombre d’interrogations. Le low-cost évoque une notion de bas coûts aux connotations péjoratives. Il ne s’agit pas de dévaloriser un acte technique et intellectuel de haut niveau mais seulement d’en saisir les différences. La rationalisation des moyens humains et matériels conduit inévitablement à une réflexion d’ordre économique. Cette évolution de la pratique dentaire peut s’opposer aux principes actuels de la santé publique et soulever des questions éthiques qui dénoncent la tension entre d’une part les contraintes économique et d’autre part le respect de principes éthiques fondamentaux.

Sourse: BUPHA_TD_2014

 

 

Odontologie et Low cost (2)

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Odontologie et low-cost

En ces années de mondialisation, les cabinets dentaires sont en pleine révolution, la vision de l’exercice de la profession en plein remaniement, alors qu’un nouveau concept est apparu en France et chez certains de nos homologues européens, les centres de santé low- cost spécialisés dans les soins dentaires.

En Europe, la France, l’Allemagne, la Suisse et l’Espagne ont vu en quelques années fleurirent des cliniques dentaires low-cost. Au travers de cet essor, se dessine un profond mal être de la population, la France n’étant pas la seule à connaître des difficultés en matière de santé.

En Suisse, le marché est aussi en plein essor, nombreux sont les articles traitant le sujet.

Reprenons le cas de la France où ces centres sont désormais bien connus… et au centre de l’actualité. Leur implantation varie selon la structure qui les porte : mutuelle, collectivité locale ou association. En 2013, ils représentaient 5 % de l’offre totale de soins dentaire sur le territoire français.

A côté des centres dentaires mutualistes et municipaux, un troisième type de structure, ceux qui défrayent la chronique, les centres dentaires de type associatif à but non lucratifs dits low-cost, a multiplié ces dernières années les ouvertures. Si le mouvement low-cost au sens large est survenu dans notre profession de façon lente et croissante, il a pris son essor en même temps que l’arrivée des professionnels de coaching dans le monde dentaire. Les chirurgiens-dentistes peuvent à présent suivre des formations dans le but d’apprendre les méthodes et les stratégies qui permettent de rentabiliser au mieux leur cabinet et faire accepter les traitements proposés.

Depuis 2009, l’éclosion des centres dentaires low-cost se fait essentiellement dans les plus grandes agglomérations françaises. Les promoteurs ont décidé de reprendre le modèle d’organisation des cliniques dentaires à l’étranger pour diminuer le prix des prestations de soins : sont proposés des forfaits implants-couronnes à moitié prix de la moyenne pratiquée par les chirurgiens-dentistes libéraux.

Le précurseur de ce mouvement en France est Patrice de Montaigne de Poncins, fondateur du premier centre dentaire géré par une association à but non lucratif « Addentis », ouvert à Bondy en 2009. Ont suivi les centres de la même association à Aubervilliers et Bobigny, toujours dans le département de la Seine-Saint-Denis particulièrement touchés par la précarité sanitaire. L’un de ses anciens associés, Pascal Steichen, au centre de l’actualité du moment, a ouvert à cadence régulière sur le même modèle ses propres centres dentaires à bas prix sous l’appellation « Dentexia », association elle aussi à but non lucratif. Les centres dentaires de l’association « Dentexia » ont d’abord élus domicile dans la région lyonnaise : le premier dans le 6e arrondissement de Lyon (à proximité du parc de la Tête-d’Or dans un ancien cabinet libéral), le second dans le quartier des hôpitaux (à Grange- Blanche au cinquième étage de la clinique privé « Natecia »). Un troisième a ouvert à Vaulx- en-Velin, en périphérie lyonnaise, dans un local de 300 mètres carrés où exercent six chirurgiens-dentistes omnipraticiens et trois spécialistes en implantologie. Puis l’association Dentexia, leader du marché low-cost en odontologie, s’est tournée vers Chalon- sur-Saône en Bourgogne.

Depuis, les centres dits low-cost gérés par diverses associations telles que Dentifree, Dentalvie, Dentego, Dentalya, Cosem se sont installés à Paris et sa petite couronne, Lille, Aix-en-Provence, Lambersart, Aubagne, Cabestany…..

Dès leur ouverture, les nouveaux centres connaîtraient, selon leurs dirigeants, un franc succès et ne désempliraient pas, et cela à grand renfort de publicité. Les centres revendiquent leur statut d’association à but non lucratif et leur objectif social. Un objectif diffusé dans les médias et sur le site internet de Dentexia, qui dit vouloir « mettre la santé bucco-dentaire à la portée de tous, en pratiquant des prix près de trois fois inférieurs à ceux couramment constatés ». Leur initiative est présentée comme un bienfait pour les patients et pour les praticiens. L’avantage pour le praticien serait d’être salarié et de se consacrer entièrement aux soins dentaires; l’avantage pour les patients seraient les prix « low-cost ».

En effet, les patients français accordent une confiance particulière à leur chirurgien-dentiste. Selon le dernier baromètre établi par l’institut Viavoice pour le Groupe Pasteur Mutualité, 88% disent « avoir toute confiance en leur praticien ». 91% des Français disent « avoir une bonne image de leur chirurgien-dentiste » d’après une étude Ifop publiée pour Webdentiste et l’UFSBD. Un constat qui peut expliquer l’engouement plus important des patients vers l’offre locale low- cost.

Regardons quelques cartes : :

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 La majorité des cliniques dentaires low-cost  est établie dans des zones dites urbanisées socialement favorisées à proximité des services de soins en sous-mortalité.

La majorité des cliniques est établie dans des départements où la proportion de CMUtistes de base par rapport à la population est comprise entre 3 et 6,7 % (soit la proportion la plus importante). 

Concernant la CMU complémentaire, une majorité des cliniques est établie dans des départements où la proportion de CMUtistes complémentaire par rapport à la population générale est comprise entre 6 et 11 % (soit la proportion la plus importante).

 La majorité des cliniques se trouve dans des régions où la densité de professionnels en activité comprise entre 67 et 89 praticiens pour 100 000 habitants (soit la densité maximale).

Des cliniques sont localisées dans des départements où la densité de professionnels en activité pour 100 000 habitants est comprise entre 100 et 113.5 (soit la densité maximale) et d’autres entre 59 et 72.5.

 La majorité des cliniques est située dans des zones dites sur-dotées en chirurgiens- dentistes (soit la densité maximale).

Une association de consommateurs a réalisé un autre travail comparatif sur les honoraires de soins réalisés dans diverses villes françaises. L’association 60 millions de consommateurs a mis en évidence une variation des honoraires de soins dentaires selon les villes où ils sont pratiqués.

Les villes les plus onéreuses concernant la pose d’une couronne céramo-métallique se trouvent être : Paris, Boulogne-Billancourt (situé en région Ile-de-France) et Aix-en-Provence (situé en Provence- Alpes-Côte-D’Azur). En l’occurrence, des villes où ont ouvert des centres dentaires low-cost.

A contrario, les villes les moins onéreuses sont Nîmes, Perpignan et Clermont-Ferrand : jusqu’à il y a peu, les CSD low-cost n’étaient pas intéressés par ces zones, mais maintenant, ils commencent à s’y installer : Dentalvie et Ariane à  Cabestany ( banlieue de Perpignan) par exemple; il faut dire concernant Cabestany que ce village qui jouxte Perpignan se trouve dans une zone ou la proportion de CMU-tiste est la plus importante;

Au vu de ces résultats, nous observons que les promoteurs ont l’air de s’établir dans des zones les plus dotées en CMUtistes que ce soit de base ou complémentaire. En effet, cette population constitue bien une manne financière importante. De même, les zones d’implantation sont pour la plupart bien dotées en chirurgiens- dentistes, urbanisées et socialement favorisées. Les patients disposent donc d’un large choix de praticiens. Ces derniers sont donc soumis à une concurrence certaine (ce que recherchent les centres pour fonctionner) ; le secteur répond ainsi à la loi de l’offre et la demande. Au vue de la modicité des honoraires de soins dentaires et de la rapidité de réalisation des plans de traitement ( trop rapide diront certain), les patients sont plus susceptibles de se tourner vers la pratique low-cost. La potentielle patientèle peut être issue de toutes les classes sociales, disposer de faibles ressources financières ou au contraire de ressources importantes mais souhaitant réaliser des économies.

Pour finir, selon le constat relaté par l’association 60 millions de consommateurs, les créateurs des centres dentaires low-cost ont d’un point de vue stratégique visés les zones où les honoraires de soins dits hors nomenclature et à honoraire libre sont les plus élevés en France (Paris, Boulogne-Billancourt, Aix-en-Provence, PACA). Par conséquent, les tarifs pratiqués ont un impact majoré et sont susceptibles d’attirer un nombre croissant de patients…. jusqu’à ce que les patients comprennent que  » le PAS CHER , c’est toujours TROP CHER », comme le dit le dicton.

source: BUPHA TD 2014

 

Santé et Low-Cost (1)

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Définition et origine du low-cost

Au 21e siècle, l’idéal low-cost s’impose comme le dernier rêve moderne où chacun pourrait acheter mieux à des prix toujours plus bas. Synonyme d’achat malin, le low-cost représenterait la pierre philosophale de l’économie moderne, un modèle au mille vertus, une formule magique capable de concevoir le même produit pour un coût inférieur, et donc de manger, voyager, vivre, se faire soigner pour deux, trois, voire dix fois moins cher. Plus aucun secteur n’échappe au phénomène low-cost. Les consommateurs suivent, les industriels se réjouissent.

Commençons par définir le concept « low-cost » et à comprendre son origine. Le concept low-cost est un modèle économiquue de production à bas coût, essentiellement tourné, dès son origine, vers une population à faibles revenus. Le low-cost, en tant que vocable, est apparu dans le discours managérial il y a une quinzaine d’années, bien après son essor économique qui date de la fin des Trente Glorieuses. En effet, ce phénomène n’est pas nouveau puisque les premiers commerces low-cost ont vu le jour immédiatement après la Seconde Guerre Mondiale dans la distribution alimentaire. Les populations des pays occidentaux, alors en pleine reconstruction, bénéficiant pour la plupart d’un faible pouvoir d’achat, se sont naturellement tournées vers ce type de distribution peu onéreuse. Suivi dans les années 1970-1980 par le hard-discount dans l’ameublement, plus récemment dans les années 2000 dans le transport aérien, et de nos jours dans la santé. Sa diffusion en Europe dans la langue courante peut être datée et associée au succès des compagnies aériennes low-cost, Ryanair et EasyJet.

Au sens littéral, « low-cost » signifie bas coût, mais les anglo-américains préfèrent utiliser l’expression « no frills » traduisible par « sans frime » qui désigne un produit brut, sans fioritures. Stricto sensu, le low-cost est un modèle économique né aux Etats-Unis dans les années 70. Son invention est souvent attribuée à Herbert Kelleher, un homme d’affaires nord-américain. En 1967, il crée sa propre compagnie Southwest Airlines. Pour éviter de mettre la clef sous la porte, il recherche et invente des principes pour augmenter la productivité de sa compagnie et révolutionner le marché. Du point de vue social, Kelleher refuse le principe « low-cost, low-right », qui sous-entend des prix bas mais une pression importante sur le personnel. De l’invention de Kelleher, les imitateurs et successeurs vont surtout retenir les bas coûts.

Cette pratique se développe particulièrement en temps de crise économique. C’est pourquoi, ce concept est apparu au sortir de la Seconde Guerre Mondiale, cela s’est confirmé dans les années 70-80 lors du choc pétrolier, et plus récemment, suite aux effets collatéraux de la mondialisation. Selon les experts du low-cost, ce phénomène s’inscrit dans l’air du temps. Le succès du low-cost repose avant tout sur les changements de comportement des consommateurs et plus encore en ces temps de crise qui influe sur les arbitrages.

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Santé et low-cost Qu’en est-il dans le domaine de la santé ?

Sachant que le low-cost n’est rien d’autre qu’une reformulation des offres pour arriver à une économie maximale et à des ventes en gros volumes, le modèle peut être appliqué à quasi tous les secteurs d’activité. Et c’est justement la raison pour laquelle de plus en plus d’enseignes se convertissent, pouvant faire bénéficier de prix plus bas sans rien perdre de ses bénéfices. La stratégie du low-cost n’est donc plus l’apanage des compagnies aériennes et de la distribution alimentaire et se diffuse aujourd’hui dans plusieurs secteurs d’activités, l’industrie automobile mais surtout les services (coiffure, hôtellerie, banque, assurance, contrôle technique, pompes funèbres, déménagement etc.), même si il y occupe une place encore limitée. Loin d’être réservé à une catégorie donnée de population, le low-cost est utilisé aujourd’hui par une majorité de consommateurs, même si les pratiques restent très différenciées selon les groupes sociaux.

Ainsi il est légitime de s’interroger sur la déclinaison du low-cost dans le domaine médical. Dans ce domaine le low-cost ne connaît pas encore le succès fulgurant d’autres secteurs. Mais pour combien de temps encore ? Dans les années à venir, la tendance au déremboursement des soins et à la modération des taux aura de fortes chances de se poursuivre, au vu de la conjoncture actuelle. Face à ce constat la médecine low-cost risque d’occuper une place de plus en plus importante.

La santé est désormais envisagée par certain comme un marché juteux, notamment dans le domaine de l’optique et de l’odontologie. Dans de nombreux pays européens ayant précédé la France sur la voie du déremboursement, les autorités ont pu observer le développement de ces pratiques s’apparentant à un véritable marché low-cost. La médecine n’échappe donc pas à cette vague, que certains n’hésitent pas à appeler « marché de la santé ».

Dans le domaine de l’optique, les consultations peuvent se faire sur le web. Il est même envisagé par des enseignes de grande distribution ou encore des pure players (entreprise œuvrant uniquement sur internet), de vendre des lunettes de vue sans que le patient ne soit en contact direct avec un opticien. Des sites internet agréés par l’Assurance maladie proposent à leurs clients de leur envoyer par la poste monture et verres à prix réduits, accompagnés d’une facture et d’une feuille de soins pour le remboursement incitant les patients à ne plus prendre le temps de se rendre chez les professionnels de santé….

Le prochain article concernera plus précisément l’odontologie et le low-cost.

vous pouvez bien sûr réagir à cet article dans les commentaires.

source: BUPHA TD 2014

L’hygiène dentaire des français


La France a encore de gros progrès à faire en matière d’hygiène bucco-dentaire. Nous pouvons le vérifier tous les jours dans nos cabinets, et de nombreuses études viennent confirmer nos observations.

Les ventes de brosses à dents en France

Selon diverses études, il se vendrait entre 1,5 et 2,4 brosses à dents en France alors qu’il est conseillé de changer de brosse à dents tous les trimestres ( ou meme tous les 2 mois), ce qui correspond à 4  ou 6 brosses à dents par an. Les français feraient donc partis des derniers consommateurs de brosses a dents, quand les japonais en utilisent 5 par exemple. C’est à peine mieux mieux que les Grecs, les Italiens ou les Espagnols et bien moins que les Suédois ou les Allemands.

Or, selon une étude de Signal, une brosse neuve est 85% plus efficace contre la plaque dentaire qu’une brosse plus vieille qui devient trop souple et inefficace.

Un travail reste donc à faire sur le renouvellement

et le dentifrice:

Malgré les investissements colossaux des marques, les Français achètaient 4,4 tubes de dentifrice. Loin du compte annuel qui devrait être de 22 tubes de dentifrice !

Sur le marché global:

– Les ventes de dentifrices qui s’effectuent en grande surface s’élèvent à 80 %
– Les dentifrices vendus en pharmacie reculent de 6.3 %

2 brossages de 2 minutes par jour? 

Nos dents sont précieuses. L’hygiène buccodentaire est indispensable pour préserver nos dents en bonne santé toute notre vie. La première étape repose sur le brossage.

Or, avec 1,4 brossage par jour en moyenne ( au lieu d’un à chaque repas), les français sont loin des recommandations des dentistes. Il est malgré tout à noter que l’Union française de santé buccodentaire (UFSBD) recommande  deux brossages par jour depuis novembre 2013 au lieu des trois brossages, matin, midi et soir, après chaque repas.

Pire,  50% des consommateurs ne se brosseraient pas les dents le soir et 57% des enfants de moins de cinq ans n’auraient jamais lavé leurs dents.

L’autre assouplissement des recommandations en matière de brossage dentaire porte sur sa durée : désormais 2 minutes suffisent au lieu de trois.

Il faut dire que les anciennes recommandations étaient très peu suivies: moins d’un Français sur quatre respectait le brossage tri-quotidien de 3 minutes, avec une durée moyenne de 43 à 57 secondes ! Autrement dit, même si le brossage devient officiellement moins contraignant, les Français doivent encore doubler leur temps de brossage pour arriver aux deux minutes réglementaires !

Un brossage durant 43 à 57 secondes ne permet d’éliminer qu’environ la moitié de la plaque dentaire nouvellement formée. De toute façon, pour brosser soigneusement toutes les surfaces de chaque dent, il faut du temps.

Quant à la baisse de la durée du brossage de 3 à 2 minutes, elle repose sur les nouvelles données scientifiques montrant que la plaque dentaire responsable des caries dentaires se forme plus lentement que ce que l’on pensait, en une douzaine d’heures. De ce fait, le brossage en milieu de journée semble moins important.

La technique du brossage

Un petit coup de gueule, pour une fois!

J’avoue ne pas comprendre les recommandations concernant la technique de brossage que l’on entend partout. Technique boubou, du rouge vers le blanc….

Si cette technique était simple à utiliser, je crois que tout le monde l’utiliserait. Or dans les fait, tout le monde la connaît, tout le monde la préconise, mais personne ne l’applique plus de 15 jours…..

Personnellement je préconise à mes patients une technique bien plus simple et tout aussi efficace. Le résultat est que les patient, une fois éduquée à cette technique l’applique car elle est facile à mémoriser et à appliquer. De plus la vidéo qui suit montre bien la différence entre un brossage massage et un brossage intempestif.

Le fil dentaire

Le fil dentaire est le complément INDISPENSABLE du brossage pour un bon contrôle de la plaque dentaire. Des études ont en effet montrées qu’après un brossage minutieux, il reste en effet encore 35% de plaque dentaire en interdentaire.

Au dernier rang en Europe, à peine plus d’un français sur 10 affirme avoir utilisé un fil dentaire au cours des 12 derniers mois ( source UFSBD 2007) et plus de un français sur deux indique ne jamais l’utiliser… alors qu’il est recommandé de l’utiliser au moins une fois par jour.

Le problème est que trop peu de gens savent se servir correctement d’un fil dentaire. Il est donc important de leur faire une démonstration dans nos cabinets dentaires.

Voir une vidéo expliquant le passage du fil dentaire

 

http://dai.ly/x378bhr

 

Indice carieux:

Le nombre moyen de dents cariées chez les enfants de 12 ans a fortement diminué ces vingt-cinq dernières années, mais la situation est loin d’être satisfaisante. Alors que les petits Suédois de 12 ans présentent 0,3 dent cariée, les enfants français affichent un déplorable 1,94 dent cariée au même âge.

Il n’existe pas en France d’enseignement systématique de l’hygiène bucco-dentaire et 80 % des enfants vus en cabinet dentaire ont une hygiène insuffisante en la matière.

Conclusion

il est important de revenir aux fondamentaux et de passer du temps à expliquer et montrer les technique du brossage et du fil dentaire.

Vous serez étonner de voir que les patients découvriront des techniques qu’aucun chirurgiens-dentistes avant vous ne leur avaient expliqué et ils vous en seront éternellement reconnaissant.

 

 

 

 

Les Centres de soins dentaires loi 1901.

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Les Centres de Soins Dentaires(CSD)  loi 1901 fleurissent un peu partout en France  depuis que la loi HPST a simplifié leur déclaration. En effet plus de 100 centres ont ouvert depuis 2012. On arrive même à une moyenne de 1 projet de Centre de Soins Dentaire loi 1901 par jour sur les 10 premiers jours de l’année…

Cadre légal et réglementaire 

Selon l’art. L6323-1 du code de la Santé Publique, les centres de santé, structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours, assurent, dans le respect du libre choix de l’usager, des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales. Ils font bénéficier leurs usagers de la pratique de la dispense d’avance de frais. Les centres de santé se doivent, en application de l’article L.162-32-1 du code de la Sécurité Sociale, d’appliquer les tarifs conventionnels du secteur 1, sans dépassements d’honoraires.

Nature des soins:

En vertu des dispositions du décret n°2010-985 du 30 juillet 2010, les centres de santé  sont ouverts à toutes les personnes qui souhaitent être reçues en consultation ou bénéficier d’actes de prévention, d’investigation ou de soins médicaux, paramédicaux ou dentaires. (Code de la Santé Publique, article D. 6323-2).

Zonage

Leur propagande est l’accès aux soins pour tous. Pourtant, lorsqu’on analyse leur lieu d’implantation, on s’aperçoit que presqu’aucun ne s’est installé en  zone sous-dotée.

Une analyse sur 74 Centres de Soins Dentaires nous permet d’y voir plus clair:

  • 0 en zone Très sous-dotée: 0%
  • 2 en zone Sous-dotée: 2,7%
  • 23 en zone Intermédiaire: 31,1%
  • 10 en zone Très dotée: 13,5%
  • 39 en zone Sur-dotée: 52,7%

Donc, sur 74 Centres répertoriés, 66,2% s’installent dans des zones Très ou Sur-dotées.

Voici par exemple 2 annonces parues sur un site internet très connu , qui montre bien vers quoi on se dirige: 20 et 13 fauteuils à Paris , zone qui doit être l’une des plus concentréesde France:

-« Paris se verra doté, dans 2-3 mois, du plus important Centre de Santé dentaire privé jamais vu en France avec plus de 800 m² et plus de 20 fauteuils, à terme dans un même espace. [ ] Recherchons Orthos, Implantos, Stomatos, Dentistes, Pédos mais aussi Assistantes dentaires généraliste ou spécialisée en Implanto / Ortho … »

-« Au cœur du 15eme arrondissement, le plus vaste et le plus peuplé de de Paris, Centre dentaire ultra-moderne, disposant de 13 fauteuils et d’un bloc chirurgical, doté d’équipements de pointe… »

Cliquer   ICI  (ancien tableau) ou ICI (nouveau tableau) pour obtenir la liste des centres dentaires en détail.(source FSDL)

Carte de France des CSD Low-cost

Comparons les zones d’installation de ces Centres dentaires associatifs avec une carte de la densité des chirurgiens- dentistes.

 

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Et maintenant superposons les 2 cartes:

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Et un premier centre en projet dans un DOM avec Dental’urg à la Réunion, Neshama en Martinique…

Qui ouvre ces Centres

Aujourd’hui, tout le monde peux ouvrir un Centre de Soins Dentaires par le biais d’une association « à visée non lucrative », via la loi 1901.

Un certain nombre de personnes ne sont que des prêtes-noms, néanmoins beaucoup s’investissent à fond dans la gestion de centre.

A l’heure actuelle, et sauf changement de dernière heure dans les bureaux de l’association 1901, voici une sélection de personnes, prêtes-noms ou membres plus actifs: il faut néanmoins prendre conscience que les prêtes-noms sont responsables devant la justice en cas de problèmes, même s’ils n’en ont pas forcément tous conscience comme la cousine étudiante, tata Paulette ou pépé Maurice…..

Un huissier de justice ( président de l’association 1901) : Dental Center Marseille.

Des prothésistes dentaire :
-des dirigeants de maxim labo dentaire à Paris ont créé le centre dentaire de Nogent sur Oise et un autre centre est en travaux à Genevilliers.
-le responsable de prestige lab à Paris à créé le centre dentaire de la Poterie à Rennes.

-un prothésiste de Lambesc (13 ) a créé le centre Sourire au coeur à Aix en Provence
-un prothésiste de Chelles à créé le centre dentaire Chelles
-Deux autres prothésistes franciliens sont président et trésorier de l’association Santé au cœur, encore en travaux.

Une opticienne est secrétaire de l’asso Santé au coeur à paris 19 encore en travaux.

Des retraités:
– les centres dentaires Dentego (présidente de l’association 1901)
-le centre dentaire APBDC à Clichy sous bois (président de l’association)
– le centre médico dentaire du Millénaire à Aubervilliers et un centre dentaire est en construction à Boulogne-Billancourt (président des 2 associations)
Un journaliste: Dominique Goedert, ex France 3 est secrétaire de l’association 1901 Dentexia

Un directeur artistique   est  secrétaire de la nouvelle association 1901, 30 bd de Belleville à Paris.

Des avocates :
-une avocate fiscaliste, Lyssia Chanaï, présidente de l’asso 1901: centre Dental Access à Cannes.
-une trésorière de l’asso 1901 : centre dentaire Bayen à Paris 17
Des médecins:
-une trésorière de l’asso 1901 : centre médico dentaire du Millénaire à Aubervilliers
-un secrétaire de l’asso 1901 : centre dentaire Verdier à Montrouge
(expert)-comptable:

-un président de l’asso 1901: centre médico-dentaire ADMS à Paris 19 et centre médico-dentaire de Suresnes et aussi trésorier de l’association centre dentaire Verdier à Montrouge
-une trésorière de l’asso 1901 : centres dentaires Dentifree
-un trésorier de l’asso: centres dentaires dentexia
-un secrétaire de l’asso: centre dentaire Cannes  la bocca

Un employé de maintenance: est secrétaire de l’asso 1901 centre dentaire du château à Paris.

Un plombier : est trésorier de l’asso 19101: centre médico-dentaire Auriol à Paris 13
Un photographe de mode: est président – trésorier de l’asso 1901 centre dentaire de Chelles

Un naviguant tgv délégué sud-rail: est secrétaire de l’asso 1901 centre dentaire de Chelles

Des diplômés d’école de commerce:
-les 2 dirigeants de Dentalvie, Mr Andrieu et Mr  Haddad.
-le directeur du centre de Castelnau le Lez
-Mr Faramia Jérôme, le créateur du centre Sublim’dent à Moirans dans le 38 (ouverture prévue en Juillet 2016) est intermédiaire en vente de cabinets.
-la présidente de l’asso 1901 Sublim’dent à Moirans

-James Cohen, 25 ans et Raphaël Tapiero sont présidents des centres Dentego.

Des fournisseurs:
-secrétaire-trésorier de l’asso 1901: centre dentaire Chelles-gare (produits de désinfection médicaux)
-Mr Hernandez , ancien importateur des produits Shofu est président de l’asso 1901: centre dentaire Ariane à Cabestany dans le 66
-Mr de Poncins ex GACD est  dirigeant fondateur des centres dentaires Addentis.

Des assistantes dentaires:
-une trésorière de l’asso 1901: centre dentaire de la Duchère à Lyon
-une secrétaire-adjointe : centre dentaire Philadent à Créteil 94
-une secrétaire de l’asso 1901: centre Odontica à Berre l’Étang dans le 13

-un ancien cadre des industries pharmaceutiques est dirigeant du centre dentaire Blaise Pascal à Tours..

Des dirigeants de sociétés:
-Le président et secrétaire de l’asso 1901 centres dentaires Addentis.
-Le secrétaire trésorier de l’asso 1901 centre dentaire labelia à Lyon
-Le directeur du développement du centre dentaire Labelia a dirigé 2 Subway à Marseille.
Un kinésithérapeute: (trésorier de l’asso 1901) : centre dentaire de la Rotonde à Aix en Provence

Une esthéticienne: est secrétaire de l’asso 1901 centre dentaire de la Rotonde à Aix en Provence.
Des pharmaciens:
-un président de l’asso 1901: centre de santé à Trappes (en projet)
-une trésorière de l’asso 1901: centre de santé à Trappes (en projet)
-un secrétaire de l’asso 1901 : centre dentaire Allodent en projet sur le 13.
Une vendeuse de bijoux, est trésorière de l’asso qui compte 2 centres dentaires ASDS à Nice.
Une juriste, juge au tribunal de proximité à Marseille : est présidente de l’asso 1901 : centre dentaire Allodent en projet sur le 13

Une créatrice de mode: présidente de l’asso : centre médico-dentaire de Nogent sur Marne en travaux

Une chimiste: présidente de l’asso : centre médico-dentaire Castères à Clichy (92).

Des étudiants:
-le trésorier adjoint du centre médico-dentaire castères à Clichy (92).
-la trésorière de l’asso du  centre dentaire Valber à Beauvais

Un coach- formateur de chirurgiens-dentistes: que tout le monde connaît: Dentexia

un entrepreneur de navette-taxi, un ancien conseiller ministériel, un gestionnaire de fond d’investissement…….

Et des dentistes   Qui sont dans 50% des cas  à la base ou en accompagnement des projets…..mais dont certains n’ont pas le droit d’exercer en France car diplômés Hors Union-Européenne ( Centre Élise dans le 93)……

Il faut avouer que cela donne le tournis…..

N’hésitez pas à laisser un commentaires pour nous faire part de vos réactions en lisant cet article.

Je tiens à remercier particulièrement Colza2 qui m’a été d’un grand secours pour la rédaction de cet article et qui est à l’origine d’un post très instructif concernant les associations 1901 sur le site d’eugenol que je vous invite à lire en cliquant sur ce lien: ICI

 

 

Le devis dentaire.

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Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d’exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l’exécution d’un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Information écrite ou devis ?

Rappelons un extrait de l’ article L 111-3 du code de la santé publique:

« Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l’information préalable susmentionnée, y compris si ses honoraires sont inférieurs au seuil fixé par l’arrêté précité. L’inobservation de cette obligation peut faire l’objet d’une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l’article L 162-1-14 du code de la Sécurité sociale ».

L’arrêté du 2 octobre 2008, fixant le seuil prévu à l’article L 1111-3 du code de la santé publique, a été publié au Journal officiel du 11 octobre 2008.  Son application est effective depuis le 1er février 2009.

Ce texte oblige les professionnels de santé à remettre au patient « une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros ».

Cet arrêté ne concerne pas seulement les médecins, mais bien tous les professionnels de santé. Il est aussi très clair : l’information écrite est remise pour tous les actes supérieurs à 70 euros avant leur réalisation et pour tous les actes, même ceux dont le prix est inférieur à 70 euros, s’il est prévu de les réaliser lors d’une consultation ultérieure. Ces dispositions concernent aussi bien les actes pris isolément que les associations d’actes.

La question qui se pose est de savoir si cette information écrite doit ou non être confondue avec un véritable devis. Ce terme n’est en effet pas utilisé dans le code de la santé publique.

Or, l’article R 4127-240 du code de la santé publique qui correspond à l’article 33 du Code de déontologie, précise que lorsqu’il « est conduit à proposer un traitement d’un coût élevé, le chirurgien-dentiste établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son patient ».

Doit-on considérer que le « coût élevé » doit être assimilé aux 70 euros?

Cela impliquerait que l’information écrite devrait être un devis.

Mais quelles sont les différences d’obligations légales entre une information écrite (signée) et un devis signé?

En l’occurrence rien en ce qui concerne le chirurgien-dentiste, mais beaucoup pour ce qui est par exemple d’autres professions de santé comme les chirurgiens plasticiens qui doivent, en cas de devis, absolument respecter un délais de réflexion minimum de 15 jours, alors que la remise d’une information écrite n’est pas soumise à un délai minimum entre celle-ci et l’exécution de l’acte.

Le devis conventionnel des chirurgiens-dentistes

Une autre obligation existe pour le médecin et le chirurgien-dentiste. Elle est stipulée à l’article L 162-1-9 du code de la Sécurité sociale :

« Lorsqu’un chirurgien-dentiste ou médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de services à l’occasion de la réalisation des actes pris en charge par les organismes d’assurance maladie, il est tenu de fournir au patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes puis une facture lorsque ces actes ont été réalisés […] ».

L’avenant numéro 2 à la convention des Chirurgiens-Dentistes prévoit l’utilisation d’un modèle unique de devis pour tout traitement pouvant faire l’objet d’une entente directe sur les honoraires et faisant appel à un dispositif médical sur mesure (prothèse dentaire essentiellement).

L’utilisation de ce modèle est une obligation qui s’impose à tous les chirurgiens-dentistes.

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En résumé

Voici un diagramme qui résume les conditions

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Cliquer sur le schémas pour l’agrandir

Délais de réflexion et devis dentaire

À partir du moment où le patient a accepté et signé le devis (ou l’information écrite), d’après la loi, il s’est privé de tout droit de recours ultérieur visant à contester les tarifs pratiqués.

Si cette obligation a été correctement satisfaite, la signature matérialise le contrat.

Un devis qui est daté et signé à la fois par le patient et le chirurgien-dentiste permet de conclure un accord officiel entre les deux parties et un tel document s’il est rédigé, daté et signé correctement peut valoir bon de commande, ce devis signé engage autant l’une ou l’autre des parties.

Si les travaux ont débutés au moment où le patient se rétracte, le chirurgien-dentiste est en droit de facturer les prestations effectuées et éventuellement de réclamer des pénalités pour l’annulation du devis.

Le patient n’est engagé qu’à partir du moment où il a exprimé clairement sa volonté d’accepter l’offre du professionnel, en signant le devis ou en y apposant la mention « Bon pour accord ». Sachez que le silence ne vaut jamais acceptation (Cass. civ. III, 16 avril 1996, pourvoi n°94-16528).

Il n’existe pas de délai de rétractation après la signature, puisque les seuls cas où ce délais existe sont pour les crédits à la consommation, les ventes par correspondance et le démarchage à domicile.  (vous disposez alors de 15 jours de réflexion).

Une fois un devis signé par les 2 parties, le Droit conclue que la vente est dite « parfaite » : le devis signé engage donc les 2 parties dans la réalisation de la prestation prévue dans le devis, aux conditions tarifaires prévues dans le devis.

Consentement éclairé

Le devis peut être accepté immédiatement par le patient mais un délai de réflexion adapté est souhaitable dans le cadre juridique du consentement éclairé. Le délai de réflexion accordé au patient est proportionnel à l’importance du traitement. Le fait de précipiter la décision du patient pourrait être considéré comme une atteinte à sa liberté d’appréciation et de décision. Si le plan de traitement est modifié en cours de réalisation, il faut effectuer un nouveau devis qu’il est indispensable de dater et de signer pour les deux parties.

Arrhes et acomptes

Si le patient verse une somme au chirurgien-dentiste à titre de rémunération de son travail futur, il est possible qu’il se soit engagé. Pour déterminer s’il peut encore revenir sur sa décision, il faut déterminer si la somme versée doit être qualifiée d’arrhe ou d’acompte.

C’est le contrat qui doit normalement préciser cette information. Si rien n’est mentionné, les sommes versées sont réputées constitutives d’arrhes (article L. 114-1 du code de la consommation).

Si le patient a versé des arrhes, il peut toujours revenir sur sa décision mais Il ne pourra pas récupérer les sommes versées qui servent à vous dédommager le professionnel.

Lorsqu’il verse un acompte, le patient accepte de façon ferme et définitive le contrat. Ni le patient ni le chirurgien-dentiste ne peut revenir sur sa décision sans risquer de devoir verser des dommages et intérêts à l’autre partie.

En conclusion

Même si la signature de trop de documents peut sembler nuire à la relation de confiance qui s’instaure entre le patient et le praticien, il est aujourd’hui primordial que le praticien fasse signer certains documents : le questionnaire médical ( qui doit être remis à jour régulièrement), les devis et dans certains cas les consentements éclairés. Il est également primordial de respecter en fonction du coût et/ou de l’importance des soins à réaliser, un délais de réflexion qui devra être selon la jurisprudence d’un minimum de 8 jours.

 

Biphosphonates et implantologie

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L’implantologie : un risque avéré d’ostéonécrose

Comme il a été énoncé dans la partie concernant les facteurs de risques, l’implantologie accentue le risque d’ostéonécrose des maxillaires. Plusieurs études ont mis en évidence une corrélation entre la pose d’implants et la survenue d’ostéonécrose. Notamment des analyses rétrospectives, mais aussi des cas isolés, que ce soit pour les patients traités par biphosphonates oraux pour des pathologies bénignes, ou pour les patients atteints de pathologies malignes et traités par biphosphonates intraveineux.

Indications et restrictions selon le risque

  • Chez les patients traités pour une affection bénigne par des biphosphonates oraux.

Le risque d’ostéonécrose associé à la pose d’implants est faible, mais ne peut être totalement écarté.L’implantologie est donc possible, néanmoins il est nécessaire d’évaluer rigoureusement le risque.

  • Chez les patients atteints d’une ostéoporose et traités par des biphosphonates intraveineux

L’implantologie est également autorisée, il faut cependant informer le patient qu’à l’heure actuelle, aucune donnée ne permet d’en évaluer le risque.

Le risque associé aux techniques chirurgicales pré-implantaires d’augmentation osseuse (sinus lift, greffes osseuses d’appositions) et d’augmentation des tissus mous n’est pas estimé du fait de l’absence de données à ce sujet. Il est donc recommandé d’évaluer le rapport bénéfices/risques de ces chirurgies et de considérer leurs alternatives avant d’y avoir recours.

Chez les patients traités par des biphosphonates intraveineux pour une affection maligne

Le risque associé à la pose d’un implant est plus élevé, et la survenue d’ostéonécrose est plus rapide. La pose d’implants n’est donc pas recommandée chez ce type de patient, même si les données actuelles n’apportent pas de conclusions fondées. L’AFFSAPS considère quand même que les implants dentaires sont formellement contre-indiqués chez les patients traités par biphosphonates intraveineux.( Lire les recommandations ).

Pronostic de l’implant chez les patients sous biphosphonates oraux

-La majorité des études mettent en avant les taux de succès favorables des implants, chez les patients sous biphosphonates oraux, qui sont même comparables à ceux retrouvés chez les patients non traités par biphosphonates.

  • Les taux de survies à 2 ans, ont été évalués à 100% chez 61 patients (169 implants) sous biphosphonates oraux depuis 3,3 ans en moyenne, ainsi que chez 9 patients (54 implants) traités depuis moins de 3 ans. Ce taux a également été retrouvé chez 21 patientes traitées pour ostéoporose (46 implants) avec un suivi moyen de 4,2 ans.
  • Dans d’autres études le taux a été estimé à environ 95% .
  • Une enquête électronique a estimé à 99,17% le taux de succès de 468 implants et une enquête par téléphone auprès de femmes ménopausées ayant eu des implants a montré un taux de survie implantaire chez les patients sous biphosphonates comparable à celui des patientes non traitées (99,17% contre 98,19% pour les patientes traitées).
  • Des résultats moins favorables ont également été démontrés. Une étude avec un suivi de 84,3 mois en moyenne a montré un taux de succès de 86% pour les patientes sous biphosphonates contre 95% chez les patientes non traitées .
  • Une étude cas-contrôle, qui a recherché une association possible entre les échecs implantaires et la prise de biphosphonates, a montré que parmi les patientes ayant subit un échec, 9,65% étaient traitées par biphosphonates, contre 4,04% non traitées, soit 2,69 fois plus de patientes traitées dans le groupe d’échec.

Cependant il faut souligner les limites méthodologiques de ces études liées à leur caractère rétrospectif, aux biais potentiels associés, à la variabilité entre les études dans le suivi des implants et la durée des traitements sous biphosphonates, ainsi que le manque de précision des critères d’évaluation utilisés pour estimer le taux de survie implantaire.

Une seule étude contrôlée, groupe parallèle a été identifiée et estime le taux de succès de 100% avec un suivi minimal de 3 ans. Aucune différence significative n’a été observée entre le groupe contrôle (108 implants) et le groupe de patients sous biphosphonates (101 implants).

Prise en charge des patients implantés ou candidats à l’implantation dentaire

Patients porteurs d’implants dentaires et candidats à un traitement par biphosphonates

Les recommandations sont identiques à celles des patients ne portant pas d’implants dentaires :

  • Lorsque l’indication du traitement par biphosphonates est posée, le médecin prescripteur doit informer son patient des risques et des bénéfices associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un chirurgien dentiste ou stomatologue.
  • Le professionnel de la cavité orale doit être également informé de la pathologie du patient et de son évolution, mais aussi du type de traitement prescrit, de sa durée, et des risques d’ostéonécrose associés.
  • Le chirurgien dentiste ou le stomatologue doit réaliser un bilan bucco-dentaire clinique et radiologique complet.
  • La panoramique doit être complétée par des clichés rétroalvéolaires voir un scanner en cas de doute concernant un foyer infectieux.
  • Les soins dentaires nécessaires doivent être effectués, les prothèses dentaires sont à examiner et les foyers infectieux à éliminer.
  • Il est recommandé d’attendre la cicatrisation des muqueuses et, si possible, la cicatrisation osseuse complète (120 jours) avant d’initier le traitement par biphosphonates.
  • Les soins les plus invasifs sont à réaliser en premier dans les cas où le traitement ne peut être repoussé.
  • Chez les patients à risque élevé de fractures ces soins ne doivent pas retarder le commencement du traitement par biphosphonates.
  • La présence d’implants déjà intégrés dans l’os n’augmente pas le risque d’ostéonécrose, leur dépose n’est donc pas nécessaire.
  • Le patient doit être informé qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiènes rigoureuses sont indispensables pour détecter et traiter le plus tôt possible les pathologies bucco-dentaires.

Patients sous biphosphonates oraux et candidats à la pose d’implants

La pose d’implants est possible chez les patients traités par biphosphonates oraux pour une affection bénigne, le risque d’ostéonécrose est faible mais ne doit pas être négligé. Il augmente d’autant plus que la durée du traitement est supérieure à 2 ans.

Avant de donner son Consentement éclairé , le patient doit être informé des solutions alternatives à l’implantologie et des risques associés. L’information éclairée  donnée au patient doit être tracée dans le dossier médical ou dentaire du patient. Certaines recommandations suggèrent qu’une fiche de consentement éclairé doit être signée par le patient.

Aucun consensus n’a pris position quant à l’arrêt temporaire des biphosphonates, il faut néanmoins contacter le médecin prescripteur afin de discuter du rapport bénéfice/risque de la chirurgie, et d’adapter voire arrêter temporairement le traitement si nécessaire.

Aucune donnée dans la littérature n’a établi de protocoles chirurgicaux pour la pose d’un implant chez un patient sous biphosphonates oraux. Cependant les organisations professionnelles recommandent de :

  • Réaliser des mesures d’hygiène (détartrage) avant l’intervention.
  • Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention.
  • Prescrire des antibiotiques la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation complète (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600mg/j).
  • Commencer par un secteur localisé et attendre 2 mois avant l’intervention suivante lorsque les sites de chirurgies sont multiples, afin de ne pas exposer d’emblée le patient à une ostéonécrose étendue.
  • Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses.
  • Bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs.
  • Éviter de lever des lambeaux d’épaisseur totale.
  • Régulariser les bords osseux tranchants. Suturer les berges sans tension et de façon hermétique.
  • Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible.
  • Surveiller la cicatrisation et continuer les mesures d’hygiène.
  • Suivre régulièrement le patient (2 fois par an minimum).

Patients sous biphosphonates et porteurs d’implants dentaires

Plusieurs complications peuvent survenir :

Péri-implantite

Une péri-implantite est susceptible d’augmenter le risque d’ostéonécrose, elle doit donc être traitée le plus rapidement possible. Des mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique la moins traumatique possible (curetage, désinfection de surface) et pharmacologique (antibiothérapie) avec un suivi toutes les 4 à 6 semaines sont à privilégier. Dans le cas où cette approche conservatrice vient à échouer, il est recommandé de prendre des mesures chirurgicales de révision des tissus autour de l’implant, en évitant au maximum d’exposer l’os et en réalisant si possible une fermeture primaire des plaies sans tension.

Echec implantaire

En cas d’échec de ces mesures chirurgicales de révisions, il faudra procéder à la dépose de l’implant. Les recommandations liées à la dépose de l’implant s’apparentent au protocole préconisé pour l’avulsion d’une dent ou la pose d’un implant qui recommandent de:

  • Réaliser des mesures d’hygiène (détartrage) avant l’intervention.
  • Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention.
  • Prescrire des antibiotiques la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation complète (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600mg/j).
  • Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses.
  • Bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs.
  • Éviter de lever des lambeaux d’épaisseur totale. Régulariser les bords osseux tranchants.
  • Suturer les berges sans tension et de façon hermétique.
  • Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible.
  • Surveiller la cicatrisation et continuer les mesures d’hygiène.
  • Suivre régulièrement le patient (2 fois par an minimum).
 Ostéonécrose péri-implantaire

En cas d’ostéonécrose péri-implantaire, le traitement doit s’effectuer en milieu hospitalier et s’inspire de la prise en charge classique de l’ostéonécrose. Le but est de diminuer la douleur, l’infection des tissus mous, et de réduire la progression de la nécrose osseuse :

  • Éducation du patient à l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire.
  • Rinçage buccal antiseptique (chlorhexidine) 2 fois par jour.
  • Traitement médicamenteux de la douleur (antalgique).
  • Traitement antibiotique durant 1 à 2 semaines voire plus longtemps si nécessaire. On préconise l’amoxicilline, la phénoxyméthylpénicilline, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique et la clindamycine (avec ou sans métronidazole). Un prélèvement local peut être effectuer afin d’identifier les germes responsables et de valider le choix de l’antibiothérapie.
  • Débridement superficiel (régularisation des berges osseuses pour supprimer les irritations des tissus mous).
  • Suivi régulier du patient.
  • Concertation avec le médecin prescripteur quant à la poursuite du traitement par biphosphonates.
  • En cas d’évolution défavorable, il est recommandé de déposer l’implant.
  • Les séquestres osseux ainsi que les épines osseuses irritatives doivent être éliminés sans exposer davantage l’os sain.
  • Si cela n’apporte pas d’effet satisfaisant, des mesures chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical spécialisé.

Recommandation de bonne pratique de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale: cliquer Ici

Source: <dumas-00943562>

Prise en charge des patients sous biphosphonates

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Patients candidats à un traitement par biphosphonates

Lorsque l’indication du traitement par biphosphonates est posée, le médecin prescripteur doit informer son patient des risques et des bénéfices associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un chirurgien dentiste ou stomatologue. Le professionnel de la cavité orale doit être également informé de la pathologie du patient et de son évolution, mais aussi du type de traitement prescrit, de sa durée, et des risques d’ostéonécrose associés.

Dans le cadre de pathologies malignes

Chez les patients atteints de myélome multiple ou métastases osseuses il est important de réaliser un bilan bucco-dentaire par un chirurgien dentiste ou un stomatologue et un bilan radiologique.

La panoramique doit être complétée par des clichés rétroalvéolaires voir un scanner en cas de doute concernant un foyer infectieux.

Il faut effectuer les soins dentaires nécessaires, éliminer tous les foyers infectieux, attendre la cicatrisation des muqueuses et, si possible, la cicatrisation osseuse complète (120 jours).

Si l’état clinique du patient le permet, il est préférable de n’instaurer le traitement par biphosphonates qu’une fois la situation dentaire assainie.

Lorsque le traitement ne peut être retardé, les soins les plus invasifs sont à réaliser en premier. Il est recommandé d’informer son patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiènes rigoureuses sont indispensables pour détecter et traiter le plus tôt possible les pathologies bucco-dentaires.

Dans le cadre de pathologies bénignes

Il en est de même pour les patients atteints d’affections bénignes (ostéoporose, maladie de Paget). Les bilans bucco-dentaire et radiographique doivent être effectués, et les soins dentaires nécessaires réalisés. Ces soins ne doivent pas retarder le commencement du traitement par biphosphonates chez les patients à risque élevé de fractures.

Patients traités par biphosphonates sans évidence d’ostéonécrose

Dans le cadre de pathologies malignes

Ce sont les patients les plus à risque étant donné que la majorité reçoivent un traitement par biphosphonates intraveineux. Il convient donc de réaliser un suivi bucco-dentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme. Ce suivi doit se faire en collaboration avec l’oncologue. Les foyers infectieux doivent être dépistés et traités, cependant la chirurgie doit être évitée au maximum au profit de thérapeutiques plus douces pour l’environnement osseux.

Pour les dents dont la mobilité est de stade 1 à 2, il est préférable de réaliser une attelle parodontale pour les stabiliser plutôt que de les extraire. Pour les dents présentant une lésion carieuse délabrante, mais sans mobilité pathologique, il convient d’éviter l’extraction en effectuant un traitement endodontique, en coupant la couronne de la dent au ras de la gencive puis en la reconstituant avec les techniques conventionnelles sans altérer les tissus adjacents.

L’implantologie ainsi que les traitements parodontaux chirurgicaux ne sont pas recommandés. Cependant, les implants déjà ostéointégrés n’augmentent pas le risque d’ostéonécrose et doivent donc être conservés.

Les extractions doivent être limitées aux dents non conservables, c’est à dire les dents dont la mobilité est de stade 3 ou en présence d’un foyer infectieux actif.

Ces soins dentaires peuvent être effectués en ville ou à l’hôpital, le protocole opératoire doit être le moins agressif possible et certaines précautions doivent être respectées, il faut :

  • Informer le patient du risque associé au geste chirurgical, et recueillir son consentement.
  • Contacter le médecin prescripteur afin de discuter du rapport bénéfice/risque de la chirurgie, et d’adapter voire arrêter temporairement le traitement (arrêter le traitement a peu d’intérêt étant donné que la demi-vie des biphosphonates peut atteindre plusieurs années).
  • Réaliser des mesures d’hygiène (détartrage) avant l’intervention.
  • Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention.
  • Prescrire des antibiotiques la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation complète.
  • Commencer par un secteur localisé et attendre 2 mois avant l’intervention suivante lorsque les sites de chirurgies sont multiples, afin de ne pas exposer d’emblée le patient à une ostéonécrose étendue.
  • Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses.
  • Bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs.
  • Éviter de lever des lambeaux d’épaisseur totale.
  • Régulariser les bords osseux tranchants. Suturer les berges sans tension et de façon hermétique.
  • Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible.
  • Surveiller la cicatrisation et continuer les mesures d’hygiène.
  • Suivre régulièrement le patient (2 fois par an minimum).

Dans le cadre de pathologies bénignes

Le risque d’ostéonécrose est moins important, car la dose de biphosphonates administrée est beaucoup moins importante, et peut être faite par voie orale, mais il demeure toujours présent. Il est recommandé de réaliser un suivi bucco-dentaire par le chirurgien dentiste ou le stomatologue au minimum 2 fois par an et au moindre symptôme.

Les extractions dentaires, lorsqu’elles sont nécessaires, sont réalisables sous traitement antibiotique et de la manière la moins traumatisante possible (voir protocole dans le cadre des pathologies malignes).

La chirurgie doit être réalisée en évitant de lever un ou des lambeaux d’épaisseur totale. Si la fermeture de la plaie sans tension est difficile, on privilégiera un lambeau d’épaisseur partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l’os sous-jacent.

L’implantologie n’est pas contre-indiquée, les conditions à mettre en œuvre seront détaillées dans l’âme futur article « Biphosphonates et implantologie ».

Patients atteints d’une ostéonécrose avérée

En cas d’ostéonécrose le patient doit impérativement être adressé à un service hospitalier de chirurgie maxillo-faciale, d’ORL ou d’odontologie.

En attendant la prise en charge hospitalière il est recommandé de :

  • Informer le médecin prescripteur de la complication du traitement par biphosphonates.
  • Réaliser un bilan radiologique pour évaluer l’étendue de la nécrose et la présence d’un séquestre osseux.
  • Éviter tout geste chirurgical. Traiter médicalement la douleur (antalgique).
  • Maintenir une hygiène bucco-dentaire stricte.
  • Approche conservatrice

Chez les patients avec une nécrose apparente, symptomatique ou non, et avec ou sans infection associée (stade 0/1 à 2 selon la classification), il est recommandé d’avoir recours à une approche conservatrice non chirurgicale afin de réduire la douleur, l’infection des tissus mous et osseux, et réduire au maximum la progression de la nécrose.

Ces mesures sont les suivantes :

  • Éducation du patient à l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire.
  • Rinçage buccal antiseptique (chlorhexidine) 2 fois par jour.
  • Traitement médicamenteux de la douleur (antalgique).
  • Traitement antibiotique durant 1 à 2 semaines voire plus longtemps si nécessaire. On préconise l’amoxicilline, la phénoxyméthylpénicilline, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique et la clindamycine (avec ou sans métronidazole).
  • Un prélèvement local peut être effectué afin d’identifier les germes responsables et de valider le choix de l’antibiothérapie.
  • Suivi régulier du patient.
  • Concertation avec le médecin prescripteur quant à la poursuite du traitement par biphosphonates.
  • Chirurgie localisée

Ces mesures conservatrices peuvent être suppléées par une chirurgie localisée (sous anesthésie locale) dite de propreté (débridement superficiel) qui consiste à :

  • Régulariser les berges osseuses pour supprimer les irritations des tissus mous.
  • Éliminer, si nécessaire, les séquestres osseux mobiles sans lever de lambeau mucopériosté et sans exposer davantage l’os sain.

Lorsque ces thérapeutiques (approche conservatrice et débridement superficiel) échouent, ou à un stade plus avancé d’ostéonécrose, on peut avoir recours à une chirurgie plus invasive :

  • Traitement antalgique et antiobiotique local et systémique.
  • Débridement chirurgical avec ostéotomie (séquestromie).
  • Régularisation de tous les bords osseux.
  • Fermeture primaire de la plaie, sans tension.

Dans le cas d’une pathologie maligne, il est recommandé d’effectuer un examen histologique pour confirmer le diagnostic et exclure la possibilité de métastases.

Chirurgie radicale

Lorsque les traitements précédents ne montrent pas de résultats satisfaisants, et en cas nécrose osseuse importante, d’orostome, de fistules cutanées ou de fracture pathologique, une chirurgie plus radicale peut être envisagée. Elle consiste en une mandibulectomie ou maxillectomie partielle suivie d’une reconstruction par lambeaux tissulaires régionaux ou lambeaux osseux microvascularisés (fibula) à distance. Ces interventions doivent être programmées en milieu chirurgical spécialisé, et tenir compte du pronostic du patient et de l’évolution de sa qualité de vie en cas d’affection maligne.

Traitements adjuvants

Plusieurs études se sont penchées sur des traitements adjuvants afin de tenter d’améliorer la prise en charge et la guérison des patients atteints d’ostéonécrose. Notamment le laser qui a montré une amélioration clinique significative, mais aussi l’utilisation du PRF. Le recours à l’ozonothérapie ou/et l’oxygène hyperbare a été également rapporté dans d’autres études et montre des résultats satisfaisants. Cependant des études complémentaires contrôlées avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires.

Facteurs influençant les résultats

Les résultats du traitement de l’ostéonécrose sont influencés par plusieurs facteurs. Les chances de guérison sont plus élevées chez les patients atteints d’affections bénignes que chez ceux atteints d’affections malignes. Il en est de même chez les patients touchés par le myélome où les résultats sont plus positifs que chez les patients souffrant de tumeurs solides, dont les comédications (stéroïdes, chimiothérapie) ont un effet néfaste sur le métabolisme osseux . Les comorbidités (diabète, arthrite rhumatoïde) et les facteurs aggravants (gestes chirurgicaux, blessure de la muqueuse) sont aussi des sources de complications.

Les données concernant l’arrêt temporaire des biphosphonates sont contradictoires et ne permettent pas de formaliser des conclusions sur la marche à suivre. Des études ont montré qu’il n’avait pas d’impact significatif sur le succès de la chirurgie, d’autres y ont vu des résultats positifs. Les études s’accordent par contre sur le fait d’avoir recours à des antibiotiques de large spectre, avant et plusieurs jours après l’intervention, jusqu’à la disparition des symptômes.

Source: <dumas-00943562>

Classification des ostéonécroses par biphosphonates

Dentist Examining X-ray of Mouth and Teeth

Les classifications de l’ostéonécrose sont multiples et évolutives.

En 2009, la classification de Ruggiero et coll. est la suivante :

Stade 0 : Aucun signe clinique apparent de nécrose osseuse mais présence de signes et symptômes cliniques non spécifiques.

Stade 1 : Nécrose osseuse apparente chez des patients asymptomatiques sans infection associée.

Stade 2 : Nécrose osseuse apparente associée à une infection avec présence de douleurs et d’érythème dans la zone exposée avec ou sans écoulement purulent.

Stade 3 : Nécrose osseuse apparente associée à un ou plusieurs des signes suivants : nécrose osseuse apparente s’étendant au-delà de l’os alvéolaire (bord basilaire et bord postérieur du ramus mandibulaire, sinus maxillaire et zygoma) entrainant fracture, fistule extra-orale, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, ou ostéolyse s’étendant au bord inférieur mandibulaire ou au plancher sinusien.

D’autres classifications ont récemment été proposées, notamment en 2012 où Bedogni et coll. ont inclus les données radiologiques, enlevé le stade 0 et n’utilisent plus les symptômes pour distinguer les différents stades de la maladie :

Stade 1: Ostéonécrose focale ;

1a. Asymptomatique / 1b. Symptomatique (douleur et pus)

Signes cliniques et symptômes : exposition osseuse, mobilité dentaire soudaine, absence de cicatrisation de l’alvéole suite à une avulsion, fistule muqueuse, gonflement, abcès, trismus, déformation mandibulaire, et hypoesthésie/paresthésie des lèvres.

Signes au scanner : densité osseuse augmentée limitée à la région osseuse alvéolaire (épaississement trabéculaire et/ou ostéosclérose focale) avec ou sans les signes suivants : épaississement marqué et sclérotique de la lamina dura, persistance alvéole et/ou disparition de la corticale.

Stade 2 : Ostéonécrose diffuse ;

2a. Asymptomatique / 2b. Symptomatique (douleur et pus)

Signes cliniques et symptômes : identiques au stade 1.

Signes au scanner : densité osseuse augmentée étendue à l’os basal (ostéosclérose diffuse) avec ou sans les signes suivants : proéminence du canal du nerf alvéolaire inférieur, réaction périoste, sinusite, formation d’un séquestre et/ou fistule oro-antrale.

Stade 3 : Ostéonécrose compliquée

Signes cliniques et symptômes : comme au stade 2 avec un ou plusieurs signes suivants : fistule extra- orale, déplacement de fragments mandibulaires, fuite nasale de liquides.

Signes au scanner : ostéosclérose des os adjacents (zygomatique, palais dur), fracture mandibulaire pathologique et/ou ostéolyse étendue au plancher sinusal.

Toujours en 2012, la classification de Patel et coll. propose d’adapter la terminologie en ajoutant le terme « non exposé » (NE) à chaque stade de l’ostéonécrose :

Stade 0 : Aucun signe clinique apparent de nécrose osseuse mais présence de signes et symptômes cliniques non spécifiques. Stade 1 : Nécrose osseuse apparente chez des patients asymptomatiques sans infection associée.

Stade 1 NE : Aucun signe clinique d’infection. Des signes radiographiques peuvent être présents.

Stade 2 : Nécrose osseuse apparente associée à une infection avec présence de douleurs et d’érythème dans la zone exposée avec ou sans écoulement purulent.

Stade 2 NE : Os nécrosé non exposé. Signes cliniques d’infection, fistule intra-orale, gonflement, douleur, paresthésie/dysesthésie. Signes radiographiques de nécrose.

Stade 3 : Nécrose osseuse apparente associée à un ou plusieurs des signes suivants : nécrose osseuse apparente s’étendant au-delà de l’os alvéolaire (bord basilaire et bord postérieur du ramus mandibulaire, sinus maxillaire et zygoma) entrainant fracture, fistule extra-orale, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, ou ostéolyse s’étendant au bord inférieur mandibulaire ou au plancher sinusien.

Stade 3 NE : Os nécrosé non exposé, douleur, signes cliniques d’infection et symptômes identiques au stade 2 NE avec un ou plusieurs des signes suivants : évidence radiographique de l’extension osseuse nécrosé au-delà de l’os alvéolaire, fracture pathologique, fistule extra- orale, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, ostéolyse s’étendant au bord inférieur mandibulaire ou au plancher sinusien.

Une classification selon le degré d’invalidité engendrée par l’ONBP,

utilisée par le CHUV division chirurgicale maxillo-faciale de Lausanne semble intéressante. Cette classification multidirectionnelle permet de moduler la stratégie thérapeutique et l’équipe de prise en charge.
Lorsque l’ONBP est classée comme invalidante, la division de chirurgie maxillo-faciale la prend en charge. Lorsque l’ON est classée comme non invalidante, c’est le service de stomatologie et de médecine dentaire qui la traite et la surveille. Les patients circulent également entre les deux équipes suivant que l’ONBP se péjore ou s’améliore.

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Source: <dumas-00943562>

Patients sous biphosphonates.

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Les biphosphonates sont généralement prescrits pour diminuer la résorption osseuse. Cette capacité anti-ostéoclastique rend ces médicaments utiles dans le traitement de certaines affections telles que l’ostéoporose, la maladie de Paget, les dysplasies fibreuses, mais aussi dans des affections malignes comme le myélome multiple, l’hypercalcémie maligne ou les métastases osseuses de tumeurs malignes telles que le cancer du poumon, du sein et de la prostate.

Administrés au long cours, les effets indésirables des biphosphonates sont mineurs si la posologie est respectée, néanmoins les aminobiphosphonates (deuxième et troisième génération de biphosphonates) peuvent induire la complication la plus redoutée par les chirurgiens dentistes : l’ostéonécrose des maxillaires.

L’ostéonécrose correspond à une extériorisation d’os nécrotique dans la cavité buccale qui ne cicatrise pas après 8 semaines d’évolution, chez des patients ayant reçu un traitement par biphosphonates, mais qui n’ont pas subi de radiothérapie cervico-faciale. L’ostéonécrose a été décrite pour la première fois en 2003 par Marx, cependant les premiers cas de nécrose osseuse intra-buccale ont été observés chez des travailleurs de l’industrie des allumettes exposés au phosphore blanc il y a presque deux siècles, puis dans l’industrie des feux d’artifices et de l’armement.

Les biphosphonates, avant appelés diphosphonates, sont apparus en Allemagne vers la fin du 19ème siècle. Plus précisément en 1865, où ils ont principalement été utilisés comme inhibiteurs de la corrosion dans l’industrie du textile et dans celle de l’huile. C’est à partir des années 60 que les biphosphonates ont commencé à être utilisés dans le traitement de certaines pathologies du métabolisme osseux.  Les études se sont donc orientées vers une substance similaire mais résistante à l’hydrolyse précoce, les biphosphonates, qui font maintenant partie des médicaments les plus fréquemment prescrits.

À l’heure actuelle nous discernons trois types, ou plutôt trois générations de biphosphonates, dépendantes de la structure du radical R2. Dans la première génération de biphosphonate, le radical R2 ne comporte pas d’atome d’azote, on parle de biphosphonate « simple ». Par contre s’il possède un atome d’azote, on parlera d’aminobiphosphonates qui sont subdivisés en biphosphonates de deuxième génération (chaine latérale amino-terminal) et de troisième génération (chaine latérale cyclique).

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Les différents biphosphonates

Génération et puissance relative des biphosphonates.

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Indications et posologie

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Demi-vie plasmatique

La demi-vie plasmatique des biphosphonates est courte, de l’ordre de quelques heures, contrairement à leur demi-vie osseuse qui peut durer plusieurs années. La quantité des biphosphonates se dirigeant vers l’os varie entre 20 et 80%, et environ 50% sont stockés dans le tissu osseux.

Effets indésirables

Les biphosphonates sont étudiés de près en ce qui concerne leurs effets secondaires. L’ostéonécrose des maxillaires représente l’effet indésirable le plus craint par le corps médical. Hormis certains effets encore en cours d’analyse comme l’augmentation du risque de développer un cancer de l’œsophage ou une fibrillation auriculaire, les autres effets indésirables sont bien connus et pour la plupart mineurs et transitoires.

Ostéonécrose des maxillaires

L’ostéonécrose est une extériorisation d’os nécrotique dans la cavité buccale dont le diagnostic clinique peut être établit par 4 caractéristiques :

  • Patient(e)s traité(e)s ou ayant été traité(e)s par des biphosphonates (la demi-vie intra-osseuse des biphosphonates est donc prise en compte).
  • Exposition de l’os maxillaire et/ou mandibulaire depuis au moins 8 semaines, après la première constatation par le praticien.
  • Absence d’irradiation préalable de la région maxillaire.
  • Absence de métastase localisée au niveau de la zone d’ostéonécrose.

Incidence de l’ostéonécrose

La fréquence de survenue des ostéonécroses est difficile à évaluer de part son augmentation constante avec le temps.  Les recommandations de la société française de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale et chirurgie orale publiées en juillet 2012 ( cliquez ICI ) précisent que : « L’incidence de l’ONM chez les patients traités par des BP IV pour des affections malignes est estimée entre 1% et 10%. L’incidence de l’ONM chez les patients traités par BP oraux pour des affections bénignes reste faible, entre 0,001% et 0,10%. Il convient toutefois de rester prudent quant à l’estimation de l’incidence, d’une part à cause de l’évolution des traitements et d’autre part, à cause de la disparité dans les données actuelles : disparité attribuée à la qualité des études et à la prise en compte ou non, de facteurs de risques ».

Facteurs des risques

Risque lié au patient

Les biphosphonates de deuxième et troisième génération sont plus à risque que ceux de première génération. De part leur biodisponibilité élevée, les biphosphonates intraveineux exposent plus au risque d’ostéonécrose que ceux administrés par voie orale. Le zolédronate est la molécule la plus impliquée, devant le pamidronate. Parmi les biphosphonates oraux, c’est l’alendronate qui provoque le plus d’ostéonécrose, mais c’est aussi le plus prescrit. La dose cumulée, qui représente la dose totale de biphosphonates administrée avant l’apparition de l’ostéonécrose, et la durée du traitement sont les facteurs prédisposants les plus importants. La dose utilisée reflète la pathologie associée, l’incidence de l’ostéonécrose chez les patients traités pour des affections malignes (myélome multiple) est donc sensiblement plus élevée que celle chez les patients traités pour des affections bénignes (ostéoporose). Elle est estimée à 1.5% chez les patients traités pour des affections malignes durant 4 à 12 mois, et atteint 7.7% lorsque le traitement dure entre 37 et 48 mois. Pour le traitement des pathologies malignes le risque apparaît dès les premiers mois de traitement avec les biphosphonates intraveineux (9,4 à 24 mois pour le zolédronate et 39 à 72 mois pour le pamidronate). Pour les biphosphonates oraux, le délai d’apparition est plus long. La prévalence est estimée à 0,21% chez les patients traités pour des pathologies bénignes depuis plus de 4 ans et à 0,04% chez les patients traités depuis moins de 4 ans.

D’autres facteurs, ou plutôt cofacteurs de risques liés au patient sont à noter :

  • Âge supérieur à 65 ans
  • Sexe féminin
  • Traitements médicamenteux (chimiothérapie, corticothérapie, antiangiogéniques)
  • Comorbidités: diabète, obésité, Tabac

Risque lié au geste chirurgical

Implantologie

D’après les recommandations de la société française de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale et chirurgie orale publiées en juillet 2012, le risque d’ostéonécrose est faible, mais ne peut être totalement écarté, chez les patients traités pour une affection bénigne par des biphosphonates oraux. Pour les patients atteints d’une ostéoporose, la pose d’implants est possible après une évaluation rigoureuse du risque, s’ils sont traités par biphosphonates oraux, mais aucune donnée actuelle ne permet d’apprécier le risque lorsque l’administration des biphosphonates se fait par intraveineuse.

Le risque est plus élevé chez les patients traités par biphosphonates intraveineux pour des affections malignes.

Le risque d’ostéonécrose peut être lié à la pose de l’implant, mais son développement peut aussi être une complication tardive et survenir spontanément quelques années après la pose. Depuis ce rapport, des études complémentaires ont été publiées et confirment ces premières données.

Avulsion dentaire

La pratique de l’extraction dentaire est un facteur de risque de l’ostéonécrose, à la fois avec les biphosphonates oraux et les biphosphonates intraveineux. Le risque est néanmoins accru si le patient est traité pour des affections malignes par des biphosphonates intraveineux. L’analyse des cas d’ostéonécrose montre que cette dernière est survenue après une avulsion dentaire ou un geste chirurgical dans plus 68% des cas.

La prévalence de l’ostéonécrose avec les biphosphonates oraux augmente significativement après une avulsion dentaire, passant pour la prévalence minimum retenue de 0,01% à 0,09% et pour la prévalence maximum retenue de 0,04% à 0,34%. D’après une étude de cohorte, l’incidence et le ratio de risque sont estimés à 1% et 31,2 pour les patients traités par biphosphonates oraux et à 14,8% et 457,7 pour les patients traités par biphosphonates intraveineux.

Facteurs locaux

  • Mauvaise hygiène dentaire
  • Maladie parodontale
  • Traumatismes liés à une prothèse mal ajustée
  • Particularités anatomiques (tori palatins et linguaux, crêtes mylo-hyoïdiennes)

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Aspect clinique

L’aspect clinique de l’ostéonécrose est très variable, elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs importantes allant jusqu’à la perte de sensibilité généralement dans la région du nerf alvéolaire inférieur, selon l’étendue de la nécrose. L’os exposé est dur, rugueux et de couleur blanc-jaunâtre. Cette zone dénudée est indolore, ne saigne pas, et peut néanmoins être accompagnée d’une fistule muqueuse et/ou cutanée avec ou sans écoulement purulent. La gencive et la muqueuse buccale périphérique peuvent être normales ou légèrement inflammatoires.

 

Aspect radiologique

Les signes radiologiques sont souvent absents au stade initial de l’ostéonécrose. Dans un premier temps la densité radiologique est augmentée par les biphosphonates qui diminuent le remodelage osseux. Cet aspect peut perdurer plusieurs mois, ce n’est qu’après un long développement de la pathologie que l’on peut observer un épaississement de la lamina dura, une ostéolyse, une sclérose diffuse, un os dense d’aspect « sucre mouillé », une déposition osseuse sous-périostée et une absence ou mauvaise cicatrisation d’un site d’avulsion. Au début de la maladie, la scintigraphie osseuse est la technique la plus sensible pour dépister les lésions. Cependant cette technique n’est pas spécifique, et tous les foyers inflammatoires entrainent un marquage positif quelle que soit leur origine. Le scanner, par sa vision tri-dimensionnelle, permet de mieux apprécier l’extension des lésions osseuses que la radiographie panoramique. Bien qu’en nets progrès, la radiographie panoramique ainsi que le scanner ont tendance à sous-estimer l’étendue des lésions.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels possibles sont :

  • Les tumeurs osseuses primaires
  • Les métastases osseuses
  • L’ostéoradionécrose
  • La gingivite ulcéro-nécrotique
  • L’ostéomyélite
  • L’alvéolite
  • Le traumatisme prothétique

Prochain article: la classification des ostéonécroses par biphosphonates.

suivi de: Prise en charge des patients sous biphosphonates

et enfin : Implants et biphosphonates.

Source: <dumas-00943562>

 

 

Résultats élection URPS 2015


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COMMUNIQUE DE PRESSE

(Direction de la sécurité sociale)

Résultats des élections des chirurgiens-dentistes libéraux aux URPS

Les votes pour élire les représentants des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés au sein des unions régionales des professionnels de santé (URPS) ont été dépouillés ce vendredi 11 décembre 2015. Les résultats obtenus par les listes de candidats déterminent dans chaque région le nombre de sièges dont les syndicats de chirurgiens-dentistes disposeront au sein de l’URPS, qui contribuera à l’organisation de l’offre de soins régionale, en partenariat avec l’agence régionale de santé. Ces résultats permettent également de mesurer l’audience des syndicats dans le cadre de l’enquête de représentativité qui sera lancée prochainement. Pour toutes les régions, les résultats des listes sont présentés en annexe du présent communiqué. Le taux de participation est de 44,38 %, en retrait de 2,06 points par rapport à la participation au précédent scrutin, 46,43 % en 2010. Les équilibres syndicaux se trouvent modifiés. La FSDL progresse de près de 9 points, passant de 30,22 % en 2010 à 39,15 %.

Ce syndicat devient ainsi la première organisation professionnelle représentative des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés.
La CNSD, quant à elle, perd 13,6 points, passant de 51,16 % en 2010 à 37,56 %. Enfin, l’UJCD progresse de 4,66 points, passant de 18,63 % en 2010 à 23,28 %.

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Communiqués de presse des syndycats

UJCD

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CNSD

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FSDL

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kitview, la plateforme de communication visuelle


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Comme nous l’avons déjà vu, il existe 10 raisons essentielles d’intégrer la photographie dans nos cabinets dentaires. L’impact de l’image est devenu aujourd’hui prépondérant. »Une image vaut mieux que 1000 mots » disaient Confucius. Ceci n’a jamais été aussi criant de vérité.

Cependant, il peut être très chronophage d’iconographier nos cas cliniques: tant pour la réalisation des clichés que pour le classement de ceux-ci. Et je ne parle pas de retrouver  les bons clichés devant un patient pour lui montrer des cas similaires déjà traités…

Qui n’a pas abandonné la prise de photos de par le temps que cela prend ? Qui n’a pas de photos orphelines, ne sachant plus à quel patient elles appartiennent?. Qui n’a jamais eu le manque de courage  le soir de sauvegarder les photos de sa carte SD sur l’ordinateur.

Et quel classement utiliser? La date? Le nom du patient? Le type de soin? Photo initiale ou finale?

Comment faire ensuite pour retrouver la photo de ce fameux cas clinique que l’on recherche pour montrer notre savoir faire au patient qui est en face de nous?

Ayant acquis il y a environ 2 ans maintenant un logiciel qui fait tout cela et plus encore, je voulais vous le faire découvrir: il s’agit du logiciel KITVIEW. Il est important de noter qu’à ce jour Kitview n’a pas de concurrent sur son positionnement!

KITVIEW s’adresse au marché du professionnel médical : développé initialement pour l’activité de l’Orthodontie (besoins de suivi iconographique), il s’adresse en fait aux professionnels du médical qui ont les mêmes besoins : gérer une mémoire clinique « numérique » de leurs traitements (les fameux AVANT-APRES), retrouver des cas cliniques et in fine, les présenter avec un souci de communication pertinente.

KITVIEW peut-être vu comme une base de données multimédia (= votre book Médical) paramétrable par l’utilisateur, qui répondra à tous les besoins d’un professionnel désireux de stocker des informations numériques (photos, vidéos, sons, bureautique (PDF, Word, Mail), etc.), par patient et avec SA propre organisation de rangement (classification) !

Acquisition des photos en mode wi-fi

Quelle est la PLUS GRANDE problématique à faire des photos, dans le monde professionnel : c’est le TEMPS pour les RENTRER + les RANGER ? KITVIEW a répondu à cette problématique.

Vous prenez la photo – elle est transmise directement sur l’ordinateur, qui l’affiche en grand sur l’écran (contrôle de netteté) et peut l’insérer automatiquement dans le dossier patient courant, avec les bonnes informations de rangement.

Les photos transmises par wi-fi peuvent être prises avec un appareil photo type réflexe ( à condition de supporter les cartes SDRAM SDHC) ou avec votre SMARTPHONE (IPhone – Androïd) ou un Ipad : on utilise ces équipements comme de simples appareils photos.

Et comme les images ont plus d’impact que les mots voici une vidéo de l’utilisation de kitview

  • Acquisition en mode séance:

VIDEO 1

 

    • Il existe également une acquisition en mode scénario qui à mon avis intéressera plus les orthodontistes.

http://youtu.be/m8M048yDQyw?list=PLlLrtdL2PLcHq1L3V1Ol5YtC_1mLz4k5v

 

Le rangement:

Renommage des photos par « copier/coller » sur modèles de rangement

Il est bien sur possible de configurer tous les attributs (ou mot-clé) que l’on souhaite qui seront visualisés sous forme de vignettes. Un simple glisser déposer de la photo sur la vignette qui nous intéresse permettra d’attribuer les mots-clés correspondants.

 

http://youtu.be/9nQbSJHWL1s

 

http://youtu.be/nR3317egTcc

si la vidéo ne fonctionne pas, copier ce lien et lancez le dans la bare de tache…..

Les formulaires : la gestion clinique des patients

Informatisation de vos formulaires administratifs et techniques

Concrètement un formulaire va être attribué à chaque patient.Vous pouvez créer et configurer vos formulaires en fonction de vos besoins. Il s’agit d’ un mini File maker © intégré : un formulaire KITVIEW est la représentation numérique d’un formulaire papier et se référence à un Patient. Une bibliothèque de formulaires va vous permettre de rapidement configurer « votre » KITVIEW.

Personnalisation : La technologie employée va vous permettre de créer/ modifier VOUS-MEME vos formulaires ou/et utiliser ceux faits par vos confrères (bibliothèque de formulaires / métier). Les formulaires sont la base du système de recherche des cas Patients, expliqués plus loin.

Il est possible de créer jusqu’à 150 formulaires.

il peut s’agir de formulaires du type:

-Questionnaire Médical

-Evaluation du Risque Carieux

-Compte-Rendu-Opératoire.

-etc….

voici en image mes 8 formulaires: vous pouvez cliquer sur les images pour les agrandir.

1- Consultation pré-implantaire

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2- Fiche d’intervention implantaire

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3- Cas de restauration prothéthique implantaire

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4- Consultation paro

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5- Consultation pré- chirurgical paro

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6- Compte-Rendu Opératoire chirurgie paro

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7- Evaluation du Risque Carieux

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8- Consultation Occluso

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  • Résumé de vos formulaires :

Cette fonction permet une visualisation instantanée de la situation du patient. Vous pourrez avoir la synthèse, par patient, de toutes les informations sélectionnées dans les formulaires, dans une fenêtre spécifique appelée « Résumé des formulaires ». Cette fenêtre ne contient (pour les formulaires que vous paramétrez) que les données qui ont été saisies / remplis : un formulaire peut avoir 1000 champs – si vous n’en n’avez rempli qu’1, vous ne verrez que ce champ dans son résumé ! Dans cette fenêtre, il existe aussi une fonction de recherche de cas similaire = recherche par l’exemple…vous pourrez ensuite faire des recherches sur des populations, dont les formulaires (résumé de formulaires) contiennent tel ou tel texte : comme dans les moteurs de recherche sur Internet !

  • Recherche de cas patient selon vos critères

On veut souvent trouver les patients que l’on a soigné et qui possédaient les mêmes caractéristiques que le patient que l’on a en face de soit. Cette fonctionnalité s’appelle POPULATION dans KITVIEW : on va donc solliciter la fonction de filtrage sur la base de données, avec des critères de type : Administratifs (Nom – Sexe) ….

Il suffit de cliquer, de faire défiler les différents items, et de sauvegarder. Ce logiciels est votre mémoire des cas cliniques: photos, données seront consultables des années après.

Mais l’intérêt de ce logiciel ne s’arrête pas là! Il vous est possible de retrouver les données simplement via un moteur de recherche. Il est même possible de croiser les données.

N’avez-vous jamais recherché le nom de ce fameux petit garçon classe II ? Dont on voit parfaitement le visage mais dont on a oublié le nom ? Pas moyen de le retrouver ? Avec KITVIEW, c’est désormais possible et tellement facile et rapide !

Autre exemple: combien d’implants  de 8mm ai je posé en antérieur chez des femmes diabétiques ? Tous les items cochés permettent de retrouver les cas cliniques.

De beaux courriers

La personnalisation de courrier n’est pas une chose nouvelle et tous les logiciels le font. La particularité de Kitview est de ne pas faire intervenir Word et sa lourdeur (au chargement) ainsi que se possibilités infinies qui sont inutiles pour faire un courrier à un correspondant. Qui n’a jamais bataillé pour essayer d’insérer ou redimensionner une image sans tout changer dans sa mise en page?

Kitview intègre différentes manières de communiquer:

Kitview va utiliser le logiciel « LETTER » qui va vous permettre de créer des courriers de A à Z beaucoup plus facilement que sous Word puisque seuls les outils essentiels sont présents ce qui évite de se perdre.

  • soit en sélectionnant les photos désirées et en cliquant sur une icône courrier, ce qui permet l’édition d’un courrier e-mail classique en intégrant les photos en pièces jointes
  • soit en sélectionnant des courriers pré-rédigés et en y intégrant les photos déjà prédéfinies soit par simple cliquer-glisser-déposer. Ce mode utilise  des macros ou champ de fusion (partie de texte ou l’on va chercher des données présentes dans le dossier comme le nom, prénom, diagnostic, plan de traitement etc…).

L’avantage de cette méthode c’est que l’on peut faire face à l’imprévu, c’est à dire rajoutter une photo au dernier moment sans avoir à refaire le courrier ou changer les macros. A ce moment là, on clique sur l’icône bureau dans kitview et il suffit de faire un glisser déposer de l’image que l’on veut rajoutter. Je peut mettre des effets autour de mes photos (encadrement pour l’une, ombre bleue pour l’autre etc…).

 

KITVIEW possède bien sûr de nombreuses autres fonctions très intéressantes que je ne développerai pas ici tels que:

  • la retouche d’image
  • un comparateur de photos
  • plusieurs modes présentation patient
  • présentation publique via PowerPoint.
  • un mode Tablette numerique
  • etc….

Sans faire de publicité je plébiscite ce logiciel pour son ergonomie et ses possibilités de personnalisation quasi infinies. La gestion des photos devient un jeu d’enfant et la présentation est clean et efficace. Il demande une formation au départ (quand même) et un à deux mois d’adaptation. Une fois qu’on a compris le fonctionnement çela devient un jeu d’enfant de l’utiliser.

 

 

Les Groupes de pairs


Groupe : Ensemble de personnes ayant des caractéristiques communes.

Pairs : Personnes de même situation sociale, de même titre, de même fonction.

Un Groupe de pairs®

  • des professionnels de la même spécialité (dans notre cas des chirurgiens-dentistes)
  • se réunissant régulièrement
  • sans hiérarchie entre eux, dans un climat de confiance favorisant la liberté de parole
  • qui font une analyse argumentée de la pratique quotidienne
    centrée sur la présentation de cas cliniques, tirés au sort
  • s’appuyant sur l’expertise collective

Les Groupes de pairs® en France

En France, les groupes de pairs® sont apparus en 1987. Le nom de Groupes de Pairs® vient d’un ouvrage néerlandais « Peers Groups in General Practice ». Mais tandis qu’aux Pays Bas ces groupes se destinent à l’audit, en France les groupes de pairs® privilégient l’étude et la critique de notre pratique telle qu’elle est vraiment, et non pas de présenter de « belles observations » à la façon d’un staff hospitalier.
L’objectif est d’améliorer notre pratique.

En pratique comment se déroule une réunion:

Une réunion se déroule en 3 temps

1er temps : Présentation de cas cliniques

Chaque participant présente à tour de rôle un cas clinique.

Chaque cas :
> est choisi de façon aléatoire, selon une méthode définie par le groupe et commune à tous (ex : la troisième consultation de la semaine dernière).
> est présenté à l’aide d’un modèle
> est discuté par l’ensemble du groupe

Si le groupe n’a pas donné de réponse à une question posée lors de la discussion des cas, le groupe s’organise pour :
> formuler correctement la question posée
> faire la recherche bibliographique
> apporter une réponse argumentée lors de la réunion suivante

2e temps : Actualités médicales  et correspondants

Temps consacré par le groupe à échanger sur la CCAM, codifications etc…
– Codification CCAM, informatique …..
– Correspondants spécialisés, paramédicaux
3e temps : Sujets libres

C’est un temps libre au cours duquel le groupe peut :
– apporter les réponses aux questions posées à la séance précédente
– aborder un sujet de son choix
– exposer de cas clinique complexe rencontré…

Vous voulez créer un Groupe de Pairs® ?

8 consignes pour réussir

Composition du groupe

Le groupe doit être homogène, constitué de pairs (afin d’éviter les phénomènes de soumission à l’autorité) et ayant une même pratique.

Nombre de participants

Afin de permettre à la fois une dynamique de groupe et l’expression de chacun, le nombre de participants est réduit (mini 5, maxi de 12).

Emargement

Chaque participant doit être présent à au moins cinq réunions par an ce qu’il atteste en signant la feuille d’émargement.

Animation

Au début de chaque réunion sont désignés par le groupe :
Un modérateur qui assure le respect du temps de parole de chacun et veille aux horaires
Un secrétaire qui rédige pendant la séance le compte rendu de la réunion

Réunion

Respect des 3 temps : tous d’importance égale mais pas nécessairement de même durée.

Le cas clinique doit être tiré au sort

Pour une formation utile à la pratique quotidienne, le tirage au sort des situations cliniques permet de se former pour prendre en charge les situations cliniques les plus fréquentes.

Utiliser les données de la science

Il est nécessaire de référencer ses arguments.

Compte rendu

Le compte rendu doit être succinct et relève les questions soulevées. Ce n’est pas un résumé des cas cliniques exposés.

Vous voulez créer un Groupe de Pairs®

Vous en avez envie, vous y pensez, osez le !

C’est simple

Contactez 4 à 5 confrères dans votre secteur
Proposez leur une date pour une première rencontre

Lors de cette rencontre :
Lisez ensemble la page du site sur le déroulement d’une réunion; vous pouvez aussi télécharger le document « Groupe de pairs® : mode d’emploi »
Mettez vous d’accord sur le fonctionnement du groupe : dates, heures, durée et lieux des réunions…

 

De la bonne utilisation de nos instruments dynamiques

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Un travail efficace avec des instruments rotatifs exige des connaissances fondamentales sur les différentes qualités et comportements des matériaux, des aspects malheureusement souvent négligés au quotidien. Par contre, si l’on tient compte des différentes caractéristiques des instruments, il est possible de travailler plus efficacement et d’obtenir de meilleurs résultats.

Aujourd’hui, l’utilisation efficace et économique de ces outils est de plus en plus importante pour nous, chirurgiens-dentistes, et ce en raison de la forte progression des coûts de fonctionnement de nos cabinets dentaires. Un objectif facilement accessible, si l’on intègre quelques connaissances plus approfondies sur les instruments, sur leurs vitesses de rotation idéales et sur la pression de contact.

Arcad- dentaire a donc contacté un spécialiste de l’instrumentation rotative, Mr. François BOTTA, délégué technico-commercial passionné de  chez KOMET France pour nous éclairer sur ces points, et vous fait part des remarques sur la bonne utilisation de nos instruments rotatifs.

Instrumentation rotative – Un tour d’horizon

Rappel : Il existe deux systèmes pour l’entraînement de l’instrument rotatif, un système utilisant l’air et un système électrique.

  • Système Air:

Les turbines fonctionnent avec le système à air. Avec les turbines, l’instrument rotatif est directement entraîné par un rotor, grâce à un engrenage lui même entraîné par de l’air comprimé. Les turbines peuvent atteindre une vitesse de rotation au ralenti de  330 000 à 400 000 tr/min. La vitesse de travail est environ la moitié de la vitesse en mode ralenti, soit 150 000 à 200 000 tr/min. en fonction de la pression de contact. Plus on appuie, plus on perd de la vitesse.

  • Systèmes électriques:

Les contre-angles sont disponibles avec différents coefficients de transmission/réduction et fonctionnent avec les moteurs électriques.

Les moteurs électriques peuvent atteindre une vitesse de rotation au ralenti de plus de 40 000 tr/min, ce qui correspond à une vitesse de l’instrument rotatif de:

– 200 000 tr/min avec un contre-ange rouge ( voir orange) 1:5

-40000 tr/min avec un contre-angle bleu 1:1 à pleine vitesse.

– 20000 tr/min à pleine vitesse pour un contre-angle vert réducteur qui divise la vitesse par 2; 4000 tr/min avec une reduction par 10.
Les contre-angles à entraînement électrique ne sont donc pas ralentis ou stoppés lors des travaux de préparation dentaires, en cas de contact de l’instrument rotatif avec différentes structures dentaires ou matériaux prothétiques. Ils coupent à une vitesse quasi constante, indépendamment de la pression. L’instrument rotatif est nettement mieux centré sur les contre-angles que sur les turbines et il y a donc beaucoup moins de vibration.

Meilleur centrage signifie plus de précision, gain de temps et moins d’échauffement de la substance dentaire pendant la préparation de la cavité.

De plus, si on étudie la quantité de substance dentaire enlevée par unité de temps, l’utilisation du moteur électrique a un meilleur rendement ; en conclusion, les contre-angles sont supérieurs aux turbines pour le meulage avec spray de refroidissement.

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Mécanisme d’action

Le principe d’action des fraises est l’élimination des tissus soit par abrasion avec les fraises diamantées, soit par coupe avec les fraises en carbure de tungstène par exemple. Dans les deux cas, on cherchera à avoir la meilleure efficacité d’abrasion ou de coupe. Cela dépendra de la vitesse, de la pression appliquée et de l’irrigation.

Vitesse de rotation idéale:

Le principe de base est: une fraise= une vitesse optimale

La vitesse de rotation d’un instrument est décisive pour le résultat du travail. La règle veut qu’un instrument tournant à basse vitesse enleve peu de matériau, alors qu’un instrument tournant plus vite en enlève beaucoup plus, mais ce dernier produit aussi plus de friction et s’use plus rapidement. La vitesse idéale se trouve entre ces deux extrêmes.

Pour cette raison, il faut observer quelques aspects fondamentaux si l’on veut utiliser ces instruments correctement. Par exemple, la vitesse de rotation ne doit pas être trop élevée, car la présence de forces centrifuges excessives peut amener à la déformation ou la fracture de l’instrument. La vitesse de rotation maximale permise dépend de plusieurs facteurs, à savoir:

  • du diamètre de l’instrument: plus le diamètre est grand, moins on va tourner vite du fait de l’échauffement et de l’évacuation des débris.
  • du matériau de la tige
  • de la précision et l’état technique de l’instrumentation rotative ( turbine, Contre-angle, pièce à main)
  • de l’état de la pince de serrage :le système de mandrin étant différent en fonction de l’instrument utilisé: mandrin CA, Madrin FG (Friction Grip)

Les fabricants déterminent les vitesses maximales de leurs instruments à l’aide d’un procédé très compliqué et coûteux. Le symbole de la vitesse maximale figure dans les catalogues ainsi que sur l’emballage de chaque produit.

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Vitesse de coupe

Il faut distinguer la vitesse de coupe de la fraise et la vitesse de rotation du contre-angle.

La vitesse de coupe Vc, c’est la vitesse linéaire de l’arête de coupe pendant l’opération. Elle dépend du diamètre de l’instrument et de la vitesse de rotation, et se calcule à l’aide de la formule

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Pour les instruments coupants et perçants, la vitesse de coupe est habituellement indiquée en m/min, alors que pour les instruments abrasifs, elle est indiquée en m/ sec. Ainsi les petits instruments ont une vitesse de coupe inférieure aux gros instruments, bien que tous les deux soient utilisés à la même vitesse de rotation. Autrement dit, pour obtenir la même vitesse de coupe, les petits instruments nécessitent une vitesse de rotation plus haute que les gros.

Vitesse de coupe et usuel des arêtes de coupe

En général, l’opinion « plus ça tourne vite, plus l’enlèvement de matériau se fait vite » et donc plus c’est économique, est une supposition qui se révèle parfois inexacte. Le travail devient même de plus en plus inefficace puisqu’une vitesse de coupe supérieure entraîne aussi une friction élevée entre l’arête de coupe de l’instrument et la pièce à travailler. Or cette friction entraîne une augmentation de température et cet échauffement conduit à l’usure prématurée des arêtes de coupe.

En effet, même si nous savons que des vitesses importantes permettent une meilleure finition et des vibrations moindres, lors de l’augmentation de la vitesse, les forces centrifuges deviennent prioritaires et peuvent entraîner une déformation ou même une fracture de l’instrument. Et s’il a été remarqué que la vitesse de coupe augmente avec la vitesse de rotation,  au-delà des 100 000 tours/minute il n’y a pas d’augmentation significative; à partir de 400 000 tours/minute les risques de perte de concentricité dépassent les gains de coupe.

La Pression

L’efficacité de coupe dépend aussi de la pression. Il est recommandé de ne pas dépasser les 2N de pression car au-delà les gains de coupe ne sont pas réellement améliorés. 2N de pression= il s’agit de la pression que l’on exerce en écrivant avec une pointe mine sans casser la mine. iEn revanche, nous usons les roulements et le risque de perte de concentricité de la turbine augmente.

Si la pression est trop forte, nous observerons une augmentation de la température au niveau de la zone de travail, et donc un effet iatrogène au niveau de la dent soignée.

L’irrigation

L’irrigation de la zone de travail mais aussi de la tête de la fraise est indispensable car elle permet un refroidissement des tissus, empêche l’encrassement de la fraise et joue un rôle de lubrifiant ce qui permet une amélioration de l’efficacité de coupe. L’irrigation doit être faite soit grâce à un spray air-eau, soit seulement avec de l’eau. Il faut faire attention à ne pas utiliser l’air seul trop longtemps car il entraîne une déshydratation de la dent. Un jet d’eau seul est le plus efficace mais il n’est pas évident de garantir une irrigation efficace de la tête de la fraise. Il est donc recommandé d’utiliser un spray air-eau, avec un débit d’eau de 35 à 50 ml/minute.

Les différentes fraises

Les fraises vont éliminer les tissus dentaires soit par coupe, soit par abrasion. Les fraises diamantées ont une action abrasive, contrairement aux instruments à lames de carbures de tungstène qui ont une action de coupe. Le choix de la fraise pour l’éviction carieuse est donc très important. De plus, dans chaque catégorie, il existe différentes fraises en fonction du matériau utilisé, de leur forme, leur taille, et de la partie travaillante. Face à cette multitude de fraises, nous décrirons chaque type et nous essaierons d’expliquer leurs caractéristiques. Ces dernières années, grâce à la recherche, nous avons vu apparaître des fraises spéciales permettant d’être moins invasif et plus précis, mais qui sont malgré plus fragiles.

Fraises en carbure de tungstène

Leur efficacité dépend de leur géométrie de coupe : c’est à dire du nombre de bords tranchants et de leur angle de coupe. Il existe soit des bords tranchants droits, soit en forme de spirale et avec ou sans la présence de coupes transversales supplémentaires. Cette dernière configuration permettra une meilleure élimination des déchets. Plus le nombre de bords tranchants augmente plus la fraise travaille en finesse.

Par exemple, une fraise présentant plus de 30 bords est utilisée pour le polissage. En général, on retrouve 6 bords tranchants et un angle de coupe négatif. Aujourd’hui la majorité, des industriels proposent ces fraises de différentes longueurs et avec un col gracile. Selon leurs morphologies elles pourront aussi bien traiter la dentine que l’émail. La plupart du temps ces fraises sont utilisées avec un micro-moteur et un contre-angle bague bleu. Elles doivent être fixées par un système de friction pour assurer la concentricité. Enfin, la pulvérisation air-eau est indispensable pour l’élimination des débris et le contrôle de la température.

il est important pour avoir un maximum d’efficacité avec les fraises en carbure de tungstène de toujours fraiser dans le sens de coupe: il ne faut pas balayer ( en venant vers soi pour un droitier, comme lorsqu’on épluche une pomme). Par exemple si l’on fraise en sens inverse avec une fraise à lame sur un composite, nous ferons de petites vagues. Il faut faire comme avec un rabot.

Fraises diamantées

Contrairement aux fraises précédemment présentées qui coupent, celles-ci éliment le tissu carieux par abrasion. Il existe de nombreuses granulométries allant de grains de 4 à 195 μm. Ces caractéristiques sont classifiées dans la norme iso. Elles sont généralement montées sur turbine ou contre- angle à bague rouge. Les particules de diamant sont fixées au corps de la fraise soit par électro galvanisation, soit par projection. La liaison entre les particules diamantées et le corps de la fraise détermine leur qualité, plus celle-ci sera forte moins vite elles s’useront. La répartition homogène de ces particules garantit une qualité et une efficacité accrue et plus le grain est gros plus la fraise est abrasive. On utilise par exemple des fraises bague noire pour déposer une obturation, à contrario on s’orientera vers des fraises bague rouge pour réaliser la finition des bords cavitaires. Généralement, pour l’excavation des tissus carieux, nous utilisons des fraises ayant une granulométrie de 100μm. La perte de grains diamantés a un impact direct sur leur efficacité et sur la perte de leur concentricité. Cela sera ressenti par le praticien qui aura tendance à augmenter la pression sur la fraise, entraînant un échauffement de la dent et une augmentation des vibrations. En plus d’un effet délétère pour l’organe dentaire, cela, sera immédiatement ressenti comme une diminution du confort du soin par le patient.

D’après les fabricants, ce phénomène est observable seulement après 5 utilisations. Il est donc primordial d’être vigilant quant à l’usure des fraises utilisées quotidiennement, et de penser à les renouveler régulièrement afin d’améliorer le confort de travail mais aussi celui du patient. Pour certains auteurs, seuls deux types fraises seraient indispensables et pourraient suffire à réaliser toutes les cavités. Il s’agirait de la fraise boule diamantée ISO 800 qui permet un accès à la lésion et une mise en forme optimale, et de la fraise poire diamantée ISO 830. Le diamètre de la fraise sera choisi en fonction de l’étendue de la lésion.

Contrairement aux fraises en carbure de tungstène, on peut balayer .

En Céramique

Depuis plusieurs années, des fraises en céramique sont apparues sur le marché. Elles présentent bien des avantages par rapport aux fraises classiques, mais elles ne peuvent en rien les substituer. Ces fraises sont, pour la plupart, composées de céramique Zircone alliée à l’oxyde d’alumine. Les propriétés qui en découlent sont donc une meilleure résistance à la compression, à l’usure, à l’agressivité des produits chimiques et une plus grande dureté. Mais, en contrepartie, elles sont plus fragiles et il ne faut donc pas leur appliquer de pression latérale. Leurs principaux inconvénients sont leur inefficacité sur l’émail et qu’il est recommandé de ne pas les utiliser sur du composite. Il en existe deux types :

-soit monté sur contre-angle avec une tête boule. Dans ce cas, elles sont utilisées à faible vitesse. Le praticien ressentira une meilleure finesse tactile, lui permettant de différencier dentine saine et cariée, assurant ainsi la réalisation d’actes à minima.

– soit montée sur turbine avec une tête conique. Elles permettent de traiter les caries des sillons.

De plus, leur couleur blanche permet de bien différencier le tissu sain du tissu carié. Il est important de ne pas les mettre en contact avec des fraises métalliques lors de la stérilisation. Cela risquerait de provoquer des marques voire de les casser. Il est donc conseillé d’utiliser des séquenceurs et de les nettoyer avant avec des brossettes en nylon spécifique.

Les vitesses à retenir

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Toutes les fraises FG

  • Vitesse optimale: 160000 tours/min
  • on l’obtient en réglant le CA rouge à 80% de sa puissance.
  • ne jamais être à fond: on obtient la même efficacité avec moins d’usure.

Les fraises boules CA pour l’excavation

  • utiliser le CA vert
  • 1500 tours/min ce qui est difficile…il faut essayer de trouver sa vitesse de confort.
  • puissance: au 1/4 de la pédale ou moins.

Polissage en bouche:

  • des métaux, composites et céramiques.
  • vitesse optimale: 6000-8000 tours/min
  • CA bleu: 1/4 de la puissance sous spray bien sur
  • CA vert: 1/2 de la puissance.

ce qui est vrai en bouche est également vrai hors bouche:1/4 de la puissance avec la pièce à main.

Fraises pièce à main pour retouche résine-métal 

  • entre 15000 et 20000 tours/minute
  • 1/2 de la vitesse

Eviction gingivale:

  • fraise céramique recommandée
  • fonctionne très bien à 2 conditions:

-300000 tours/minute: à fond sur la turbine

-PAS D’EAU: car l’eau refroidit et c’est la chaleur qui permet de cautériser; la céramique étant un mauvais conducteur thermique, il faut de la vitesse et pas d’eau pour que ça chauffe afin d’arriver à la bonne température.

  • ne fonctionne pas sur un contre-angle rouge

Régularisation osseuse

  • entre 500 et 1000 tours/minute pour fraises CA
  • 6000 tours/minutes pour fraises FG

Fraises Céramiques pour excavation

  • 1500 tours/minute
  • Contre-angle vert à 20000 tours/minutes + 1/4 pédale

Bilan

Peu de gens savent que le travail avec instruments rotatifs requiert une connaissance tres approfondie alors que le chirurgien-dentiste est confronté à de très hautes exigeances.

Le débutant doit apprendre à adapter le travail en fonction des situations respectives.

Il est important que les professionnels soient conscients du fait qu’une vitesse trop élevée peut conduire à un travail peu économique.

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La CMR: Crew Managment Ressource

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Les organisations à haute fiabilité (OHF) travaillent dans des environnements difficiles où les erreurs ont de graves conséquences, mais où la probabilité d’erreurs est extrêmement faible. Chaque jour, ces organisations font face à des situations où le risque de résultats indésirables est considérable; malgré cela, elles réussissent généralement à obtenir des résultats positifs en commettant relativement peu d’erreurs. Les compagnies aériennes et les systèmes de soins de santé sont deux exemples d’organisations complexes au sein desquelles les erreurs ont de graves conséquences. En France, il n’y a pas de statistiques officielles. Mais on estime à 450.000 le nombre d’erreurs médicales chaque année . Cela peut paraître énorme mais cela représente au final 1% des actes médicaux estimés, eux à 450 millions par an. Il y a les erreurs dans l’administration de médicaments par exemple ou les actes médicaux à proprement parler. Mais toutes les erreurs n’entraînent pas forcément de problèmes.
On estime de 9 à 12.000 le nombre de personnes qui décèdent suite à une erreur dans l’administration d’un médicament. Les infections nosocomiales sont responsables, elles, de 5 à 6.000 décès. Enfin, les erreurs médicales graves représentent environ 5.000 morts chaque année.Aux États-Unis, de 45 000 à 98 000 personnes meurent chaque année des suites d’erreurs médicales évitables, et au Canada, jusqu’à 23 750 décès évitables sont liés chaque année à des réactions indésirables.

Les erreurs dans la prestation de soins médicaux commises par des professionnels hautement qualifiés sont souvent attribuées à des défaillances des systèmes, et plus rarement à des pratiques inacceptables de la part du personnel. En dentisterie, peu d’analyses ont été menées pour évaluer les erreurs de traitement et les issues défavorables qui en découlent; nous sommes donc essentiellement dépourvus de données. Selon une des rares analyses, les dentistes ont été responsables de 18 % des erreurs associées à des interventions pratiquées sur de mauvaises parties du corps et de 41% des erreurs dues à l’utilisation d’une procédure ou d’un traitement inadéquats. De plus, les dentistes se sont classés au deuxième rang parmi un groupe de professionnels de la santé, pour ce qui est des erreurs liées aux interventions pratiquées sur la mauvaise partie du corps ou à l’utilisation de la mauvaise procédure ou du mauvais traitement.

Une des démarches proposées pour estimer l’incidence des issues défavorables en dentisterie consiste à examiner les poursuites intentées contre des dentistes. On constate une augmentation modérée de 3% du nombre des déclarations sur une année, sachant qu’elle est de plus de 40 % en 3 ans. Cette hausse pourrait être attribuable aux limites du praticien, aux attentes irréalistes des patients, aux risques inhérents aux procédures ou, tout simplement, à l’augmentation du nombre de dentistes praticiens. À la lumière de ces résultats et des récentes analyses des issues défavorables observées dans la prestation des soins médicaux, il y aurait lieu pour les dentistes de faire une évaluation proactive des issues défavorables et des moyens de les prévenir. L’une des plus importantes responsabilités du dentiste, en tant que professionnel de la santé exécutant des traitements qui comportent des risques inhérents, est d’optimiser la sécurité des patients. Dans ce contexte, nous pouvons tirer des leçons de la profession médicale, qui s’est largement inspirée de l’industrie aérienne pour améliorer la sécurité des patients.

Leçons apprises de l’industrie aérienne

On s’intéresse de plus en plus aux similarités fonctionnelles entre le poste de pilotage et le bloc opératoire en milieu médical.  Dans les deux cas, la vie et le bien-être des gens sont sous la responsabilité du personnel, que celui-ci soit dans les airs ou dans un bloc opératoire. En ce qui a trait à la dentisterie, nous constatons que les pilotes et les dentistes exécutent tous deux des procédures complexes qui exigent à la fois un savoir-faire et un travail d’équipe.

Plusieurs écrasements d’avion qui se sont produits durant les années 1970 ont été attribués à des défaillances de communication, à un travail d’équipe déficient au sein de l’équipage, au non-respect des protocoles établis, ainsi qu’à la culture hiérarchique dans le domaine de l’aviation. Des analyses détaillées de ces écrasements ont mis en lumière une chaîne d’erreurs individuelles mineures qui, ensemble, ont mené à une catastrophe. Bien que la défaillance de la communication ait été citée comme l’un des facteurs ayant contribué à 43 % des issues défavorables observées après une chirurgie, les chirurgiens analysent rarement leurs erreurs, car celles-ci n’ont d’incidence que sur une personne à la fois. Or cette absence d’analyse pourrait avoir ralenti l’élaboration de stratégies pour améliorer la sécurité des patients.

Les causes des écrasements d’avion et des erreurs en général sont compatibles avec le modèle de la trajectoire de l’accident de Reason selon lequel les moyens de défense ne sont pas infaillibles. Ce modèle représente les moyens de défense par un réseau de tranches rotatives parallèles de fromage suisse, dans lesquelles les trous correspondent aux failles dans chacun des éléments du système de défense. Lorsqu’un nombre critique de trous (c.-à-d. de facteurs de risque) s’alignent, une trajectoire d’accident potentiel se forme; un danger peut donc franchir les failles dans les différents moyens de défense, et ceci peut mener à une erreur, voire à un accident.

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Diagramme conceptuel illustrant les concepts de la trajectoire de l’accident élaborés par Reason. Selon ce modèle, les moyens de défense, représentés par un ensemble de disques parallèles, ne sont pas infaillibles. Lorsqu’un nombre critique de trous s’alignent, une trajectoire d’accident potentiel se forme, et un danger peut alors franchir les différentes failles dans les mécanismes de défense et entraîner un accident. Les trous dans ce modèle représentent les failles dans les mécanismes de défense. Les défaillances latentes incluent les influences de l’organisation, une formation inadéquate et les conditions préalables telles que la fatigue. Les défaillances actives incluent les pratiques dangereuses.

La gestion des ressources en équipe en cabinet dentaire

La gestion des ressources en équipe (crew resource management [CRM]) est une approche qui a été élaborée en collaboration avec la NASA et le National Transportation Safety Board des États-Unis, en réponse au grand nombre d’écrasements d’avion dus à des facteurs humains qui se sont produits durant les années 1970. La CRM se définit essentiellement comme une méthode qui consiste à utiliser toutes les ressources disponibles (renseignements, équipement et personnel) pour assurer la sécurité et l’efficacité des opérations de vol. La CRM englobe la formation en équipe, la simulation, les séances interactives d’information en groupe ainsi que l’évaluation et l’amélioration du rendement de l’équipe. Au premier niveau, la CRM consiste à éviter les erreurs. Le deuxième niveau a pour but d’amener l’équipe à déterminer les erreurs potentielles avant qu’elles se produisent. Au troisième niveau, il s’agit d’atténuer les conséquences des erreurs.

La CRM requiert un changement de culture dans le milieu de travail. Le succès ou l’échec est évalué en regard de l’équipe, plutôt que sur une base individuelle. Bien qu’il n’existe pas de programme de formation en équipe unique et normalisé qui soit propre aux soins de santé, tous les programmes devraient insister sur plusieurs éléments importants. Ainsi, la formation en équipe dans les cabinets dentaires devrait chercher à réduire au minimum le risque d’erreurs par la tenue de séances d’information avant le traitement. Les dentistes doivent également réduire au minimum la hiérarchie dans les salles opératoires, en créant une atmosphère où chacun est à l’aise de parler lorsqu’il soupçonne un problème. Il pourrait arriver, par exemple, qu’un membre de l’équipe remarque quelque chose que le dentiste n’a pas vu, comme une carie non détectée ou une dent sur laquelle on s’apprête à pratiquer un mauvais traitement. Les membres de l’équipe dentaire devraient être encouragés à vérifier les actions des autres, à offrir une aide au besoin et à relever les erreurs sans porter de jugement. La mise en place de systèmes de secours, la contre-vérification et la confirmation sont des volets essentiels d’une stratégie efficace de travail en équipe pour améliorer la sécurité des patients dans les cabinets dentaires.

À la différence des soins médicaux, les services dentaires sont habituellement dispensés dans de petites structuress indépendantes. De plus, contrairement au chirurgien qui travaille en milieu hospitalier, le dentiste définit lui-même ses heures d’ouverture et travaille habituellement toujours avec le même personnel. De fait, la constance relative du personnel dentaire peut faciliter la formation en équipe et aider à prévenir les omissions durant les traitements. Les omissions sont associées à des facteurs humains tels que le relâchement de la vigilance, la fatigue, une mauvaise communication et une mauvaise description des complications possibles. Ces facteurs pourraient être corrigés par la mise en place de protocoles de CRM, comme l’illustre l’exemple qui suit. Une analyse comparative des heures de travail a révélé que les membres d’équipage des avions sont beaucoup plus susceptibles que les chirurgiens de reconnaître la fatigue comme un facteur de risque. La situation serait-elle différente en dentisterie? Puisque l’erreur humaine est inévitable, nous croyons qu’il faut mettre en place des techniques de gestion pour aider à reconnaître et à maîtriser l’erreur avant qu’elle n’entraîne des résultats indésirables imprévus. L’un des moyens d’y parvenir est d’effectuer une analyse des risques, qui permet d’obtenir une meilleure connaissance des erreurs potentielles propres à chaque situation et qui met l’accent sur la détection précoce des erreurs.

La voie de l’avenir

Les dentistes, comme d’autres professionnels hautement qualifiés, commettent des erreurs et ceci, combiné aux attentes toujours grandissantes des patients, se reflète dans le nombre croissant de plaintes visant des dentistes. L’application de protocoles de CRM peut réduire la fréquence des erreurs et améliorer la sécurité des patients durant l’exercice de la médecine. Les équipes d’anesthésie et de chirurgie de bon nombre d’hôpitaux utilisent aujourd’hui une liste de contrôle.

Tableau 1 : Compétences requises pour la mise en place de la gestion des ressources en équipe (CRM) dans les cabinets dentaires*

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* D’après : Dahlström et coll. Les facteurs précités illustrent d’importants éléments conceptuels pour favoriser l’intégration de la communication, du travail d’équipe et de la gestion des tâches afin d’éviter les accidents et d’améliorer la sécurité des patients.

Conclusion

Les tendances actuelles insistent sur la mise en place d’approches permettant aux professionnels et aux établissements d’améliorer la communication, d’uniformiser la pratique et de favoriser le travail d’équipe, l’autoévaluation et les changements de culture. Ces éléments d’une pratique améliorée caractérisent la CRM et, s’ils étaient bien appliqués à la pratique dentaire, ils pourraient améliorer la sécurité des patients et les résultats des traitements. La CRM pourrait donc être une étape cruciale permettant aux fournisseurs de soins de santé de devenir des OHF.

Source: J Can Dent Assoc 2014;80:e37_f

Générations X Y Z

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Des études ont été réalisées qui ont permis de classifier notre société par tranches de générations. Cela  peut nous servir à mieux comprendre nos relations avec nos patients,nos collaborateurs et nos employés.

Les Générations X, Y et Z : 3 visions du monde 

Tout le monde ne sait pas à quoi correspondent ces lettres. Je vais donc vous expliquer rapidement ce qu’on appelle génération X, Y et Z.

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La génération X regroupe les personnes qui sont nés entre 1959 et 1981. La Génération X était, à l’origine, connue sous le nom génération Baby Bust, en raison du faible taux de natalité par comparaison à la période précédente du Baby-boom.

La génération Y est celle des personnes nées entre 1981 et 1996. C’est la génération des « digital natives » qui ont grandi au même rythme que s’est développé internet et l’accès aux ordinateurs.

Enfin, on trouve la génération C (Communication, Collaboration, Connexion et Création), plus communément appelé Z, afin de respecter l’ordre précédemment établi. Ceux qui la composent sont nés autour des années 1996. C’est une génération qui a grandi avec la technologie mais surtout avec le Web Social et le rythme effréné du développement du net. C’est une génération connectée en permanence.

D’un point de vue démographique, historique et sociologique, de nombreuses choses opposent ces générations.

Comprenons tout d’abord la génération X :

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Cette génération n’était pas ou peu connectée. Pour réussir dans la vie, on s’accrochait à un poste étant donné la précarité du marché de l’emploi et on tentait de gravir les échelons.

En effet, monter sa boite n’était pas chose aisée. Les affaires étaient souvent familiales et construire une véritable « success story » relevait de l’exploit et de la chance. La communication était beaucoup plus lente et très centralisée.

Aucune réussite à court ou moyen terme n’était envisageable. Si l’on décidait de se lancer, on savait qu’on était parti pour des dizaines années avant de bâtir une grosse société. C’est d’ailleurs les affaires familiales datant d’autour de 45 qui ont connu la plus grande réussite. Ceux qui ont su tirer leur épingle du jeu ont aussi investi dans l’immobilier et les terrains. La Télévision représentait l’avancée technologique par excellence. Mais l’information était bien souvent filtrée et lente. Cette génération s’est aussi battue pour ses libertés et les a obtenues avec brio. La vie n’était pas un long fleuve tranquille mais tout était relativement prévisible et n’allait pas trop vite.

Mais à partir des années 80, la technologie commence à se développer à un rythme exponentiel. Cette génération n’est pas encore dépassée car pour elle, tout ce remue-ménage se tassera bien vite. Internet et l’ordinateur, c’est fait pour les ingénieurs de la NASA et les illuminés .

Erreur, car internet et la technologie deviennent accessibles au grand public et abordables financièrement. La génération Y, qui a grandi au même rythme que ces innovations, débarque sur le marché du travail et comprend parfaitement les enjeux économiques qui en découlent. Cette génération n’hésite pas à bousculer tous les codes dans l’entreprise, n’imagine pas rester toute sa vie dans la même boite, est connectée en permanence et comprend que gagner de l’argent sur le net peut se faire beaucoup plus rapidement qu’aucune entreprise ne l’avait fait auparavant. Le marché de l’emploi étant bien plus que morose, les études se rallongent et l’ordinateur s’invite dans le quotidien.

La Génération Y

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Cette génération Y est celle qui pose le plus de problème à la génération X. Elle remet tout en cause, détruit les modèles de management existant, révolutionne la manière classique de vendre un produit et privilégie la créativité, l’innovation, et le culot. Ceux de la génération précédente ne comprennent pas ces nouvelles valeurs, cette nouvelle façon de penser. Ce mode de communication qui auparavant ne pouvait fonctionner autrement que verticalement part désormais dans tous les sens. L’efficacité devient beaucoup plus importante que l’ancienneté.

La première ligne de défense de la génération X est d’ailleurs de remettre en cause le manque d’expérience latent de cette relève. La critique est commune et c’est seulement en gagnant du temps de cette manière qu’elle s’achète un peu de répit. La génération X a bien souvent du mal à comprendre la génération Y et vice versa.

Mais les écoles ne sont plus les mêmes, le temps n’est plus le même. Une stratégie qui fonctionnait il y a 20 ou même 10 ans est vouée à l’échec aujourd’hui. Les nouveaux riches ont la trentaine et n’ont pas attendu 70 ans pour devenir aussi influents que le président. Mais cette génération Y ne veut pas remplacer la génération X ni prendre leur place aux employés. Elle aimerait juste que sa voix soit entendue et que la justesse de ses stratégies modernes s’allie avec l’expérience des méthodes traditionnelles.

La génération Y sait s’adapter et est multitâches. Il ne faut plus la catégoriser dans un emploi ou une compétence.

Si les managers ou patrons de la génération X comprennent ce nouveau phénomène, ils réussiront à s’imposer comme leader sur le marché. Ceux qui résistent n’ont alors rien compris . La génération Y est bien plus proactive. Le rôle de la génération X ne doit pas être de la changer mais de la rationnaliser et la canaliser. Attention, il ne faut pas non plus la brider.

Enfin, la génération Y ne cherche pas qu’on lui fasse des remontrances sur son âge, expérience, formations etc. Elle veut simplement prouver son efficacité. La seule chose qui compte c’est d’être le plus performant et ce peu importe la manière, et attend en retour des responsabilités. Elle ne comprendrait pas d’accorder ces responsabilités à d’autres avec pour excuse l’âge ou l’expérience.

Mais il y a peu de chance pour qu’elle se laisse faire. Beaucoup de managers sont d’ailleurs en train de s’arracher les cheveux. Et le meilleur moyen de résister à « Gen Y » c’est d’y céder.

La génération Z

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Enfin il y a la génération Z. La Génération Z à venir est hyper connectée. Elle a grandi avec les réseaux sociaux. Elle ne comprend pas la communication verticale qui existait au sein d’une entreprise. Avec elle, plus de temps à perdre. Les entretiens ou réunions se feront en ligne. L’espace physique sera explosé car le travail pourra se faire de n’importe où. Il n’y aura plus de barrière entre vie personnelle et vie professionnelle. Il n’y aura plus de notion d’heures de travail. Tout sera mélangé dans un monde où les plateformes sociales régissent le quotidien.

Paradoxalement, cette génération qui maîtrise à la perfection les rouages du Web Social recherchera plus de sécurité. Elle aura la sensation de débarquer dans un monde où tout est fait. Elle cherchera une certaine stabilité et à se rassurer pour son avenir. Mais cette stabilité ne se fera pas sans l’apport des nouvelles technologies. Travailler ne se fera pas sans un Web ouvert et social .

Le plus difficile pour cette génération, c’est qu’elle doit se débrouiller seule car le système éducatif ne les prépare pas « encore » à tous ces changements qui ont DEJA eu lieu. Ils ont grandi dans un monde scolaire qui ne correspond pas à l’univers professionnel actuel et futur. Il faudra certainement attendre la suivante pour un tel changement. Rien n’a été prévu pour les préparer à ces bouleversements et le seul repère vient d’une partie de leurs ainés qui ont su s’adapter.

Comment les générations X et Y appréhendent la santé?

Quelles relations les jeunes de la génération Y entretiennent-ils avec la santé et comment communiquer avec eux sur ce sujet ? Ces questions étaient à l’origine d’une étude réalisée par les étudiants (promotion 2012-2013) du master marketing de la santé de l’Université Pierre-et-Marie-Curie (UMPC), présentée en conférence de presse et suivie d’un débat.

Cette mythique génération Y, aujourd’hui âgée de 18 à 34 ans, baigne dans Internet depuis sa plus tendre enfance. Elle est l’objet de nombreuses études marketing : ses habitudes de consommation, relations de travail, façons de s’amuser… sont examinées à la loupe, mais peu ses relations à la santé. C’est désormais chose faite.

L’étude « Comment parler de santé à la génération Y » réalisée au début de l’année 2013 a d’abord consisté en des entretiens semi-directifs de 30 minutes menés avec 150 personnes de la génération Y.

Consommateurs d’Internet mais peu confiants

Il en ressort un faible intérêt pour la santé. Une large majorité s’estime en bonne santé, pratique l’automédication (100 %), corrèle la santé avec l’hygiène de vie et utilise Internet (90 %) comme source d’information même si seulement 30 % des interrogés estiment ces informations dignes de confiance. Les applications santé dont l’existence est connue de 20 % d’entre eux, sont considérées comme inutiles ou non crédibles. La prévention est une préoccupation de la génération Y et 60 % dit souhaiter des relations plus personnelles avec le personnel de santé.

Les générations X et Y ont ensuite été comparées dans une étude quantitative, chez 562 personnes respectant la méthode des quotas. Y, friande d’actualité est plus au fait des sujets de santé que X mais moins intéressée par la santé. Y utilise volontiers des remèdes de grand-mère en attendant que ça passe et demande moins conseil au pharmacien (c’est pour elle un commerçant) que X, qui, elle, pratique l’automédication avec les médicaments disponibles à la maison. Si X et Y préfèrent attendre que consulter, prendre rendez-vous est 2 fois plus compliqué pour Y (qui n’a pas le temps), que pour X.

En Synthèse:

Les Ys sont moins intéressés aux questions de santé que leurs ainés, ils utilisent le Web pour rechercher des informations d’actualités, ils ont un niveau de confiance moindre envers les professionnels de santé (médecin ou pharmacien), ils recherchent des services faciles, rapides (le temps est un frein récurant) et personnalisés. Les Ys ont tendance à faire recours à l’automédication en attendant que « cela passe ». Ils consomment beaucoup moins (ah, jeunesse et santé!) et voient beaucoup moins que les Xs l’intérêt des mutuelles. Les Ys utilisent peu les applis en santé et recherchent la validation des experts. En revanche, ils sont preneurs d’actions de prévention et dépistage plus efficaces et de dispositifs d’éducation à la santé.

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En conclusion, comment parler de la santé à la génération Y?

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Conclusion:

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En France, environ 13 millions d’individus appartiennent à la génération Y, soit près de 21 % de la population, selon l’INSEE. La génération X représente quant à elle 42%, et la génération Z, 2%.

Mais en 2020 , la génération X passera à 36%, la génération Y à 35% et la Z a 12%.

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Il est donc important de connaître ces bases sociologiques qui nous permettrons de mieux appréhender nos futurs patients, nos futurs collaborateurs et nos futurs employés.

Quant à la prochaine génération, on envisage d’ors et déjà de la qualifier de génération Alpha. Mais sur ce point toutes les hypothèses sont encore possibles concernant leurs aspirations…..

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Si vous avez aimé cet article essayant de toucher à la fois à la sociologie, la communication et au marketing, n’hésitez pas à laisser un commentaire.

Pour les plus curieux, un petit film intéressant qui traite de ce sujet:

A bientôt.

Sortir de la convention: mode d’emploi

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Acuellement

Une recherche sur l’annuaire Amélie nous donne un nombre de 120 praticiens non conventionnés en France:

  • 85 sur Paris même
  • 10 sur la grande couronne
  • 6 sur Lyon
  • 3 sur Marseille et environs
  • 3 sur Grenoble
  • 1 sur Rennes
  • 1 sur Lille
  • 1 sur Cannes
  • 1 sur Fréjus
  • 1 sur Annecy
  • 1 sur Genève
  • 1 sur Nîmes
  • 1 sur Echirolles
  • 1 sur Roman sur Isère
  • 1 sur Biarritz
  • 1 sur St Raphaël
  • 1 sur Ciboure
  • 1 sur Agde

-37 femmes

-83 hommes

Techniquement
C’est très simple : un recommandé AR à la caisse primaire d’assurance maladie dont vous dépendez, et, un mois plus tard, vous exercez hors convention.

Si au bout d’un mois, vous n’avez pas de réponse, n’hésitez pas à vous renseigner auprès de la CPAM par téléphone. Sachez également, que, si la sortie est administrativement facile, la rentrée est théoriquement impossible avant la signature d’une nouvelle convention. Avant cette signature, vous devrez vous déplacer dans les bureaux de la caisse dont vous dépendez pour motiver votre demande de réintégration.

erratum du 17/07/17 : Il semblerait que la réintégration soit en fait tout aussi facile en faisant une simple demande en LRAR de reconventionnement, l’Accusé de réception ne replongeant directement dans la convention!

 

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Une fois hors-convention

Vous devrez faire un devis écrit pour tous les actes dépassant 70€ d’honoraires, remettre des notes d’honoraires et remplir les feuilles de soins CCAM ; exactement comme lorsque vous étiez conventionné.
L’opposabilité n’existant pas hors convention, il n’y a plus que deux sortes d’actes : les actes pris en charge (70% des 16% du tarif de convention ) et les actes NPC. Donc, devis et note d’honoraires à chaque fois, feuille marron en plus pour les actes pris en charge.
Je ne mentionne les actes oubliés dans la CCAM que pour mémoire, conventionnés et non conventionnés sont à égalité dans ce cas ; la situation du non-conventionné est cependant plus facile vis-à-vis d’un patient qui n’attend rien des organismes sociaux.
L’application de la CCAM étant un alinéa de l’avenant 3 à la convention de 2006, vous devriez pouvoir coter en NGAP, mais en pratique, les caisses ne traitant plus les feuilles NGAP, vous serez obligé de vivre avec la CCAM.
La CCAM s’applique aussi aux actes NPC, vous devrez mentionner le code sur vos devis et notes d’honoraires et aussi dans vos dossiers.

Bref, pas de changement par rapport à la convention sur ce domaine.

! Attention: Pensez à informer vos nouveaux patients de votre position hors convention, et indiquez-leur le montant de votre consultation initiale lors de la prise du rendez-vous.


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Les conséquences pour vos patients

Le régime obligatoire remboursera vos patients sur la base du tarif d’autorité (16% du tarif conventionnel pour les actes ressortant encore de la NGAP (La consultation par exemple), et pour les actes en CCAM. Le régime obligatoire remboursera donc 70% des 16% du tarif conventionnel!

Les contrats d’assurance complémentaires.
Remboursent-elles un pourcentage du tarif de responsabilité, un pourcentage du remboursement de l’organisme social de base, un forfait selon les actes ? Le plus souvent, lorsque vous les contactez, les employés des complémentaires sont incapables vous renseigner ; la plupart ignore la différence entre ces différentes situations.

Pourtant, les argumentaires publicitaires des complémentaires n’hésitent pas à proposer un pourcentage de remboursement supérieur à 100% en sachant parfaitement que le patient d’un conventionné ne pourra pas profiter d’une prestation qu’il a payée.

Si c’est un pourcentage du tarif de responsabilité, cela devient intéressant en hors-convention pour le patient dès que ce pourcentage est supérieur à 84%. En effet, en temps que conventionné, vous êtes limité au tarif opposable, et vous ne pouvez pas vous faire honorer à part certains actes (pose de digue pour un composite par exemple). En temps que non conventionné, vous n’êtes pas limité par le tarif opposable, et vous pouvez intégrer cette pose de digue dans l’acte global, ce qui vous permet de faire honorer votre travail à sa juste valeur.

En ce qui concerne les actes opposables, le tableau ci-dessous est plus clair :

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Concrètement, si vous faites un angle incisif (HBMD044) en temps que conventionné, vous êtes limité par les 43,00€ opposables que la CPAM vous alloue généreusement. Pas de quoi faire une obturation sérieuse.  Vous ne pouvez pas vous faire honorer un maquillage du composite, une pose de la digue, mais vous pouvez utiliser certains codes CCAM comme les photos, mais le devis et la note d’honoraires séparée peuvent ne pas passer auprès de certains patients. D’autre part, le patient qui a conclu un contrat avec une bonne complémentaire est frustré d’un remboursement pour lequel il a payé une prime d’assurance élevée. Si vous êtes non-conventionné, vous pourrez faire honorer, dans le cas de la complémentaire à 500%, le même acte à hauteur de 191€ avant que le patient ait à sortir un sou de sa poche. Rappelez-vous qu’une femme ou un homme qui cotise autant est un patient motivé !

En conclusion, en vous déconventionnant, vous pouvez accéder à une qualité des soins de base hors norme en France.
Paradoxalement les patients adhérents de certaines complémentaires ont avantage à consulter un non-conventionné.

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Conséquences pour vous

Vous ne « bénéficiez » plus des avantages de la convention. Vous perdez le droit de cotiser à l’URSSAF pour votre assurance santé personnelle de base, et vous perdez aussi l’affiliation à la cotisation de retraite complémentaire « Avantage Social Vieillesse » (ASV).

Comme la cotisation URSSAF des chirurgiens dentistes est majorée en fonction du taux URSSAF pour les conventionnés, autant payer une cotisation sans majoration (au RSI).

L’avenir de la retraite ASV est assez sombre ; la participation de la CPAM à ce régime est passée de 50% à 33% lors du premier avenant à la convention de 2006, et tout laisse à présager de nouvelles baisses à l’avenir. L’évolution de la démographie professionnelle entrainera une baisse drastique des prestations pour les praticiens actuellement en activité. Placez plutôt les sommes ainsi dégagées ailleurs (Madelin, pierre etc…).

Prévoyez, la première année, une petite perte de chiffre d’affaire. L’année suivante, vous devriez retrouver votre niveau antérieur.

Justification de l’exercice hors convention

L’écart sans cesse croissant entre les tarifs de l’assurance maladie et le coût réel des actes interdit de pratiquer les actes opposables de façon conforme aux données acquises de la science sans perdre d’argent ; cela entraîne une incitation à pratiquer certains actes plutôt que d’autres, au détriment du patient.

Si un praticien gagne autant, quel que soit l’actes qu’il pratique, aucune considération économique ne vient interférer avec son choix thérapeutique. Vous pourrez faire une endodontie de pointe sur une dent difficile au lieu d’extraire la dent et de proposer un implant. Le patient y gagne, votre conscience aussi, sans sacrifice financier de votre part.

Les honoraires

En temps que conventionné, vous avez pris l’habitude de vous fier au tarif de la nomenclature, puis à celui de la CCAM. L’opposabilité est à la fois une règle contraignante, et un confort, en ce sens qu’elle vous décourage de faire l’effort de calculer vos prix de revient. Lorsque vous quitterez la convention, attendez-vous à avoir des difficultés pour établir les honoraires des petits actes. Ces petits actes sont pourtant importants pour votre patient. Même si certaines interventions sont techniquement moins lourds que d’autres, rien ne justifie un traitement différent, tous nos gestes doivent être réalisés avec le même sérieux.
Il n’empêche qu’il y a une difficulté à établir un tarif d’honoraires pour les actes opposables aux conventionnés.

Vous devrez établir un barème d’honoraires raisonnable.
L’article R4127‐240 du code de déontologie vous guide dans ce domaine. Consultez le code de déontologie sur le site de l’Ordre.

Vous calculerez vos honoraires à l’avance pour les actes courants, en tenant compte du temps passé, de la technicité, des consommables et de l’amortissement du matériel nécessaire… . Pensez à intégrer le temps dévolu aux explications dispensées au patient.

Préparez-vous des devis et notes d’honoraires à l’avance, pour ces actes courants.

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Relations avec les patients

Vous ne pouvez pas songer à sortir de la convention si vous n’avez pas une relation forte avec vos patients.

Ils vous ont choisi à cause de la qualité des soins que vous leurs dispensez, de la clarté des explications que vous leur donnez. Anticipez, expliquez-leur pourquoi vous allez sortir de la convention. Parlez des contraintes de plus en plus pesantes, des entraves au libre choix thérapeutique.

Nous ne vous abusez pas vous-même sur le montant des remboursements qu’il touchera : en moyenne, pour une dentisterie digne du XXIè siècle, dans le cadre d’un exercice conventionné, ils ne sont, sécu + mutuelle, que de l’ordre de 10% des honoraires totaux, si on fait intervenir la parodontie, l’endodontie et l’implantologie. Hors convention, le remboursement global moyen sera de l’ordre de 3 à 5%. Financièrement, la différence n’est pas énorme.

Globalement, vous ne serez pas plus cher, d’autant que les charges en moins (taux Urssaf, ASV) vous rendent plus compétitif.

Certains patients vont vous quitter. Une bonne partie reviendra assez vite ; d’autant plus vite qu’ils s’apercevront que vous leur avez dit vrai en leur parlant de leur complémentaire. Le premier détartrage suffit : avant, vous faisiez honorer HBLD001, opposable, et vous complétiez avec HBGD006, NPC. Le patient était remboursé 28,92€. Admettons qu’il au une bonne complémentaire, vous facturez le détartrage (toujours HBLD001) a sa juste valeur, en fonction du temps passé, et le surfaçage également. Si la complémentaire prend à sa charge 330% de tarif de responsabilité, il sera remboursé jusqu’à hauteur de 100,06€, et n’aura que le surfaçage à sa charge.
Même chose sur les composites, l’endodontie…

Attention, restez raisonnable avec vos honoraires, ils doivent être en rapport avec le service rendu.
Le patient sait, de façon plus ou moins diffuse, que des accords avec les caisses limitent les honoraires des conventionnés, en échange d’avantages qu’il croit encore d’actualité. Dès que vous sortez de la convention, il sait que vous entrez dans le monde de la vérité économique ; vous perdez votre crédibilité dès que vous êtes trop bon marché : le patient sait ce que lui facturent les indépendants (artisans et libéraux) auxquels il a recours, et il ne comprendra pas comment vous faites pour lui délivrer des prestations analogues (en coût de revient) beaucoup moins honorés. Il subodorera une arnaque sur la qualité des soins et vous perdrez sa confiance.

Certains patients n’hésiteront pas à vous poser de façon tout à fait libre des questions sur vos honoraires. Ils attendent des réponses claires et précises. N’en soyez pas surpris, ils agissent de même envers les gens qu’ils font travailler (artisans, libéraux, prestataires divers). Vous aussi, vous vous renseignez avant de commander un service ou un travail. Ne vous étonnez pas de la réciproque, vous venez d’entrer dans le monde libre !

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Mise en garde

Lorsque vous êtes conventionné, vous avez en permanence la tentation d’augmenter les honoraires opposables, dont je ne vous rappelle pas l’indigence.

Attention!
La sécurité sociale admet parfaitement qu’il y a des cas où vous ne pouvez pas travailler au tarif opposable. Mais elle tient ces cas pour exceptionnels. Dans ces cas:
Ecrivez « DE » ‘dépassement exceptionnel) dans la casse « motif du dépassement » de la feuille de soins.
Prévenez votre patient à l’avance, et faites un devis.
Notez dans le dossier patient la raison du dépassement (technique, cas difficile ou fourniture d’un produit onéreux, exigence du patient notamment esthétique…)
Tenez-vous prêt à répondre aux questions de la caisse.
Rappelez-vous que la sécurité sociale ne vous fera pas de cadeaux si vous utilisez cette procédure trop souvent à son gré. Elle ne tiendra aucun compte de ce que vous vous êtes fait une réputation pour ces actes à dépassement, et que ce sont les patients qui vous les réclament.

Les sanctions qui vous menacent sont:
le recouvrement de l’indu : la sécurité sociale vous oblige à rembourser les dépassement.
L’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux : autrement dit, la chambre disciplinaire vous exclu de la convention, ce qui est logique, puisque, de fait vous exercez hors convention, tout en faisant bénéficier vos patient des avantages de la convention, mais peut vous mettre dans une situation difficile.

source: scdp

Les Matrices Plasmatiques Minéralisées: MPM

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« Notre réflexion sur les MPM s’est imposée afin de fournir à l’implant un support osseux à la mesure des sollicitations occlusales et des enjeux biomécaniques que celui-ci doit supporter. C’est le challenge de l’implantologie moderne. Recréer l’os, le réparer, l’augmenter, le consolider, est aujourd’hui au centre des préoccupations des implantologistes. Nous sommes tous conscients qu’il convient avant tout geste implantaire de « savoir faire de l’os » avant de risquer d’en perdre.

Par notre collaboration avec des partenaires dont l’expertise en matière de biomatériaux est reconnue nous avons abouti à la mise au point d’un protocole de reconstruction qui révolutionne le geste chirurgical par le maintien du biomatériau sur le site, améliore la pénétration des fractions plasmatiques plaquettaires du sang dans les biomatériaux, sécurise le transport des produits de comblements vers le site receveur, facilite la cohésion de l’ensemble et le contrôle de la dispersion des grains.

Le protocole de création de Matrices Plasmatiques Minéralisées (MPM) présente des qualités cliniques qui offrent un avantage majeur dans la fixité des matériaux. Ces avantages se vérifient en microscopie électronique et sur les résultats histologiques à long terme. Ces résultats nous ont permis de montrer que les MPM représentaient une avancée majeure dans les conditions de réussite d’une ROG. « 

Dr Jean Périssé

Le protocole de la Matrice Plasmatique Minéralisée (MPM) permet le mélange des deux phases os/PRF pour créer un composé homogène stable et modelable qui réalise sa prise sous forme d’agrégat. Ce protocole MPM facilite la manipulation des produits de comblement et leur maintien stable dans le temps.

Le volume ainsi mis en sur-contour est plus stable lors des mouvements du lambeau du patient que tous les comblements habituels.

L’homogénéité du composé MPM améliore les performances et les qualités biologiques des mélanges au niveau du site de comblement. Cette homogénéité est un facteur de pénétration et d’activation favorable c’est pourquoi la mise en place d’un composé MPM est plus pertinente que la mise en place d’un bi-composé hétérogène os/PRF qui est non miscible et représenté par deux phases distinctes.

LA MPM :

  • Révolutionne le geste chirurgical par le maintien du biomatériau sur le site
  • Améliore la pénétration des fractions plasmatiques plaquettaires du sang dans les biomatériaux
  • Sécurise le transport des produits de comblements vers le site receveur
  • Facilite la cohésion de l’ensemble et le contrôle de la dispersion des grains

Questions / Réponses

Est-ce que tous les éléments à l’intérieur sont semblables à ceux qu’on a dans le PRF ?

Tous les éléments présents dans le PRF se retrouvent dans la MPM, mais il existe en plus une quantité plus conséquente de plaquettes et de cellules dans la MPM car c’est la totalité du volume plasmatique qui est récolté. En revanche, pour le PRF il reste dans les tubes de prélèvement une quantité non négligeable de phase blanche.

Pourquoi ce procédé est-il mieux qu’un composé hétérogène ?

La MPM est mieux que l’association PRF-biomatériaux car elle homogénéise à la fois la phase cellulaire, et également les facteurs de croissance dans une structure malléable qui permet la dispersion des grains et un maintien du volume. D’autres part, la totalité de la fraction plaquettaire se retrouve dans la MPM alors qu’une partie conséquente des plaquettes disparaît dans le surnageant du PRF. La richesse biologique du mélange est de ce fait augmentée.

Puis-je préparer la MPM avant la chirurgie ?

Non. Contrairement au PRF, la MPM demande, pour sa fabrication, un cycle qui ne peut s’interrompre. Lorsque la réaction est débutée elle doit aller à son terme.

Est-ce que çela fonctionne avec tous les biomatériaux ?

La réaction est indépendante du matériau utilisé. Si les matériaux ne présentent pas de phase calcique dans leur structure, la réaction peut être plus lente.

Y en a-t-il avec lesquels ça fonctionne mieux ?

L’os qui marche le mieux est l’os du patient.

Dois-je apprendre à prélever le sang ou dois-je faire appel à une infirmière ?

Les deux situations sont possibles. Nous vous conseillons d’apprendre à prélever pour plus de facilité.

Puis-je attendre pour mettre en place la MPM ?

Une fois réalisée, la MPM peut rester dans le sérum et n’a pas besoin d’être placée immédiatement. Cependant, une fois mise en place et formée à la morphologie du site, elle ne peut plus être à nouveau modifiée pour être adaptée à un nouveau site. Il convient de la conserver sans avoir réalisé d’écrasement préalable afin qu’elle conserve toute sa souplesse.

Ce procédé fonctionne-il pour une hauteur supérieure à 6mm ?

Le procédé fonctionne quel que soit le besoin de hauteur. Cependant, sa stabilité est égale à celle d’un greffon. Il conviendra de réaliser un coffrage pour une hauteur excessive. Un greffon dans les mêmes conditions aurait lui aussi besoin d’être stabilisé. Il convient donc d‘élargir sa base au moment de la former morphologiquement en place si on souhaite reconstruire des hauteurs importantes. C’est la surface de la base qui réalisera sa stabilité. Une fois comprimée, sa hauteur persistera.

Dois-je la fixer avec une membrane armée ou une vis ?

Il n’est pas nécessaire de la fixer par une membrane. Comme toute greffe, si sa stabilité spontanée n’est pas possible, un coffrage peut être réalisé en mettant latéralement une série de vis d’ostéosynthèse.

Est-il possible de réaliser la MPM avec un seul tube de sang ?

Nous vous conseillons d’utiliser 4 tubes, car le facteur de masse est important pour la bonne structuration. Le matériau sera comprimé sur le site, et, du fait de cette compression, il perdra du volume. Il est donc nécessaire d’avoir une MPM suffisamment volumineuse pour que la restauration soit généreuse.

Est-ce que les tubes se réutilisent ?

Il est formellement interdit de réutiliser les tubes. Un tube ouvert n’est plus stérile et a perdu sa charge de vide. Il n’est donc plus fonctionnel.

Puis-je utiliser un autre instrument que la sonde pour former la « barbe à papa » ?

Non car la sonde, de par sa finesse, est adaptée à l’enroulement de la fibrine. Un instrument plus massif ne réalise pas l’effet dit de « barbe à papa ».

Puis-je congeler la MPM obtenue pour la réutiliser par la suite sur le même patient ?

Non. Les conditions de conservation des produits issus du sang ne sont pas compatibles avec une utilisation en cabinet dentaire. Cette technique est interdite.

J’ai l’habitude d’utiliser ma centrifugeuse avec des constantes de 2700 tours/min pendant 15 min pour réaliser le PRF. Dois-je changer ma centrifugeuse ?

Non, toutes les centrifugeuses sont adaptées à la réalisation MPM et PRF. Il faut qu’elle puisse contenir des tubes de 9ml et qu’elle soit numérique (pour plus de précision quant à la durée de rotation), angulaire, et qu’elle atteigne une vitesse maximum de 4000 tours/minute.

Cas cliniques

pour en savoir plus, quelques liens:

Source: Atoll-implant

La vérité des prix

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La vérité des prix est l’opération qui consiste à facturer un service au prorata des ressources qu’il mobilise, lorsque c’est possible. Quand le coût du service se décompose en frais fixes et frais variables, la question devient plus difficile à trancher, et l’est en général par :

  • répartition arbitraire des frais fixes entre utilisateurs (réels ou potentiels) ;
  • facturation des consommations au coût marginal.

Le prix selon la parabole du voyageur de Calais

La parabole du voyageur de Calais est due à l’économiste Maurice Allais, « Prix Nobel » d’économie : Elle imagine qu’un voyageur monte subitement à Calais dans un train en partance pour Paris. On se demande quel est le montant du coût associé à sa décision.

  • Le contrôleur, pour sa part, observe que le train serait parti de toute façon avec ou sans ce voyageur, et que la différence de consommation d’électricité n’est même pas mesurable. Il est donc tenté de dire que le coût pour la compagnie est nul.
  • Le chef de convoi perçoit les choses différemment : si on lui ajoute 60 voyageurs comme celui-ci, il va devoir ajouter une voiture à son convoi. Il annonce donc que le coût réel est de 1/60e du coût de cette voiture pendant le temps du transport.
  • Le chef de ligne ne l’entend pas de cette oreille : on ne peut pas ajouter indéfiniment des voitures à un train, et au bout de 20 voitures il faut doubler celui-ci. Il souhaite donc imputer pour sa part, en plus du 1/60e de voiture précédent, 1/1 200e du prix de la motrice et du salaire de son conducteur.
  • Le chef de réseau n’est pas du tout d’accord : on ne peut pas multiplier ainsi les trains sans risque sur une même voie, et à partir de 50 trains par jour il est obligé de doubler la voie. Il ajoute donc pour sa part 1/120 000e du coût de la voie (toujours rapporté au temps du transport).

De proche en proche, il est possible d’établir le coût exact du billet pour le transporteur. Avec ce mode de calcul (et l’ajout éventuel d’une marge commerciale), la vérité des prix est devenue telle que le fait que le voyageur – s’il est en situation régulière – monte ou ne monte pas dans le train, même si son exemple est suivi de milliers de voyageurs comme lui, ne mettra jamais le transporteur en situation critique. Cet exemple est simplifié, mais l’idée générale s’y trouve.

 

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Enjeux et rôle du coût marginal

L’analyse microéconomique classique est marginaliste : elle considère que les chefs d’entreprise rationnels ne doivent produire que tant que le prix de vente est supérieur au coût marginal. Le profit total est maximum lorsque le coût de la dernière unité produite est égal au prix (intersection des deux courbes sur le diagramme ci-contre). Le coût marginal permet ainsi de déterminer un optimum technique de production pour certaines organisations qui est inclus dans une zone de bénéfice.

Le coût marginal permet d’optimiser le potentiel de production de certains outils d’aide à la décision.

 

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Le cas de la dentisterie en France:

Les chirurgiens-dentistes, soucieux de donner des soins selon les données acquises de la science, et passionnés en général par leur métiers, ne cessent de se former, d’investir, et d’échanger avec leurs confrères: il suffit de regarder le nombre de revues professionnelles, le nombres de formations, les délais d’attente pour certaines d’entre elles, le nombre de blogs  dentaires et forums ainsi que les investissements réalisés aux seins des cabinets ( cône beam, système d’empreinte numérique, ….) pour comprendre que les chirurgiens-dentistes ne regarde pas le train passer mais montent dedans malgré le prix faramineux du ticket et l’incertitude de pouvoir arriver à bon port.

Nous sommes passionnés! Comment pourrait il en être autrement d’ailleurs! Prenez vos amis, vos patients, et demandez leur s’ils auraient voulu exercer ce métier. Rare sont ceux qui regrettent de ne pas avoir choisi cette voie. Ils ne voient que les « horreurs » ( c’est leurs mots) que nous sommes parfois amenés à côtoyer du bout de notre nez, de nos yeux.

Ils ne nous voient pas comme des architectes, des artisans du sourire et du bien être.

Ce métier, c’est notre passion….mais les différents gouvernements successifs et leurs médias affiliés nous font passer pour des cochons, des rapaces, des sangsues….ce qui a pour conséquence le fait que certains praticiens voient leur motivation première s’émousser…

La seule raison de cette haine est le coût de notre prothèse qui leur semble prohibitif : ils ne nous définissent que par le coût de notre couronne! Cependant, les normes s’entassent, la paperasse chronophage nous submerge, le prix des produits dentaires ne cesse d’augmenter, nos charges fixes également et les patients désirent aujourd’hui un autre sourire que celui des années 40.

Non, notre prothèse n’est pas cher. En fait elle est même sous-évaluée du fait de la crise ( prenons par exemple le cas des onlays céramiques que nous facturons moins chers que les couronnes céramo-céramiques de type zircone) alors que leurs mises en place est bien plus chronophage et bien plus complexe). Et non, le prix de nos prothèses ne diminuera pas, même si celui des soins augmentent. Et non, nous refusons le plafonnement de nos prothèses.

Calculons le vrai prix des soins et des prothèses dans une transparence complète, mettons en avant la vérité sur les prix, voilà le préalable à toute décision, sinon, la santé bucco-dentaire des français sera réellement en péril.

 

 

 

 

L’approche cindynique

 

 

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Le terme cindynique trouve son origine dans le mot grec κίνδυνος/kindunos , qui signifie « danger ». Les cindyniques sont donc les sciences qui étudient les risques.

Ces disciplines cherchent à connaître, comprendre et modéliser les différents aspects du danger, visant à faire mieux connaître et à tenter d’analyser de manière globale le risque, pour mieux le gérer.

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Le danger est défini comme la tendance d’un système à engendrer un ou plusieurs accidents. Le danger a deux propriétés :

  • La probabilité qui mesure les risques qu’il a de se matérialiser;
  • La gravité qui mesure l’impact de cette matérialisation par le Dommage Maximum Correspondant.

Le risque est défini comme la mesure du danger. Lorsque l’on multiplie les deux dimensions du danger (probabilité et gravité), le risque donne une mesure synthétique du danger (Kerven and Rubise 1991).

L’analyse des systèmes et la détection des déficits de ceux-ci permet de diminuer la probabilité d’apparition de crises, et donc de réduire les risques.

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Intérêt du modèle cindynique

Il permet d’appliquer une réflexion et un canevas d’analyse systémique, et de mettre ainsi en évidence un certain nombre de facteurs sur lesquels des interventions peuvent être envisagées.

Les risques sont analysés comme portant une probabilité de réalisation binaire (« se réalise » ou « ne se réalise pas »). Il est ainsi possible de prévoir les enchaînements possibles avals de risques.On parle alors d’arbre des risques.

L’analyse des risques repose sur deux paramètres :

– d’une part, l’identification des causes du risque qui peuvent être nombreuses et multiples,

– et d’autre part, la détermination du niveau de risque.

 

À partir d’une confrontation de la fréquence d’apparition du risque et du degré de gravité, on définit un degré d’acceptabilité du risque. Si ce degré d’acceptabilité du risque donne l’apparence d’une donnée scientifiquement établie, ce n’est que par rapport à son appréciation statistique.

On lit souvent que le risque zéro n’existe pas. Cela vient du fait que quand toutes les mesures de prévention ont été raisonnablement pensées et mises en place, il reste une possibilité de risque dit résiduel.

L’évaluation d’un niveau de risque est une aide à la décision : comment tendre vers le risque zéro ?

L’objection que le risque-zéro n’existe pas, ne vaut pas. Le risque zéro existe, mais nous ne l’avons pas encore rencontré… On peut se dire ça ! Plus sérieusement, il s’agit de balayer cette objection, car souvent elle se révèle n’être qu’un alibi  » pour se prévaloir de sa propre turpitude « .

La cindynique dans l’art dentaire.

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Rappelons que le chirurgien-dentiste caractérise le risque (mesure du danger) comme une entité à deux dimensions: probabilité d’une part (les accidents surviennent plus ou moins souvent: exemple de la dent dévitalisée qui risque de se fracturer) et gravité d’autre part (ils ont des conséquences plus ou moins importantes: comme par exemple le fait qu’une fracture d’une dent dévitalisée peut entraîner son avulsion)

Cette définition très générale sous-tend deux approches possibles pour réduire les risques: la réduction de probabilité (ou la prévention des accidents), et la réduction de la gravité (ou protection contre les accidents).

C’est en ces termes simples, bien que parfois interprétés avec ambiguité, que se pose la problématique de gestion des risques (carieux, parodontaux, esthétiques, fonctionnels). Mais cette simplicité de dénomination ne doit pas cacher la multiplicité et là difficulté des efforts à accomplir pour identifier et évaluer les risques ainsi que pour les réduire ou les rendre acceptables.

Nos ouvrages ont des particularités qui imposent des méthodes de gestion des risques particulières. Ce sont des travaux en interactions avec un milieu vivant, toujours insaisissable dans sa complexité et son évolution dans le temps.

Nos réhabilitations sont souvent sont passives ( c’est à dire sans contrôle actif du comportement), dont le rôle est de résister aux forces occlusales, aux microbes, aux infiltrations, à l’humidité…. Tout ceci dans un corps qui bouge, qui change qui vieillit.

La réhabilitation globale fait intervenir de la paro, des soins conservateurs, de l’endodontie, de la prothèse. Des négligences dans l’une de ces phases peut avoir des conséquences dans une autre. Cela rend complexe et difficile la gestion globale des risques, mais cela la rend nécessaire.

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 Conclusion

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Une approche scientifique et raisonnée d’évaluation des risques ( carieux, parodontaux….) doit être faite pour chacun de nos patients afin de les soigner dans la durée. Cela nous permettra d’élaborer des traitements et stratégies préventives ainsi que protectrices qui diminueront leurs facteurs de risque.

Ne restons pas sur nos idées instinctives de traitement, mais organisons notre pensée , sans quoi nous risquons fort d’emmener nos patients sur des pentes savonneuses…

Une excellente  formation existe sur ce sujet du plan de traitement global intégrant entre autre les 4 grands facteurs de risque.
The Dentalist: formation: Plan de traitement global

pour ceux que cela intéresse:

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Enfin, une fois n’est pas coutume, il me semble intéressant de donner en références  quelques livres sur les cyndiniques.

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La généralisation du tiers-payant ou l’Histoire de la pomme empoisonnée.

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Le tiers payant, instauré par la loi Santé qui est débattue actuellement est en apparence un très beau cadeau fait aux assurés sociaux : dès 2016, ils ne devraient plus avoir besoin d’avancer les honoraires, puisqu’il appartiendra aux praticiens de faire toutes les démarches, puis d’attendre que la Sécurité sociale et les mutuelles les remboursent. On comprend bien, dès lors, pourquoi les patients sont plutôt pour, et la majorité des praticiens violemment contre. Mais l’on aurait pourtant tort de penser que les grèves  menées par tous les corps de santé n’avait pas d’autre but que d’obtenir une aide financière pour le surcroît de paperasse qui les attend, ou des garanties sur la rapidité des remboursements. Car ces revendications, très concrètes et parfaitement justifiées masquent un problème infiniment plus grave, également dénoncé par les syndicats médicaux, mais d’une voix si faible que personne ou presque ne les a entendus : La généralisation du tiers payant, intervenant juste après l’obligation pour tous les salariés de contracter une mutuelle, pourrait bien abattre le dernier obstacle qui empêchait jusqu’à présent le gouvernement de combler le trou de la Sécurité sociale, et de trancher le cou de la médecine libérale par la même occasion. Le tout, sur le dos des assurés. Dans un premier temps, le tiers payant généralisé transformera en effet tous les praticiens libéraux (médecins, chirurgiens-dentistes….) en employés de la Sécurité sociale et des mutuelles, elles-mêmes soumises aux « objectifs » médicaux et financiers définis chaque année. L’Etat pèsera donc directement sur toutes leurs décisions : traitements ou prescriptions. Ce qui est déjà très inquiétant… Mais il y a pire… Dans un second temps, rien n’empêchera la Sécurité Sociale de diminuer la part de ses- remboursements, puisque ses affiliés n’auront aucun moyen de s’en apercevoir, sans pour autant diminuer leurs cotisations. Les assurés sociaux continueront ainsi à financer l’assurance-maladie, mais pour être correctement remboursés, ils devront aussi payer chaque année davantage pour leurs mutuelles… qu’ils n’auront bientôt plus la possibilité de choisir (c’est déjà le cas dans plusieurs branches professionnelles), pas plus qu’ils n’auront la liberté de choisir leur praticien. Obligatoire et toute puissante, chaque mutuelle pourra exiger de ses affiliés qu’ils se soignent dans l’un de ses centres de santé, doté d’équipements et de personnels dont la qualité dépendra directement du montant de leurs cotisations ! Ce sera l’avènement de la médecine à plusieurs vitesses, la mort de la Sécurité Sociale et celle de la médecine libérale. Ce sera aussi la fin du secret médical et la certitude de voir se multiplier encore plus rapidement les déserts médicaux, au profit de centres de santé bondés, n’employant que des salariés soumis aux consignes de leur direction. Les Français n’avanceront peut-être plus d’argent pour être soignés, mais ils paieront une fortune en cotisations et ils perdront le droit de choisir librement leur praticien, sans aucune certitude de bénéficier des meilleurs soins ou des traitements les plus performants. A l’heure actuelle, la prochaine généralisation du tiers payant est en effet toujours considérée comme une aubaine par une majorité de Français. Et c’est là- dessus, bien évidemment, que mise le gouvernement. Avec ce cadeau empoisonné, il donne l’impression d’être généreux envers les plus vulnérables – qui profitent déjà du tiers payant ! -, alors que la médecine que nous prépare sa généralisation ne soignera bien que les affiliés des mutuelles les plus chères, comme aux Etats-Unis, ce qui est tout de même curieux pour un gouvernement socialiste !

Médecins, chirurgien-dentistes, mêmes enjeux, même combat.

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Vous pouvez imprimer ce texte en 100aine d’exemplaire et le mettre à disposition dans votre salle d’attente, en prenant soin d’enlever toutes les revues habituellement présentes pour que les patients n’aient d’autres choix que de le lire et de s’informer de nos revendications.

Classification des dents très endommagées pour en évaluer le pronostic

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La restauration des dents dont la structure est fortement endommagée est une importante procédure clinique en dentisterie. Cependant, alors qu’il existe une variété de matériaux, de techniques et d’études scientifiques disponibles, les critères permettant de déterminer quelles dents devraient être restaurées manquent de précision. La prise en charge des dents fortement endommagées devrait être fondée sur des données scientifiques cohérentes, afin de réduire les erreurs dentaires et d’améliorer le pronostic. Lorsqu’une restauration est indiquée, celle-ci doit préserver et protéger la structure résiduelle de la dent. Dans cet article, nous énonçons et suggérons des critères et des lignes directrices cliniques pour aider les cliniciens à déterminer et à classer les dents fortement endommagées, afin de faciliter le diagnostic, le plan de traitement et le pronostic.

Introduction

Une dent fortement endommagée se définit comme une dent dont la structure a été largement réduite par des caries, des restaurations faites dans le passé et ayant échoué, des fractures ou même des procédures endodontiques. La restauration de ces dents par voie endodontique est une importante procédure clinique en dentisterie, mais les points de vue à ce sujet varient selon les études. La perte de tissus dentaires et l’affaiblissement de la structure résiduelle posent des difficultés pour la restauration prothétique. Même si l’on obtient actuellement un taux élevé de succès avec les implants dentaires, le clinicien doit être en mesure d’évaluer la probabilité de restaurer avec succès des dents très endommagées. Il importe ainsi d’évaluer avec soin les dimensions des tissus dentaires encore présents, ainsi que plusieurs facteurs biologiques et occlusaux, afin d’établir le bon plan de traitement.

Le présent article a pour but d’énoncer des lignes directrices cliniques pour aider le clinicien à établir facilement un diagnostic et un plan de traitement pour la restauration de dents très endommagées.

Évaluer la probabilité de succès de la restauration

Tissus dentaires résiduels

La structure dentaire résiduelle est l’un des facteurs clés les plus importants pour déterminer le pronostic au moment de la restauration d’une dent endommagée. Des données indiquent que les dimensions de la dentine coronaire constituent un facteur important. Ainsi, selon certaines études, le risque d’échec augmente lorsque l’épaisseur de la dentine est inférieure à 1 mm. Cette épaisseur minimale s’observe plus souvent dans les zones buccale ou palatine/linguale que dans les zones interproximales, après un traitement endodontique et la préparation de la dent. L’effet de sertissage («ferrule effect») – c.-à-d. la nécessité d’avoir un collet de 360° d’une hauteur de 2 mm (minimum de 1,5 mm) – a été décrit par Sorensen et Engelman11 en 1990. Des dimensions plus petites sont associées à un risque accru d’échec.

Un tenon radiculaire ne devrait être utilisé que lorsque la substance résiduelle de la dent est insuffisante pour supporter le matériau de reconstitution d’un pilier ou la restauration finale. De plus, la hauteur du tenon radiculaire devrait toujours être égale ou supérieure à celle de la future couronne, et sa largeur devrait être déterminée en fonction de la largeur du canal après le traitement radiculaire. Il n’est pas recommandé d’augmenter le diamètre du tenon radiculaire pour tenter d’obtenir une meilleure rétention, car cela affaiblit inutilement la structure de la dent encore présente.

Considérations biologiques

Des caries, des anciennes restaurations et des fractures peuvent altérer l’espace biologique de la structure résiduelle et causer l’accumulation de bactéries, de l’inflammation, une augmentation des mesures au sondage, une récession gingivale ou un ensemble de ces problèmes. Lorsque les crevasses gingivales sont saines et de dimensions normales (2 à 3 mm) et que les bandes de gencive attachée sont adéquates, les lignes de finition peuvent être placées jusqu’à 0,5 mm à l’intérieur de la crevasse gingivale. Lorsque la structure de la dent est insuffisante pour permettre une attache adéquate des tissus mous, d’autres procédures (comme l’allongement chirurgical de la couronne ou l’extrusion orthodontique) peuvent s’avérer nécessaires pour obtenir des résultats optimums.

Durant la préparation d’un canal radiculaire en vue de la mise en place d’un tenon radiculaire, le matériau d’obturation endodontique constitue la principale barrière contre la réinfection de la région périapicale. La longueur du scellement apical résiduel après la préparation du tenon radiculaire peut influencer le succès à long terme de la restauration.Certaines données semblent indiquer qu’il faut laisser de 3 à 5 mm de matériau d’obturation endodontique apicale intact après la préparation du tenon radiculaire. Seules quelques dents ont une dentine d’une épaisseur de 1 mm, à 5 mm de l’apex. À une distance de l’apex inférieure à 3 mm, il est peu probable qu’il y ait 1 mm de dentine saine autour de l’extrémité apicale du tenon radiculaire .

Facteurs liés à l’occlusion

La charge occlusale est un autre facteur important à considérer pour estimer les chances de succès de la restauration d’une dent endommagée. Dans le cadre d’une étude rétrospective, Sorensen et Martinoff ont constaté que le taux de succès des couronnes individuelles était de 94,8 % contre 89,2 % pour les prothèses partielles fixes sur piliers, et seulement 77,4 % pour les prothèses partielles amovibles sur piliers. Nyman et Lindhe ont observé que les dents-piliers qui avaient subi un traitement radiculaire étaient plus sujettes aux fractures. Enfin, Hatzikyriakos et ses collègues ont observé un taux d’échec plus de deux fois plus élevé lorsque les dents traitées par voie endodontique étaient utilisées comme piliers pour des prothèses partielles fixes ou amovibles.

Certaines conclusions peuvent être tirées de ces études. Les dents fortement endommagées ne peuvent être considérées comme des piliers fiables pour des prothèses partielles fixes ou amovibles (en particulier les ponts fixes extensifs et les extensions distales de prothèses amovibles) ou des ponts cantilever ou encore chez les patients ayant des habitudes marquées de bruxisme ou de grincement des dents.

Protocole clinique pour le diagnostic des dents très endommagées

Il y a certains éléments du plan de traitement qu’il est essentiel de respecter dans le cas de dents très endommagées :

Enlever toutes les caries et vieilles restaurations, afin d’assurer l’accès à la structure dentaire résiduelle.
Éliminer toute infection parodontale et contrôler la plaque dentaire.
Prédéterminer la valeur de la dent – p. ex., cette dent est-elle importante pour le maintien de l’occlusion et de l’esthétique?
Les critères énoncés ci-après devraient ensuite être évalués dans l’ordre suivant : l’effet de sertissage, la relation entre la longueur de la racine et la longueur de la couronne, et l’état endodontique.

Critère 1 – Effet de sertissage

L’effet de sertissage est déterminé à partir de mesures intrabuccales verticales et horizontales.

  • La mesure verticale correspond à la distance entre l’extrémité de la gencive marginale et l’extrémité de la paroi résiduelle de la dent à 4 points (mésial, distal, buccal et lingual ou palatin). Cette mesure peut facilement être déterminée à l’aide d’une sonde parodontale avec butée d’arrêt et d’une règle endodontique. Les valeurs sont positives si l’extrémité de la dent résiduelle se trouve au-dessus de la gencive marginale (ill. 1) ou elles sont négatives si elle est en dessous (ill. 2).
  • La mesure horizontale correspond à l’épaisseur des parois résiduelles de la dent au niveau du bord de la future couronne, aux 4 points suivants : mésial, distal, buccal et lingual ou palatin (ill. 3). Cette mesure peut facilement être déterminée avec une jauge de type jauge de Boley – un outil couramment utilisé pour mesurer l’épaisseur de l’armature de prothèses fixes (ill. 4). S’il n’y a pas assez d’espace pour utiliser une jauge, une sonde parodontale (avec butée d’arrêt) peut être utilisée à la place (ill. 5).

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Critère 2 – Relation entre la longueur coronaire et la longueur radiculaire

Ce facteur est important pour prévoir la rétention de la future restauration. Comme nous l’avons indiqué précédemment, la longueur du tenon radiculaire doit être au moins équivalente à la longueur de la future couronne, laquelle peut être évaluée en mesurant la distance entre l’extrémité de la dent présumée et la ligne de finition hypothétique à l’intérieur de la bouche, ou en utilisant un modèle (ill. 6).

La longueur de la racine peut être mesurée par voie radiographique (ill. 7).

Au besoin, on peut mesurer la distance entre le niveau de référence et l’extrémité de la dent résiduelle sur une face buccale (ill. 8), palatine ou linguale, puis transférer cette mesure sur la radiographie (voir d′ sur l’ill. 8). On peut ensuite mesurer la longueur de la racine entre ce niveau et l’apex sur la radiographie (voir r′ sur l’ill. 8). En utilisant le ratio entre d et d′, on peut calculer la dimension réelle de la racine, r, à partir de r′.

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Critère 3 – État endodontique

Il faut également considérer l’état de la dent résiduelle en fonction de l’étendue du traitement endodontique requis : le traitement peut-il être exécuté sans causer de complications prévisibles; les complications sont-elles probables et, de ce fait, l’issue du traitement est-elle incertaine; ou y a-t-il des complications irréversibles qui ne pourront être corrigées par un traitement endodontique.

Classification des dents très endommagées

Classe I

  • Effet de sertissage : Hauteur de la dent résiduelle ≥ 2 mm à 4 points (mésial, distal, buccal, palatin ou lingual) et largeur des parois résiduelles de la dent ≥ 2,2 mm pour une restauration esthétique ou ≥ 1,6 mm pour une couronne à bord métallique
  • Longueur de la racine résiduelle : Au moins aussi longue que la hauteur de la couronne future plus 5 mm pour le scellement apical résiduel
  • État endodontique : Le traitement endodontique peut être exécuté sans complications prévisibles
  • Pronostic : Bon

Classe II

  • Effet de sertissage : Hauteur de la dent résiduelle de 0,5 à 2 mm ou largeur des parois résiduelles de la dent de 1,6 à 2,2 mm avec futures lignes de finition visibles ou de 1,2 à 1,6 mm avec futures lignes de finition non visibles
  • Longueur de la racine résiduelle : Longueur inférieure à la hauteur de la couronne plus 5 mm, mais égale ou supérieure à la hauteur de la couronne plus 3 mm
  • État endodontique : Sans complications prévisibles ou résultats incertains
  • Pronostic : Modéré
    Remarque : Une dent de classe II ne devrait pas être utilisée comme dent-pilier. Une nouvelle évaluation devrait être faite après le traitement endodontique si le pronostic avant le traitement est incertain.

Classe III

  • Effet de sertissage : Hauteur de la dent résiduelle < 0,5 mm ou largeur des parois résiduelles de la dent < 1,2 mm au niveau de la future ligne de finition
  • Longueur de la racine résiduelle : Moins que la hauteur de la couronne plus 3 mm
  • État endodontique : Complications irréversibles
  • Pronostic : Mauvais
    Remarque : Une dent de classe III ne se prête pas à un traitement; elle devrait être extraite et remplacée par une prothèse.

Le formulaire ci-dessous peut être utilisé pour évaluer les dents très endommagées selon ces 3 critères. Chaque paramètre est évalué et classé séparément entre les classes I, II ou III. La classification finale est basée sur le classement le plus élevé attribué à n’importe lequel de ces paramètres. À titre d’exemple, une dent obtenant les cotes I, II, I pour ces 3 paramètres serait de classe II.

Obtention des données cliniques en vue de classer des dents très endommagées

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Classification finale ____________________

Autres considérations cliniques

  • Le traitement pré-prothétique peut influencer la classification initiale.
  • Des préoccupations au sujet de contraintes particulières (bruxisme, piliers pour une prothèse partielle amovible, ponts cantilever, ponts extensifs ou piliers secondaires) élèvent la classification, des classes I à II ou II à III.
  • Le niveau de la classe est également augmenté de 1 s’il y a des problèmes esthétiques.
  • Dans les cas où il n’y a pas d’antagoniste ni de problème d’occlusion, que l’antagoniste est une prothèse amovible ou que les données cliniques indiquent que les charges sur les autres dents sont faibles voire nulles, le niveau de la classe est abaissé de 1.
  • Chez les patients dont l’hygiène buccodentaire est mauvaise ou qui présentent des maladies parodontales ou des caries non contrôlées, les dents très endommagées devraient être considérées comme étant de classe III.

Conclusion

Les lignes directrices cliniques aident le dentiste à établir le bon diagnostic et le bon plan de traitement, à éviter les erreurs, ainsi qu’à accroître la prévisibilité du traitement dentaire et la qualité du service. Bien que la littérature fasse mention de dents qui ont pu être restaurées malgré d’importantes lésions endodontiques, aucune ligne directrice clinique n’a été publiée. Le but de cet article est de fournir au clinicien des lignes directrices pour l’aider à déterminer quelles dents fortement endommagées peuvent être restaurées.

source: J Can Dent Assoc 2011;77:b105_f.

L’ annonce d’un dommage associé aux soins

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Environ un millier de patients subissent chaque jour un événement indésirable grave au cours d’une hospitalisation. Une annonce non ou mal réalisée, manquant d’empathie ou de bienveillance, est porteuse d’un sentiment d’injustice et d’incompréhension, qui s’ajoute à la maladie et au dommage subi par le patient. Annoncer à un patient qu’il a été victime d’un accident ou d’une erreur au cours d’un soin est un moment compliqué pour les professionnelles de santé et qui s’accompagne le plus souvent d’une forte charge émotionnelle.

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La HAS a donc élaboré en 2011 un guide d’accompagnement pour les aider dans cette démarche. Intitulé « Guide d’annonce d’un dommage associé aux soins », il est diffusé aujourd’hui sur Arcad-dentaire, accompagné de propositions d’actions à mettre en place sur le terrain.

Améliorer la sécurité des patients en diminuant les risques d’accidents ou d’erreurs associés à un soin est au cœur des actions prioritaires de la Haute Autorité de Santé (check-list des blocs opératoires, recueil des événements porteurs de risques, recommandations de bonne pratique,…). La HAS a choisi de s’entourer de représentants de patients et d’usagers, de professionnels de santé et de représentants d’établissements de santé pour élaborer un guide consacré à l’annonce d’un dommage associé aux soins. Ce guide a un double objectif :

  • répondre aux attentes et aux besoins légitimes des patients victimes,
  • rassurer et accompagner tous les professionnels de santé, quel que soit leur lieu d’exercice, dans cette démarche souvent difficile.

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Confiance et dialogue, maîtres-mots de la démarche d’annonce
Etablir un espace de dialogue avec le patient est un élément central car c’est la condition préalable pour maintenir ou restaurer une relation de confiance avec lui. Or, dans cette situation de crise les conditions d’une relation apaisée sont rarement réunies. Ce guide a donc pour ambition de donner des repères, des conseils de bon sens qui ne sont plus toujours évidents dans une situation émotionnellement difficile à gérer. C’est un outil méthodologique qui permet de se reporter en temps réel à une liste de jalons opérationnels articulée autour des trois étapes clés de l’annonce : préparation, réalisation et suivi.

La vidéo

Pour favoriser l’appropriation du guide « Annonce d’un dommage associé aux soins » par les professionnels de santé, la Haute Autorité de Santé a mis en images ses préconisations.

Le film est construit en trois chapitres. Le premier présente le cas clinique, le second décline une annonce manquée et le troisième montre les clés d’une annonce réussie.

Dans tous les cas et, quelle que soit la cause du problème (erreur, aléa, y compris non observance de recommandations par le patient), le chirurgien-dentiste doit apprendre à manifester de l’empathie, à s’excuser pour cette prise en charge décevante, sans pour autant s’accuser.
Ce savoir-faire dans l’excuse n’est pas spontané, en chirurgie dentaire comme ailleurs. Elle nécessite un apprentissage et vaincre les résistances encore très fortes à parler au patient de ces mauvais résultats par peur de suite judiciaire.

Un article intéressant fait un constat sévère de la profession et de ses pratiques en la matière et propose une série de solutions pour dédramatiser cette phase d’excuse et la rendre routinière. Sans doute, paradoxalement pour nos collègues, mais sans surprise sur le fond, l’article montre, aussi, qu’une attitude empathique et qui n‘évite pas le sujet avec le patient réduit considérablement le risque final de plainte.

 

 

 

 

 

 

 

L’ erreur médicale

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Nous commettons tous des erreurs. Et nous en commettrons encore dans l’avenir. Mais ces erreurs, si nous les regardons en face et les analysons, nous permettrons d’apprendre et de grandir dans notre métier. Les erreurs font parties intégrantes de la pratique de la dentisterie. Bien sur, nous commentons moins d’erreurs aujourd’hui qu’hier….enfin, nous l’espérons.

Mais bien sur les patients veulent que nous soyons parfait…et nous aimerions l’être également pour eux. Cependant, cela n’est pas toujours possible: nous sommes humains et non des machines facilement interchangeables.

Nombre de nos erreurs sont heureusement minimes: on réfléchit et on les corrige pour ne pas les répéter.

Pour éviter les grosses erreurs, nous essayons de nous former, de côtoyer des praticiens talentueux dans leurs domaines, de reproduire leur protocoles que nous confrontons à d’autres protocoles, nous déléguons les cas les plus difficiles et assistons à l’intervention….nous travaillons à nous améliorer afin de devenir parfait, même si l’on sait que cela est impossible.

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La perfection est un idéal que nous essayons malgré tout d’atteindre, sachant que nous sommes responsables des erreurs pouvant être commises. Et la peur de ces erreurs peut être écrasante…être la source de douleur et de souffrance.

Il est parfois difficile de se pardonner ses erreurs, et il peut être également difficile au patient de pardonner nos erreurs.

Il est donc important dès  le départ de leur faire comprendre que nous ne sommes pas parfait mais que nous faisons le mieux possible pour eux et que nous assumerons nos erreurs en les corrigeant du mieux possible de sorte qu’ils n’aient pas à en supporter seul le préjudice.

il est important de leur faire comprendre que la dentisterie n’est pas une science à part entière mais une demi-science faisant en effet également intervenir une part d’impondérables. Certains diront même qu’il s’agit d’un art….et tout le monde n’est pas Picasso! Attendre de nous la perfection est irréaliste.

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Il est important qu’ils fassent de leur côté preuve de compréhension. Ce type de relation souhaitée se construit des le départ par une bonne communication. Lorsque la relation patient-praticien débouche sur ce type de partenariat de collaboration bienveillante, de grands résultats peuvent en sortir….même si les choses sont parfois moins que parfaites.

 

 

 

 

Guide de prescription radio ou « 50 nuances de Gray »

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Nous sommes amené à réaliser quotidiennement des clichés radiographiques à visée diagnostique sur nos patients. Afin de ne pas délivrer de doses de rayonnements ionisants superflues à nos patients du fait de leurs risques ( radioprotection des patients) et afin de se couvrir face aux contentieux qui pourrait résulter d’une utilisation abusive de ces clichés vis à vis des patients et de leur coût pour la sécurité sociale ( indus qui peuvent être réclamés suite à un contrôle du Chirurgien- Dentiste Conseil), il est recommandeé de suivre les recommandations du Guide des indications et procédures des examens radiologiques en odontostomatologie.

Ce guide permet entre autre  » d’orienter le choix du praticien vers l’examen le plus adapté à la pathologie explorée, en l’impliquant dans le respect du principe de justification ».

Le problème est que ce guide comporte 109 pages avec des notions d’indications parfois floues pouvant être interprétable de manière différentes par le praticien….et de Chirurgien-Dentiste-Conseil.

Cet article à donc pour but de simplifier toutes ces données, mais ne répondra  pas à toutes vos questions.

Tout d’abord il convient de dire que 10 facettes d’indications de radiodiagnostic ont été référencées:

  • détections des caries
  • maladie parodontale
  • diagnostic endo
  • diagnostic pathologique, pré-chirurgical et traumatologique.
  • diagnostic implantaire
  • nouveaux patients
  • patients édentés
  • femmes enceintes
  • ATM
  • sinus

Ensuite, il est important de signaler que l’intervalle de temps minimum nécessaire entre 2 examens de radiodiagnostic est fonction de l’évaluation du risque carieux.

De ce fait:

  • l’âge du patient entre dans l’équation: enfant en  denture temporaire, mixte, ado en denture permanente avant 3ème molaire, adulte denté ou édenté
  • ainsi que le fait de savoir s’il s’agit d’un nouveau patient ou d’un patient fidèle

Enfin rappelons qu’il faut TOUJOURS pouvoir justifier la  raison pour laquelle une radio a été faite.

voici un tableau récapitulatif :

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Mais ce tableau ne reprenant pas tous les types d’indication, en voici un deuxième qui devrait s’avérer utile ; je n’ai cependant  pas inclus les indication ODF et sinus.

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Vous pouvez cliquer sur les tableaux pour les agrandir.

les petites étoiles rouges vous indique le niveau d’indication: en 1ère indication, 2ème indication …..

Enfin, un dernier tableau intéressant concernant les recommandations pour le diagnostic pré-implantairenouveaux tiré du Guide de la HAS.

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Enfin, pour terminer voici une synthèse des situations cliniques pouvant justifier des examens radiologiques ( toujours tiré du Guide).

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Cet article et ces tableaux vous ont ils été utiles ?

 

 

 

Le Compte-Rendu Opératoire

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« Le compte-rendu opératoire(CRO), loin d’être une formalité est un des fondamentaux de la prise en charge en post opératoire. En effet, au-delà de l’examen clinique et de la biologie il est une aide au diagnostic primordiale en cas de suites non simples. Il doit retracer fidèlement le déroulé de l’intervention et les gestes réalisés sans chercher à dissimuler d’éventuels incidents survenus. »
Catherine STEPHAN-BERTHIER, juriste contentieux, le 20/01/2012

Le CRO fait partie des documents constituants le dossier médical d’un patient ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale. Il comporte des informations importantes concernant l’état de santé du patient opéré. Il est rédigé par le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, dès la sortie de la salle d’opération.

C’est une pièce essentielle dans d’éventuelles actions en justice.

Il ne fait l’objet d’aucun enseignement à la Faculté et c’est parfois au décours de procédures malheureuses que le chirurgien, jeune ou ancien, découvre l’intérêt de sa parfaite et minutieuse rédaction.

Intérêts 

L’objectif du compte rendu opératoire est de décrire le déroulement d’une intervention chirurgicale. Cette description explicite constitue une sorte de « mémoire ». Il permet de juger de la qualité de l’acte opératoire réalisé. Voici quelques exemples où le compte rendu opératoire prend toute son importance dans notre profession.

  • mise en place d’implants
  • chirurgie muco-gingivale
  • greffe osseuse et sinus-lift
  • chirurgie buccale
  • opération des dents de sagesse incluses.

Le CRO doit décrire l’acte chirurgical tel que le chirurgien l’a réalisé mais aussi expliquer d’éventuelles découvertes per- opératoires, complications, changement de technique sans oublier que demain l’avocat recherchera derrière la virgule mal placée ou la difficulté opératoire décrite l’éventuelle maladresse voire la faute du chirurgien pour lequel il demande condamnation.

Informations figurant dans un compte rendu opératoire:

Une partie administrative comportant:

  • L’opérateur : le nom et le prénom du chirurgien, son adresse professionnelle, son numéro d’inscription à l’ordre des médecins, son numéro de téléphone professionnel ;
  • Le nom d’un éventuel aide opératoire (confrères, assistantes dentaires)
  • Le nom, le prénom, la date de naissance du patient opéré ;
  • Le nom du correspondant.
  • La date et éventuellement l’heure de début et de la fin de l’intervention ou la durée de celle-ci;

Une partie chirurgicale:

Un rappel clinique d’un certain nombre d’examens complémentaires (radiologiques et/ou biologiques) ou de constatations qui l’ont amené à poser l’indication opératoire. Ce rappel clinique constitue un résumé condensé d’une observation décrivant la démarche intellectuelle de l’opérateur jusqu’au diagnostic pré-opératoire initial et à l’indication opératoire. Les ATCD doivent également être rappelés.

  • Le titre de l’intervention, comprenant les actes les plus importants réalisés (conformes à la CCAM) ;
  • L’indication, les éléments cliniques et/ou biologiques et/ou radiologiques ayant motivé l’intervention. L’état du patient avant l’intervention. L’information du patient. La réalisation d’un éventuel repérage pré opératoire ou d’examens particuliers ;

Une deuxième partie qui énonce de façon condensée le diagnostic opératoire final qui a pu être différent du diagnostic pré-opératoire.

Une troisième partie concerne l’acte réalisé

  • Le mode d’anesthésie pratiquée: anesthésie locale, loco-régionale;
  • La description précise des lésions observées ;
  • Les gestes opératoires effectués ou non effectués pour des raisons techniques ;
    Les difficultés ou incidents particuliers survenus en cours d’intervention, une position anatomique inhabituelle, la présence d’adhérences ;
  • La description précise des lésions laissées en place ou de l’état des différents organes en fin d’intervention ;
  • La pratique de prélèvements adressés pour un examen anatomopathologique, leur orientation, leur côté ;
  • Le type de fils de suture utilisés.

Descriptif de l’intervention

Il convient de proscrire les comptes-rendus opératoire de quatre lignes pour une intervention, en mettant : selon la technique habituelle  » ce qui pour l’Expert et les Avocats ne sera d’aucune utilité pour la défense du chirurgien.

Le descriptif de l’intervention commence par l’anesthesie,les incisions opératoires, décrire les différents temps opératoires avec les constatations per- opératoires d’une déhiscence osseuse par exemple qui doit tout naturellement être consignée dans ce compte rendu, preuve que l’opérateur l’a vue et a pu ainsi la traiter.

Les incidents chirurgicaux éventuels et leurs modes de prise en charge ainsi que les différents prélèvements histologiques (ou bactériologiques) seront notés, de même que les modalités de fermeture et de drainage éventuels.

Enfin le compte rendu opératoire précise les consignes postopératoires immédiates notamment la prescription de certains antibiotiques ou d’antalgiques, ainsi que la durée de mise en place des différents drainage…(voir technique de marsupialisation).

Au total, ce descriptif ne doit rien oublier ni ne rien omettre, il doit être précis, compréhensible, éviter les noms propres plus ou moins connus ou les termes trop techniques, leur préférer des mots simples et usuels.

Se garder des adjectifs ou des superlatifs comme  » l’on tombe sur une énorme tumeur  » ou des comparaisons maraîchères :  » énucléation d’un Kyste de la taille d’une olive » préférer la taille en centimètre ou le poids.

Le chirurgien ne doit pas donner non plus ses états d’âme :  » fort heureusement, il n’y a pas de…. » ou a contrario  » malheureusement, le nerf dentaire inférieur a été lésé… ».

Enfin le compte rendu opératoire devra être relu, corrigé au besoin puis signé par son auteur et dicté bien entendu dans les premières 24 heures qui suivent l’intervention.

En effet, c’est le délai qui sépare l’opération de son compte rendu qui modifie la nature même et la fiabilité du compte rendu. Celui-ci devrait donc être abrégé de la façon suivante:

– un jour: CRO = Compte rendu opératoire;

– une semaine: Compte rendu de mémoire opératoire

– une quinzaine: Compte rendu de souvenir opératoire.

– un mois: Compte rendu d’évocation opératoire =Compte rendu d’évocation opératoi

– d’avantage: Compte rendu d’´imagination opératoire.

Il conviendra par la suite de l’adresser aux différents correspondants.

N’oubliez pas que le compte rendu opératoire est obligatoire et constituera la base du travail de l’Expert si une action judiciaire est intentée contre son rédacteur deux à trois ans après l’acte réalisé, l’opérateur ne se souvenant parfois plus du tout des circonstances de cette intervention.

Conclusion

En premier, rappelons que le dossier médical est un outil de soins. A cette fin, il est composé notamment par les informations formalisées recueillies au cours du séjour hospitalier, le compte-rendu opératoire ayant une place toute particulière.
Dans les suites d’une intervention, le compte-rendu opératoire (CRO) constitue la pierre angulaire d’un bon suivi post opératoire. En effet, lorsque les suites opératoires sont troubles, le CRO est une aide primordiale pour le diagnostic et l’éventuelle prise en charge d’une complication, et ce à plus forte raison si le suivi n’est pas assuré par l’opérateur.
Il est important que le CRO soit informatif et détaillé. Il ne doit pas se contenter d’approximations et éviter absolument toute rédaction standard et lapidaire.
Enfin, il est primordial de décrire tous les évènements survenus lors de l’intervention et de ne surtout pas occulter les difficultés rencontrées ainsi que les techniques employées pour leur prise en charge.
Le CRO doit être considéré comme un temps opératoire et ne doit pas être vécu comme une corvée administrative ou une simple formalité. Il doit au contraire être objectif, concis, clair, exhaustif et retracer fidèlement les gestes réalisés et les techniques utilisées.

Pour en savoir plus sur la technique de la Compte-Rendu Opératoire

 

 

Évaluation du risque carieux.

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« On ne diagnostique pas le risque carieux, on le pronostique. Ce pronostique repose sur une anamnèse précise et sur une évaluation clinique. »

Lors de la première consultation, il est important, en plus du questionnaire médical d’évaluer les différents facteurs de risque du patient: carieux, parodontal, occlusal( ATM…) et esthétique. Ceux-ci modulerons les traitements proposés au patient ainsi que la prévention à mette en place (fréquence des rendez vous….).

Cette évaluation doit être faite systématiquement sans être chronophage, via un cours questionnaire à remplir en salle d’attente par exemple.

Mais aujourd’hui, nous nous intéresserons particulièrement à l’évaluation du facteur de risque carieux individuel (RCI), que nous apprécions tous en général de manière empirique.

Il est pourtant facile et intéressant d’évaluer de manière précise et ordonnée ce risque qui fera partie du dossier médical du patient.

Cette evaluation nous permettra entre autre chose de mieux soigner notre patient et de nous défendre par exemple lors d’une demande du dentiste-conseil concernant la réalisation de sealent, la fréquence de visite de contrôle ou d’examen radiologique de dépistage. Il est à noter que le RCI devra être périodiquement réévalué car il peut varier au cours du temps.

Il est recommandé de ne distinguer que 2 catégories de RCI: élevé et faible en se fondant sur les résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique ( ainsi que du bilan radiologique si nécessaire).

Le problème est que les modèles d’évaluation du risque carieux se sont principalement intéressés au risque de caries coronaires chez les jeunes enfants et, dans une moindre mesure, au risque de caries radiculaires chez les adultes âgés. L’historique de caries s’est révélé être de loin le meilleur facteur de prévision des futures caries dentaires entre les divers modèles de prévision, alors que les autres facteurs de risque contributifs varient selon la population étudiée.

Plusieurs outils sont disponibles pour l’évaluation du risque carieux, dont deux sont des formulaires à remplir, le « Caries-Risk Assessment Tool » (CAT, Outil d’évaluation du risque de caries) de l’American Academy of Pediatric Dentistry2 et « Caries Management by Risk Assessment » (CAMBRA, Prise en charge des caries par l’évaluation du risque), qui sont disponibles pour différents groupes d’âge et suggèrent une culture bactérienne pour les sous-groupes particuliers.

Mais le coût de la culture bactérienne  et la mise en place de cet examen étant difficile à mon avis dans un cabinet d’omnipratique, j’ai préféré remanier les différents tableaux ( CAT, CAMBRA et HAS) pour obtenir une évaluation du risque carieux en fonction de 2 groupes:

-patients jeunes (enfant, ado)

– patients âgés (adulte,3ème âge).

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Ces tableaux ont enfin un dernier atout, qui n’est pas des moindres, celui de faire de la pédagogie au patient afin de mettre en place par la suite des thérapeutiques préventives adaptées à son risque: sealent, fluoration, fréquence des rendez-vous et des bilans radiologiques, révisions des obturations défectueuses……

De votre côté, retranscrivez-vous par écrit le niveau de risque carieux de vos patients?

La marsupialisation

 

La consultation d’un patient revu il y a peu et chez qui j’avais découvert 2 ans auparavant une volumineuse lésion radiculaire de la mandibule me permet d’évoquer les diagnostics différentiels des lésions kystiques, ainsi que la prise en charge de ce type de lésion par une technique de marsupialisation.

La marsupialisation

Il s’agit d’une Technique chirurgicale de drainage d’un abcès dont les parois sont maintenues ouvertes favorisant ainsi le drainage, le comblement progressif et la cicatrisation. Le résultat est l’obtention d’une poche comparable à celle des kangourous et autres marsupiaux.

La poche marsupiale est une poche ventrale qui contient les mamelles et à l’intérieur de laquelle les petits des marsupiaux achèvent de se développer après la naissance.

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Examen clinique 

Mr. S 42 ans, sans antécédent médical connu vient me consulter il y a 2 ans pour une dent qui bouge. L’examen exo-buccal est normal. L’examen endo-buccal permet de retrouver entre autre une 35 absente, une 36 couronnée mobile et une 37 couronnée avec reprise de carie distale. La muqueuse est d’aspect normal, non érythémateuse. La palpation endo-buccale est indolore.

Examen radiologique

À l’examen radiographique, sous la 36 dévitalisée,couronnée et fracturée, on observe une importante image radio-claire uni-lobulée, semblant comprimer le nerf dentaire inferieur. Les bords de la lésion sont francs, bien limités, cernés d’un léger épaississement radio dense périphérique.

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La plupart des kystes radiculaires se développent lentement et ne deviennent pas très gros.
Les patients ne ressentent pas de douleurs à moins d’une exacerbation inflammatoire aiguë et les lésions ne sont détectées que durant un examen radiographique de routine. Si le kyste grossit, divers symptômes peuvent être observés: œdème, sensibilité légère, mobilité, déplacement de la dent…
La dent atteinte est insensible au test de vitalité pulpaire.

Un kyste est une cavité pathologique constituée d’une paroi de tissu conjonctif bien définie, tapissée de cellules épithéliales et remplie d’une substance liquide, semi-liquide ou gazeuse. La croissance d’un kyste est habituellement lente, centrifuge et infiltrante.

Traitement

La prise en charge des grosses lésions kystiques a fait l’objet de longs débats.
Les traitements chirurgicaux habituels des kystes radiculaires incluent l’énucléation complète des petites lésions, la marsupialisation visant la décompression des kystes plus gros ou une combinaison de ces techniques. Si une intervention chirurgicale devient nécessaire, le clinicien doit décider s’il doit y avoir élévation d’un lambeau et énucléation complète de la lésion ou s’il vaut mieux tenter d’abord une «décompression». Si l’on tente d’abord une marsupialisation avec décompression, la taille de la lésion sera réduite et sera ensuite moins difficile à extraire, ce qui réduira les risques d’atteinte des dents et des structures vitales connexes. La littérature chirurgicale privilégie clairement l’énucléation du kyste, car la marsupialisation comporte le risque que des cellules kystiques résiduelles ne deviennent maligne. Malgré ce risque, la marsupialisation est la meilleure option thérapeutique pour le patient quand le kyste est volumineux et avoisine des structures nobles: nerf dentaire inférieur, plancher nasal, sinus maxillaire car cela permet d’éviter de les endommager et d’aboutir à des complications sur ces structures anatomiques.

Après discussion avec le patient, il est décidé de privilégier une technique de décompression de la lésion kystique par marsupialisation et d’éviter l’énucléation de la lésion. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale et consiste en une avulsion de la 36,une incision de la paroi kystique à la lame 15, le prélèvement d’une partie de la membrane à but d’analyse anatomo-pathologique, un drainage du contenu de la cavité.

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Dès l’entrée dans la cavité kystique, une quantité abondante de liquide de couleur paille (caractéristique des lésions kystiques d’origine inflammatoire) a été drainée sans exsudat purulent. La zone a été lavée avec du sérum physiologique stérile.

Anapathologie

L’examen histologique a confirmé le diagnostic de kyste inflammatoire.

Un drain de latex radio-opaque aurait pu être mis en placent stabilisé par des sutures, mais n’en ayant pas, le patient est revue toutes les semaines pour que les berges ne se referment pas et pour injecter directement dans la lésion du sérum physiologique stérile.

Au  bout de quelques séances, on voit ressortir des débris de la capsule kystique qui se désagrège. C’est le signal que le combat est bientôt fini!

 

Le patient après une dernière séance est prié de revenir dans un délai de 3 mois….qui s’avérera se transformer en 2 ans avec une couronne en moins! Ce sera l’occasion de faire le point.

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Diagnostic différentiel

Lorsque le praticien est confronté à une image radio- claire péricoronaire, le diagnostic différentiel devra évoquer les différents diagnostics par ordre de probabilité, depuis le plus probable jusqu’au plus improbable :

– Kyste radiculo-dentaire inflammatoire

– Kyste dentigère

– Kyste épidermoïde

– Améloblastome uni-kystique

– Tumeur odontogéne adénomatoïde (Wood et Kuc, 1997)

– Carcinome muco-épidermoïde et carcinome primitif intraosseux (Charles et Leong 2008 ; Gulbranson et Wolfrey, 2002, Martin-Duverneuil et Auriol 2004).

Conclusion

Lorsque les lésions sont très étendues – comme c’était le cas ici – l’utilisation d’une technique de Marsupialisation s’avère nécessaire pour prévenir les conséquences indésirables du curetage chirurgical. Les techniques de marsupialisation et de décompression visent à réduire la taille de la lésion.Elles requièrent toutefois la coopération du patient et prennent du temps; Bien qu’on ignore le pourcentage de kystes radiculaires qui peuvent être traités avec succès uniquement par marsupialisation et décompression, cette technique mérite d’être envisagée pour le traitement des grosses lésions que l’on croit d’origine kystique. La technique de décompression a aussi été proposée comme solution de remplacement à la chirurgie apicale des grosses zones de raréfaction touchant des structures anatomiques. Les auteurs suggérent toutefois que la décompression ne soit envisagée que comme première phase dans le traitement des grosses lésions kystiques, son but étant de réduire la taille de la lésion et de faciliter les procédures chirurgicales subséquentes.

Le succès de la marsupialisation nécessite de maintenir ouvert la cavité kystique. De nombreuses techniques ont été décrites : stents, stents fixés par des minivis, pack de gaze iodoforme (Ertas et Yavuz, 2003), tubes de décompressions, gouttière sans qu’une technique particulière n’ai fait preuve de supériorité.

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Bactériémie et intervention buccodentaire.

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Depuis plusieurs décennies, des études ont cherché à quantifier la fréquence des bactériémies,leur durée et la taille de l’inoculum généré par divers gestes bucco-dentaires.

FREQUENCES  VARIABLES:

Une bactériémie transitoire est observée chez environ 50% des patients lors d’une simple extraction dentaire et 70% a 100% lors d’extractions multiples.

Parmi les soins dentaires a l’origine d’une bactériémie, on peut citer:

– Le détartrage et la chirurgie parodontale, suivis d’une bactériémie chez environ 8% à 88% des patients.

– les traitements endodontiques chez 0% à 54% des patients.

– les soins de restauration des dents telle que la mise en place d’une reconstitution coronaire par exemple,

– une anesthésie locale,

– la mise en place de bagues d’ orthodontie

– etc…….

LA SIMPLE HYGIÈNE DENTAIRE AUSSITÔT:

Une bactériémie a été observée chez 0% à 44% des sujets après le brossage habituel des dents, et chez 20% à 60% des sujets lors de l’utilisation d’un fil dentaire. La fonction masticatrice serait responsable d’une bactériémie chez 20% à 50% des sujets. Les larges variations sont vraisemblablement dues aux différences de charge bactérienne présente dans la bouche selon le niveau d’hygiène préalable à une extraction ou un détartrage sans saignement.

Des hémocultures positives ont été constatées selon que les sujets avaient ou non un saignement à l’occasion de ces interventions. Par exemple le brossage accompagné d’un saignement peut générer une bactériémie équivalente à celle consécutive à une extraction ou à un détartrage sans saignement.

UNE BACTÉRIÉMIE TRANSITOIRE ET DE COURTE DURÉE:

Une étude a montré que la mise en place d’une reconstitution coronaire par exemple ( amalgame) gênerait une bactériémie dont la taille de l’inoculum était proche de celle rapportée lors d’une simple extraction dentaire. Une synthèse d’auteur publiée en 1984 a permis d’évaluer à moins de 30 minutes la durée de la bactériémie à la  suite d’une extraction dentaire.

En 2004, un essai comparatif randomisé, en double aveugle versus Placebo, a évalué l’effet de l’amoxicilline orale sur l’incidence, la nature et la durée de la bactériémie faisant suite à différents gestes chez 100 enfants. Dès les premières minutes après l’extraction dentaire, une bactériémie a été constatée chez 76% des patients du groupe Placebo versus 15% du groupe amoxicilline (différence statistiquement significative). 2% des patients du groupe amoxicilline versus 27% sous Placebo présentaient encore une bactériémie 15 minutes après l’extraction; seuls 11% des patients du groupe Placebo presentaient une bactériémie 45 minutes plus tard.

EN SOMME:

Même le simple brossage des dents entraîne parfois une bactériémie transitoire. En l’absence d’étude comparative adaptée, il n’y a pas raison de plus redouter une endocardite après une extraction dentaire qu’après de simples mesures d’ hygiène bucco-dentaire.

Source: prescrire.

 

 

 

Endocardite infectieuse et gestes buccodentaires

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L’hypothese d’une relation privilégiée entre les streptocoques présents dans la cavité buccale et les endocardites infectieuses a été débattue dès le début du 20ème siècle. L’utilisation d’antibiotique à visée prophylactique a longtemps été courante, étayée par l’observation de bactériémie à l’occasion de gestes buccodentaires.

Aujourd’hui, on dispose de guides récents et d’une synthèse méthodique réalisée par un groupe du Réseau Cochrane.

pour guider la pratique quotidienne, certaines questions se posent néanmoins:

– Quelles sont les preuves d’une relation causale entre un geste buccodentaire et le déclenchement d’une endocardite infectieuse?

– Existe t’il des gestes buccodentaires  à risque accru d’endocardite?

– Quelles sont les cardiopathies à risque élevé d’endocardite?

– Quelles sont les preuves de l’efficacité de l’antibioprophylaxie autour d’un soin buccodentaire pour la prévention de l’endocardite?

Relation causale non établie:

La survenue d’une endocardite infectieuse peu après un soin buccodentaire ( une avulsion par exemple) n’est pas en soi une preuve de relation causale ente deux événements. Une coïncidence chronologique a une forte probabilité, car les soins buccodentaires sont fréquents.

Pas d’étude de cohortes de bon niveau de preuves:

il n’existe pas d’étude rigoureuse d’évaluation du risque d’endocardite infectieuse lors d’interventions bucco-dentaires sans antibioprophylaxie, menée dans la population générale ou chez les patients atteints d’une cardiopathie à risque.

Études Cas/témoins:

Deux etudes cas témoins ont été publiées dans les années 1990.

L’une réalisée aux Etats-Unies, l’autre enFrance.

Ces études n’ont pas permis d’atteindre de  significativité statistique.

Une intervention bucco-dentaire rarement retrouvée comme facteur déclenchant:

A partir d’études épidémiologiques disponibles, on peut constater qu’une forte proportion d’endocardites ne sont pas précédées par une intervention buccodentaire. En 1984, une synthèse d’auteur à colligé les études publiées depuis les années 1930 à la fin des années 1970, regroupant des séries de patients atteints d’endocardite. Sur les 1322 patients recensés, seul 47 (3,6%) avaient subi une avulsion dans les deux mois précédents.

Antibioprophylaxie: pas de preuve tangible:

Tous les soins dentaires sont susceptibles de provoquer une bactériémie.

Les données disponibles pour déterminer l’éventuel intérêt d’une antibioprophylaxie visant à prévenir les endocardites infectieuses sont peu nombreuses.

Une synthèse méthodique réalisée par un groupe du Réseau Cochrane sur l’antibioprophylaxie par les pénicillines, en odontostomatologie, n’a recensé aucun essai comparatif randomisé versus Placebo.

Une méta-analyse de 3 etudes cas/témoins n’a pas mis en évidence de résultats statistiquement significatif en faveur de l’antibioprophylaxie.

En somme, en l’absence d’essai comparatif randomisé versus Placebo et vu les résultats peu probants des études menées, il n’est pas démontré qu’une antibioprophylaxie lors d’un soin buccodentaire ait une efficacité clinique tangible, même chez les patients les plus à risque d’endocardite.

Risque individuels et collectifs de l’antibioprophylaxie:

l’absence d’efficacité démontrée rend d’autant plus importante la prise en compte des effets indésirables de l’antibioprophylaxie. Ces effets sont bien connus pour l’amoxicilline pour laquelle on dispose d’un long recul d’utilisation. Les effets indésirables graves de l’amoxicilline sont rares: anaphylaxie ou angioedème ( alias œdème de Quincke), syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson, colite pseudo-membraneuse, hépatite, etc…. Aucun autre antibiotique n’a un profil d’effets indésirables connus plus favorable que celui de l’amoxicilline.

D’une manière générale, l’utilisation des antibiotiques contribuent au développement des résistances des bactéries aux antibiotiques.

A titre individuel, on observe une augmentation du portage de bactéries résistantes en cas d’antécédent d’antibiothérapie.

A titr collectif, une large utilisation d’antibiotique expose indirectement la collectivité a un risque de survenue ultérieure d’infections par des bactéries résistantes aux antibiotiques utilisées, et parfois à plusieurs antibiotiques.

Amoxicilline si cardiopathie à risque:

Des recommandations pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse ont été édictée depuis plus de 30 ans et ont été mises à jour régulièrement. De manière consensuelle, malgré le faible niveau de preuves des données d’évaluation disponibles, il en ressort que la prévention repose sur une antibioprophylaxie chez les patients les plus à risque d’endocardite, en cas d’intervention buccodentaire revêtant un risque particulièrement élevé de bactériémie. L’amoxicilline constitue l’antibiotique de choix dans ce contexte de prévention.

Cardiopathies à fort risque d’endocardite: antibiotique

Actuellement, les recommandations sont consensuelles pour différencier les cardiopathies selon le niveau de risque d’endocardite.

Les cardiopathies à haut risque d’endocardite sont: les prothèses valvulaires, les antécédents d’endocardite infectieuse, les cardiopathies congénitales cyanose es non opérées.

Le guide de pratique clinique de cardiologues américains souligne qu’une mauvaise hygiène buccodentaire est à l’origine d’épisodes de bactériémies en l’absence de tout soin. Selon eux, l’hygiène buccodentaire est une mesure de base dans la prévention de l’endocardite infectieuse chez les sujets à risque, mais aussi dans la population générale. Les recommandations françaises conseillent de préférer l’extraction dentaire aux soins visant à dépulper la dent, chez les patients à risque élevé.

Cardiopathie à risque modéré d’endocardite: antibioprophylaxie selon les cas.

d’autres cardiopathies exposent à un risque accru d’endocardite par rapport à la population générale, mais à un degré moindre: cardiopathies congénitales non cyanosées ( hormis les communication interauriculaires), insuffisance ou rétrécissement aortique, insuffisance mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec souffle à l’auscultation.

Les recommandations françaises proposent d’envisager, lors de la réalisation d’intervention buccodentaire considérée à risque de bactériémie, une prophylaxie antibiotique chez les patients ayant une cardiopathie à haut risque. En cas de cardiopathies à risque d’endocardite moins élevé, l’antibioprophylaxie est optionnelle, c’est à dire que la décision prend en compte d’autres facteurs de risque d’endocardite ou infectieux, liés au geste effectué ou au patient, tels qu’un âge supérieur à 65 ans, une insuffisance cardiaque , rénale, respiratoire ou hépatique, un diabète, une immunodépression, une hygiène buccodentaire particulièrement défectueuse.

les gestes retenus par les guides de pratique clinique comme les plus à risque de bactériémie sont ceux ayant un caractère invasion, surtout lorsqu’ils sont de longue durée, et ceux qui sont hémorragiques, surtout lorsque le saignement est durable et intense.

Cardiopathie à risque faible d’endocardite, et population générale: pas d’antibiotique.

pour les autres cardiopathies qui présentent un faible risque d’endocardite, voisin de celui de la population générale, les guides de pratique clinique ne recommandent pas d’antibioprophylaxie: cardiopathie ischémique, antécédents de pontage ou d’angioplastie coronaire avec ou sans endoprothèse, communication interauriculaires,stimulateur cardiaque, régurgitations valvulaires minimes détectées par échographie, souffle cardiaque sans anomalie écho radiographique, etc…

 

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L’amoxicilline avant tout:

malgrė l’absence d’étude comparative randomisée, l’amoxicilline est l’antibiotique le plus largement recommandé. par analogie avec les prophylaxie sur anti-infectieuse lors d’actes chirurgicaux, les recommandations sont consensuelles pour l’administration orale, en prise unique, dans l’heure précédant l’intervention.

La dose n’est pas consensuelle. En 2004, la société européenne de cardiologie a épris la recommandation états-unienne de 1997, et proposé une prise unique de 2g d’amoxicilline, une heure avant l’intervention ( chez les enfants, 50mg/kg).

En 1992, la conférence de consensus française a recommandé la prise orale unique de 3G d’amoxicilline (2g si moins de 60 kg), posologie reconduite dans le guide de pratique clinique de 2002.

Seules les recommandations françaises ont proposé d’utiliser, chez les patients allergiques à la pénicilline, la pristinamycine ( 1g par voie orale), ou la clindamycine (600mg par voie orale). Sur des arguments bactériologiques, les guides de pratique clinique états-uniens et européens ont recommandés l’azithromycine (500mg; 15mg/kg chez les enfants) ou la clarithromycine (500mg; 15mg/kg chez les enfants), au même titre que la clindamycine (600mg; 20 mg/kg chez les enfants.

Conclusion pratique:

l’endocardite infectieuse est une maladie rare, mais grave, dont la prévention ne se résume pas à une prescription antibiotique. Près de la moitié des endocardites infectieuses surviennent en France chez les sujets n’ayant aucun facteur de risque cardiaque, et en dehors de toute intervention buccodentaire bien identifiable. Ces données incitent à relativiser l’intérêt et les objectifs de l’antibioprophylaxie comme principal moyen de prévention.

On ne peut que constater le faible niveau de preuves des mesures préventives préconisées par les recommandations actuelles.

En pratique, compte tenu des incertitudes, à titre individuel, l’antibioprophylaxie paraît justifiée pour les populations  les plus à risque et lors de la réalisation de certaines interventions bucco-dentaires. l’utilisation d’un antibiotique bien connu, en adéquation avec les germes impliqués, et présentant peu d’effets indésirables, conduit à proposer l’amoxicilline en premier choix.

source: prescrire.

 

 

 

 

 

 

 

 

Comment gérer un impayé?

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Si une société, qui réalise 5% de marge nette sur un produit ou une prestation, encaisse un impayé de 10 000 euros, il lui faudra réaliser 200 000 euros de chiffre d’affaires supplémentaire pour combler son manque à gagner. Plus de 98% des entreprises tricolores connaissent des retards de paiement, lesquels, combinés aux impayés, sont à l’origine d’un quart des faillites.

Joie de la vie de tout dentiste qui se respecte, le retard de paiement doucement transformé en impayé est un casse-tête dont la solution est  maintenant disponible sur le blog dentaire Arcad-Dentaire.

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1. RAPPELS

Pour commencer, rappelons que par défaut une facture est considérée comme légalement en retard à partir du 30ème jour suivant sa date de réception (c’est ce qu’on appelle le délai légal).
Vous avez par ailleurs le droit de convenir d’un délai de règlement plus long pour votre client, mais celui-ci doit être stipulé sur votre devis et votre facture (pas de « ah au fait, je vous payerai dans 2 mois » en fin de plan de traitement, ce genre de chose se discute avant), et ne peut dans tous les cas excéder légalement 60 jours ou 45 jours fin de mois.

Lorsque cette période légale ou contractuelle est dépassée, le retard implique des pénalités de retard, qui sont exigible de plein droit. Là encore il y a un taux minimum légal (fixé par rapport au taux d’emprunt de la BCE) mais vous pouvez en fixer un autre dans vos Conditions Générales de Vente – ce que nous vous conseillons fortement car le taux par défaut est passablement ridicule: Depuis la loi de modernisation économique d’août 2008, le taux d’intérêt des pénalités de retard a été revu à la hausse et fixé à au moins 3 fois le taux d’intérêt légal (soit 3 x 0,93% pour 2015). nous vous conseillons donc  10% ou 15% par mois de retard, c’est pas mal).

Vous pouvez également prévoir, dans vos conditions générales de vente, qu’en cas d’impayé, les frais de recouvrement seront à la charge du débiteur.

Autre option: demander des acomptes.

Un premier versement peut avoir lieu au moment de la signature du devis, suivi d’un deuxième en le jour de l’empreinte, le solde étant versé à la livraison. A vous d’évaluer leur montant. «Le devis doit préciser le montant et les modalités de versement des acomptes». Le moment de la facturation venu, ne traînez pas. Faute de quoi le client risque de prendre, lui aussi, son temps!

Il est à noter que légalement, vous êtes censé être obligé fiscalement de réclamer ces pénalités. En pratique, ce n’est pas vous qui aurez des problèmes si vous ne le faites pas, mais vous pouvez considérer les pénalités de retard comme un levier de dissuasion supplémentaire dans la gestion de votre retard ou impayé.

De façon générale, dites-vous que la gestion des impayés commence déjà par de bonnes CGV.

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2. ATTITUDE

Lorsque les précautions de base ne suffisent pas et que le retard s’éternise, on parle d’impayé. La première règle d’une gestion d’impayé, c’est d’adopter dès lors l’attitude adaptée. Quand il devient clair qu’un client a sciemment l’intention de faire traîner (voire d’endormir complètement) une facture, prenez bien conscience qu’il ne sert à rien de palabrer :

les coups de fils qui durent une heure; les envois et renvois de mails dans lesquels on demande « quand est-ce que vous pensez me payer; les confrontations sur place qui, à moins d’avoir l’air de Jason Statham, risquent de tourner en votre défaveur et même de vous jouer de mauvais tours; les tentatives d’apitoyer le client sur le mode « mais j’ai besoin de cet argent, il faut que je paye le prothésiste ». C’est la pire des choses à faire. Quand vous en arrivez là c’est perdu, votre crédibilité est morte, vous ne pourrez plus intimider personne.
Toutes ces méthodes de grand-mère ne servent au final qu’à donner des occasions au mauvais payeur de faire son numéro, d’inventer des histoires, d’endormir le paiement jusqu’à ce que mort s’en suive.
Dans les cas les plus lourds, ces discussions seront pour le client l’occasion de retourner la situation en vous faisant passer pour le méchant harceleur.

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Vous l’aurez compris, tout ça n’amène généralement rien de bon pour vous, et c’est pourquoi il convient de couper court immédiatement à cette mascarade pour vous transformer en machine à récupérer les sous, froide, implacable et sans scrupule. Ce n’est presque pas une image, car c’est réellement dans la peau d’un T-1000 que vous devrez vous mettre pour obtenir gain de cause.

Les règles de l’attitude du chirurgien-dentiste impayé sont donc :

Être le plus distant possible : À partir de maintenant, plus de contact direct, plus de coups de fil (ne répondez même pas aux leurs). Tout se passera par courrier, éventuellement recommandé.
Être le plus professionnel possible : Plus de personnel, plus d’émotionnel, plus d’explications. Vous adopterez un discours cordial mais détaché, sans chaleur. Votre modèle : les courriers qu’on reçoit des impôts (vous voyez exactement de quoi je parle).
Rester concentré : Vous n’attendez plus rien de votre client que son paiement, le reste est nul et non avenu. De votre côté, vous ne cédez pas aux digressions, apitoiements, menaces, et vos courrier ne parlent que « devis », « chèque », « retard », « pénalités ». Vous ne vous justifiez pas, vous ne laissez aucune prise au client pour qu’il redémarre son cinéma.
Faire les choses bien et dans l’ordre : Même si vous êtes convaincu d’être dans votre droit, rien n’est joué d’avance et vous pouvez tout faire capoter en vous y prenant n’importe comment : courrier foireux, menaces qui vous rendent à votre tour punissable, etc. L’important est d’être irréprochable sur votre gestion de cet épisode pour le cas où un juge finirait par devoir s’en mêler. La suite de cet article a précisément pour but de vous guider sur la bonne façon de faire.
Important : L’idée de la procédure qui va suivre, c’est d’être la plus courte possible. On n’est pas là en train de parler de démarches qui vont et doivent forcément finir en procès. En réalité dans la grande majorité des cas, l’impayé se règle entre le premier courrier recommandé et la mise en demeure. Dès lors que la plupart des clients ont compris qu’ils ne gagneront pas en faisant les malins ou l’autruche, il payent. Voilà pourquoi l’attitude est si importante.

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3. LA PHASE AMIABLE

Par amiable (à ne pas confondre avec « aimable ») on entend toute démarche visant à régler le litige sans faire intervenir la Justice. Comme, on l’a vu, il ne s’agit pas pour autant de discuter ou d’être sympa, on parle simplement ici de toute la partie « courriers ».

A. La relance informelle peut s’envoyer dès le 1er jour de retard, par mail (ce sera le dernier).
En voici un modèle que vous devrez évidement adapter à votre cas, l’important étant d’en respecter le ton et la forme (comme expliqué ci-dessus) :

Bonjour Monsieur/Madame,
Je me permets de vous rappeler que votre compte client présente à ce jour un solde débiteur de [XXXX]€. En effet la dernière facture N°[XXXX], en date du [XX/XX/XXXX], et payable au [XX/XX/XXXX] selon les termes de nos accords, n’a pas encore été honorée.
L’échéance étant dépassée, je vous demande de me faire parvenir son règlement sous huitaine.
Étant persuadé qu’il s’agit d’un simple oubli de votre part. Je me permets toutefois de vous indiquer qu’à défaut de paiement malgré cette première relance, je serai amené à vous facturer les intérêts de retard prévus par mes conditions générales de vente [ou le taux légal].
Si ce retard est volontaire, je vous invite à me contacter pour m’en communiquer les motifs.
Dans le cas où votre règlement me parviendrait avant réception de ce courrier, je vous demande de considérer ce mail comme nul et non avenu.
Cordialement,

B. Sans retour à ce mail sous 8 à10 jours, passez à la relance par courrier recommandé, avec AR .
Vous y joindrez une copie de la facture impayée, et un RIB.

C. Sans retour à ce courrier sous 8 à10 jours, c’est l’heure de la mise en demeure, toujours en RAR. Ce courrier rappellera la nature des travaux, le montant dû et l’article 1153 du Code civil, qui est le point de départ d’une démarche judiciaire.. A défaut de paiement sous 10 jours, prévenez que vous serez dans l’obligation de saisir la juridiction compétente.( Tribunal d’Instance en dessous de 10000€, Tribunal de Grande Instance au delà de 10000€).

Déjà à ce stade des choses, pas mal de petits margoulins devraient avoir compris que la récré est terminée et choisir de rentrer dans les clous. Si ce n’est pas le cas pour vous, il va falloir passer à la vitesse supérieure, dont tous ces courriers auront justement servi à préparer le terrain.

A ce stade, l’intervention d’un «pro» du recouvrement est fortement conseillée. Des juristes peuvent alors vous aider dans vos démarches, en rédigeant la mise en demeure par exemple. Vérifiez vos contrats d’assurance: certains incluent une assistance juridique et d’autres une assurance qui peut prendre en charge les frais de procédure en cas de conflit, et notamment d’impayé. En fonction du montant de l’impayé, vous pouvez également solliciter un cabinet de recouvrement, c’est-à-dire un prestataire spécialisé qui prend une commission de 5 à 20% sur les créances récupérées. «Plus le montant concerné est élevé, moins le pourcentage de commission sera important». Ces sociétés peuvent également mener une action en justice en votre nom. Enfin, il est possible de vous assurer contre les impayés. Tous les grands de l’assurance-crédit proposent ce genre de service.

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4. LA VOIE JUDICIAIRE

D. Sans retour à la mise en demeure sous 15 jours (3), il est temps d’effectuer une demande d’injonction de payer, en téléchargeant le formulaire CERFA N°12948*02
Remplissez-le en suivant les instructions.

Petit conseil : dans la partie « frais accessoires » rajoutez en dessous « Article 700 = 400€ » (certains Tribunaux d’Instance valident sans soucis l’article 700 et vous octroieront 400€ pour les frais que cette démarche aura engendrés, chargés au mauvais payeur évidemment)
Fournissez toutes les pièces justificatives en votre possession (devis signé, bon de commande, mails ou courriers attestant de la réalisation des actes (historiques des soins réalisés, fiches de labo, la facture, et toutes les relances et mises en demeure faites ainsi que leurs accusés de réception).
L’ensemble est à accompagner d’un courrier détaillant toutes vos démarches et leurs dates, à adresser au greffe du Tribunal d’Instance en précisant que vous demandez que votre adversaire soit condamné à vos dépens.
Depuis peu, un timbre fiscal est également à joindre.

E. Après un certain délai (variable) vous recevrez une Ordonnance du Tribunal vous donnant très certainement raison.
Cette ordonnance est à faire signifier par voie d’huissier dans un délai de 6 mois. C’est donc à vous de contacter un huissier (sur le département de votre client) et de lui transmettre l’ordonnance, qu’il ira ensuite faire signifier au client.
L’huissier prend 50€ pour cet acte (ils seront rajoutés à la note du client indélicat). Dès lors votre client disposera d’un délai de 1 mois à compter de la date de signification par l’huissier pour faire opposition à l’ordonnance, ou pas.

Sans attendre (pour gagner du temps), envoyez un courrier au Tribunal , demandant le  Certificat de non opposition.

Objet : demande du certificat de non opposition dans le délai prévu
Madame, Monsieur,
Suite à la signification de l’ordonnance par l’huissier, veuillez trouver les pièces ci-jointes, afin de me retourner le certificat de non opposition dans le délai prévu assorti de la formule exécutoire, afin de faire exécuter l’ordonnance par l’huissier si besoin.
Ci-joints : original de l’ordonnance, original de la demande en injonction, original de la signification de l’acte.
Dans l’attente de votre retour, veuillez accepter etc…

F. À partir de là, si votre client n’a pas fait opposition dans le délai de 1 mois évoqué plus haut, le Tribunal va vous envoyer un Ordre Exécutoire, qui donne le pouvoir à l’huissier d’aller saisir votre client.
Il faut donc reprendre contact avec l’huissier, qui va alors saisir le compte du client de la somme de votre facture + intérêts calculés + frais accordés par le Tribunal+ tous les frais du l’huissier que vous avez avancés, et vous recevrez un joli chèque de la part de l’huissier bien mérité (sachant que si vous avez reçu un acompte, ou avez les coordonnées bancaire du client, ça sera plus rapide).

G. Et SI le client a fait opposition (pour telle ou telle raison plus ou moins fantaisiste ou de mauvaise foi) ? Là, ça se complique un peu…

Vous recevrez un courrier du Tribunal expliquant les motifs de l’opposition.
Pour aller s’expliquer devant le juge (représenté ou non par un avocat), il vous faudra envoyer un courrier pour « consignation », accompagné d’un chèque de plus ou moins 100€ :

Références : Injonction de payer N° [XXXXXXX]
Société [X] et Mr ou Mme [Y]
Madame, monsieur le président,
Suite à l’avis d’opposition reçu, vous trouverez ci-joint pour consignation la somme de 100€ adressée à l’ordre du greffe du Tribunal.
Dans l’attente de la suite de la procédure, veuillez accepter etc…

H. Quelques jours plus tard vous recevrez un Avis d’Audience.
Cette audience est une simple réunion avec le juge pour lui expliquer le problème et lui montrer toutes les pièces de votre dossier. Là il vaut mieux se blinder. N’hésitez pas à aller chercher des mails ou courriers de clients heureux et expliquant que vous faites bien votre travail.
Celui qui ne se déplace pas à cette audience court le risque de se faire démonter par la partie adverse, qui pourra raconter ce qu’elle veut, sans confrontation avec la version d’en face.

Suite à cette réunion, il y aura un jugement (mieux vaut être présent là aussi, ou se faire représenter). Et là, c’est gagné !

I. Vous recevrez la décision et un mandement, disant :

« En conséquence, la République Française mande et ordonne : À tous Huissiers de Justice, sur ce requis de mettre la présente décision à exécution etc etc… et aux flics de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis. »

C’est à ce moment qu’il faudra recontacter l’huissier, pour lui demander d’exécuter la décision de justice et récupérer tous vos frais (y compris ceux que vous aurez encore à avancer pour ce travail) : facture + pénalités de retard recalculées + frais de justice + frais d’huissier + frais d’avocat + tout le reste…

Enfin, l’huissier vous envoie un chèque du montant total (et là, youpi).

5. OUF

Ne nous mentons pas, la procédure complète est donc assez longue et pénible, avec notamment la nécessité d’avancer les frais de justice. Mais elle va rarement à son terme, et même dans ce cas, à condition d’être dans votre bon droit, de disposer de toutes les pièces nécessaires, et de rester professionnel dans vos démarches, toutes les chances seront de votre côté. N’oubliez pas que la plupart des mauvais payeurs comptent généralement uniquement sur le fait que les prestataires n’iront pas jusqu’au bout d’une procédure ce de type.
Pour finir on prendra ici le temps de rappeler quelques dernières petites astuces allant dans ce sens :

Sur les devis bien carrés, datés et signés qui vous exigez avant de travaillez, pensez à rajouter dans les conditions de ventes une mention de type « Compétence Juridictionnelle : tous les litiges découlant des prestations de services fournies par [vous] seront soumis au Tribunal d’Instance de [là où vous habitez], ce qui est expressément accepté par le client. ».
L’acompte que vous demandez en début de mission sert autant à confirmer légalement l’acceptation du devis, qu’à obtenir les coordonnées bancaire du client s’il faut un jour saisir ses comptes.
Et bien-sûr, des factures bien rédigées avec pénalités de retard et des CGV solides multiplieront vos chances.
Et bon courage !
– N’oubliez pas qu’un accusé de réception ça se conserve, c’est le principe. Donc gardez-le pour pouvoir el ressortir en cas de démarche légale.

– 15 jours c’est le délai légal de réponse à un courrier recommandé. Si le destinataire ne vient jamais retirer le courrier à la Poste, ça reviendra au même.
– Le tarif des interventions d’un huissier : 75 € pourquoi une recherche sur le fichier, 75 € pour la signification de l’acte, 150 € pour un commandement de payer.

Source: http://kitdesurvie.metiers-graphiques.fr/013_impaye.html

 

Chèque sans provision : que faire ?

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Un chèque sans provision n’empêche pas son bénéficiaire de se faire payer, et la procédure à suivre est peu coûteuse. Le point sur les démarches à accomplir.

Définition

Un chèque sans provision est un chèque émis alors que l’émetteur ne dispose pas du montant qu’il indique sur son compte en banque. Lors de l’émission d’un chèque, la provision doit en effet remplir deux conditions :

– être suffisante
– être disponible.

A défaut, le chèque sera rejeté et le bénéficiaire ne pourra pas se voir verser les fonds. Mais il dispose de moyens pour agir en vue d’obtenir son paiement soit à l’amiable, soit de force.

Procédure de paiement

La procédure à suivre pour être payé repose sur plusieurs étapes:

1- Demande à l’émetteur

En cas de chèque sans provision, la banque du bénéficiaire informe ce dernier par le biais d’une attestation de rejet de chèque ( ou avis d’impayé) pour défaut de provision. Il s’agit souvent d’un papillon de couleur rose qui est un document purement informatif délivré sans frais. Selon l’article L.131-73 , le banquier qui a refusé le paiement du chèque adresse un certificat de non paiement gratuitement au porteur, soit sur sa demande avant l’expiration d’un délai de 30 jours suivant la première présentation en l’absence de régularisation de l’incident de paiement, à savoir règlement par le débiteur, soit d’office si le chèque revient impayé sur une deuxième présentation faite après le délai de 30 jours suivant la première présentation.

Dans un délai de 30 jours, le créancier peut alors adresser une demande au débiteur afin que ce dernier :

– soit le paye par un autre moyen de paiement (espèces, virement, …)
– soit alimente son compte en banque afin que le créancier présente à nouveau le chèque à l’encaissement.

Pour ce faire, il doit lui adresser une lettre de demande envoyée en recommandé avec avis de réception.

2- Certificat de non-paiement

Si la somme n’a toujours pas été payée dans un délai de 30 jours après la présentation du chèque, le créancier peut enclencher une procédure de paiement à l’encontre du débiteur. Pour ce faire, il doit demander un certificat de non-paiement à sa banque (celle du créancier). Ce document est important : c’est lui qui va permettre l’intervention d’un huissier de justice.

3- Huissier et saisie

Le créancier doit s’adresser à un huissier de justice afin que ce dernier signifie le certificat de paiement au débiteur. Juridiquement, cette signification vaut injonction de payer.

Si, dans un délai de 15 jours, la situation n’est toujours pas régularisée, la formule exécutoire est apposée sur le certificat de non-paiement. Ce document devient alors un titre exécutoire permettant d’engager une procédure d’exécution forcée, et notamment une procédure de saisie et de blocage des comptes bancaires du débiteur.

Les frais d’huissier seront payés par le débiteur.

Sanction de l’émetteur

De son côté, la personne qui émet un chèque sans provision s’expose à plusieurs conséquences.

1- Interdiction bancaire

Lors de l’encaissement du chèque, la banque du débiteur informe ce dernier du défaut de provision. Si le débiteur ne régularise pas sa situation, la banque met en oeuvre une procédure d’interdiction bancaire :

dans un premier temps, la banque envoie une lettre d’injonction au titulaire du compte
dans le même temps, elle déclare l’incident à la Banque de France qui l’enregistre alors dans le fichier central des chèques. La Banque de France informe alors l’ensemble des banques dans lesquelles le débiteur a des comptes.

La lettre d’injonction a une conséquence importante : son envoi entraine l’interdiction d’émettre des chèques. Cette interdiction ne porte pas seulement sur le compte concerné par le défaut de provision, mais sur l’ensemble des comptes du débiteur. Ce dernier doit en outre rendre tous ses chéquiers, y compris ceux d’autres banques. A défaut, il s’expose à une peine de 5 ans de prison et 375 000 euros d’amende.
Si le débiteur ne régularise pas sa situation, l’interdiction peut durer jusqu’à 5 ans à compter de la date d’envoi de la lettre d’injonction.

Régularisation

Pour régulariser sa situation, et donc lever l’interdiction bancaire à son encontre, le titulaire du compte doit renvoyer la lettre d’injonction à sa banque en remplissant le formulaire de déclaration de régularisation figurant au dos de la lettre. S’il doit payer une amende, il doit apposer des timbres fiscaux sur la lettre.

Le débiteur doit joindre un justificatif du paiement : soit le chèque impayé retourné par le bénéficiaire lorsque le débiteur l’a payé par un autre moyen, soit le relevé de compte où figure l’écriture du débit de la somme correspondant au montant du chèque litigieux. Le débiteur peut également demander à la banque le blocage de la somme sur un de ses comptes ou via une remise en espèces.

2- Amende

L’émetteur d’un chèque sans provision n’a pas à payer d’amende si :
il s’agit du premier incident de paiement depuis un an pour le compte concerné
il a régularisé sa situation
il a adressé à sa banque la preuve de la régularisation dans les deux mois qui suivent l’envoi de la lettre d’injonction.

A compter du deuxième paiement, si l’émetteur n’a pas régularisé sa situation dans les deux mois, il doit payer une amende. Le montant de celle-ci dépend du montant de la fraction non-provisionnée du chèque : pour chaque fraction non-provisionnée de 150 euros, il doit payer 22 euros d’amende. Si la fraction non-provisionnée du chèque est inférieure à 50 euros, le montant de l’amende est réduit à 5 euros.

L’amende est payée par le biais de timbres fiscaux collés sur la lettre d’injonction que le débiteur doit renvoyer à la banque. Si le montant à payer est supérieur à 3600 euros, le règlement doit être fait directement auprès des impôts.

3- Frais bancaires

Outre l’interdiction bancaire et l’amende, le débiteur s’expose aussi à verser des frais bancaires. Leur montant est plafonné à :
30 euros si le chèque est d’un montant inférieur ou égal à 50 euros
50 euros si le montant du chèque litigieux dépasse 50 euros.
Pour plus d’informations, voir le plafonnement des frais bancaires en cas d’incident de paiement.

4- Frais de recouvrement

Les commerçants ont parfois recours à des sociétés de recouvrement pour obtenir le paiement de leurs chèques impayés. Si le débiteur doit payer les frais d’huissiers en cas de recours à un huissier de justice ainsi que des frais bancaires, il n’a, en revanche, pas à payer les frais de recouvrement versés par le créancier. Et ce même si les courriers de ces organismes prétendent parfois le contraire …

Infraction

Lorsque le débiteur a, après avoir émis le chèque, sciemment retiré tout ou partie de la provision dans l’intention de porter atteinte aux droits du créancier, il commet un délit. Il encourt alors une peine de prison de 5 ans et une amende de 375 000 euros.

pour en savoir plus:

Procédure chèque sans provision

Le burnout du dentiste(3): les solutions

Les mesures idéales de prévention du burnout devraient empêcher celui-ci de survenir. Elles devraient donc agir sur les facteurs menant à l’épuisement professionnel.

La prise en charge du burnout implique des changements personnels intérieurs, et des changements dans sa pratique quotidienne en organisant mieux son quotidien professionnel et familial et en l’ajustant à sa vie privée.

Les acteurs prenant en charge le burn-out s’accordent à dire qu’un arrêt de travail de 6 mois minimum est indispensable dès le diagnostic posé. La première étape est l’arrêt de travail, la plupart du temps associé à un traitement médical avec la mise en place d’un suivi auprès d’un psychologue ou d’un psychiatre.

Les interventions de prévention et de prise en charge peuvent être catégorisées en interventions centrées sur la personne (individuelles ou en groupe), organisationnelles ou combinant les deux.

Les interventions centrées sur la personne

Le but est d’ améliorer ses compétences personnelles ou de changer certaines caractéristiques de la personnalité. Ces changements s’attachent principalement à la gestion du stress, au comportement et à la communication en établissant une série de conseils et de lignes de conduite.

Les différents types d’interventions et leurs pistes d’action se regroupent en 6 catégories:

 Auto-formations et formations

– Amélioration des compétences en communication

– Acquisition d’aptitudes en résolution de conflits

– Amélioration de la confiance en soi et de son assertivité

– Acquisition d’aptitudes en gestion du stress ou des émotions

– Approches cognitivo-comportementales

 

 Relaxation

La relaxation peut se définir comme un état psycho physiologique inverse de l’état d’excitation. Se relaxer peut ainsi être une méthode adéquate pour réduire le stress. Il existe de nombreuses méthodes pour se relaxer. L’idée de base est d’apprendre à relâcher la tension musculaire pour réduire le stress physiologique afin d’obtenir une sensation d’apaisement psychologique tout en maintenant l’esprit en éveil.

Psychothérapie

Elle a pour but d’encourager les praticiens à avoir une meilleure connaissance d’eux-mêmes, de leur personnalité, de leurs désirs profonds et de leurs motivations. Cette recherche personnelle est censée assister les personnes concernées à mieux comprendre les raisons pour lesquelles elles sont vulnérables au stress tout en les aidant à trouver le moyen d’aborder leur vie professionnelle en minimisant les risques de burnout

Conseil

Conseil individuel ou guidance encadré par des professionnels capables de mettre en place de nouvelles stratégies dans la gestion individuelle de son cabinet.

Soutien par ses proches, ses pairs

Interventions personnelles

– Avoir un médecin de référence pour se faire diagnostiquer et soigner rapidement et de façon adéquate en évitant les consultations de couloir.

– Évaluer régulièrement ses objectifs professionnels et économiques, connaître ses forces et ses faiblesses, clarifier ses valeurs, définir des buts réalistes en accord avec les capacités concrètes du sujet. Redéfinir ses besoins et ses priorités

– Développer et maintenir des centres d’intérêts, hobby, activités créatives

– Savoir reconnaître les limites de ses responsabilités à l’égard des patients et de la réussite de leur traitement. Souvent les patients sont eux-mêmes responsables de l’échec ou du succès d’un traitement suivant qu’ils suivront ou non les recommandations (d’hygiène par exemple) qui leur seront faites. De même savoir refuser de réaliser un traitement inapproprié en expliquant que c’est une question de conscience professionnelle

– Prendre soin de soi : pratiquer des exercices physiques réguliers et favoriser d’autres habitudes de vie saine (alimentation équilibrée, sommeil), se reposer et s’octroyer du temps libre éviter les substances addictives (tabac alcool médicaments). La meilleure façon pour les chirurgiens-dentistes de se protéger du burnout est de prendre soin de soi

– Rompre la monotonie : se tenir informer des dernières découvertes scientifiques et techniques par la lecture d’articles et des formations tout en les intégrant dans sa pratique permet au praticien de rompre la monotonie de son travail tout comme le changement régulier de la décoration de son cabinet

– Cultiver l’humour car le rire donne un répit au stress et aux diverses tensions que comporte la pratique professionnelle

– Reconnaître le versant positif et pas seulement la charge, le stress, le fardeau, se concentrer sur le processus plus que sur le résultat, apprécier les succès. Rechercher et accepter les compliments

Les interventions organisationnelles et/ou centrées sur l’interface travail/personne

Les interventions organisationnelles ont pour but de proposer au praticien de modifier ses procédures ainsi que ses conditions de travail, de l’aider à gérer l’organisation pratique du cabinet ainsi que de lui donner les outils nécessaires pour faire face à la législation et à la réglementation toujours changeantes.

Les facteurs concernés :

– la relation praticien-patient : attentes, pression du résultat, litiges

– l’organisation du cabinet : gestion du planning, de la charge de travail et des ressources

– les relations humaines au sein de l’équipe de travail

– l’intégration de nouvelles technologies

– la contrainte de rentabilité du cabinet

les modifications du système de soins ainsi que les échanges avec l’Assurance Maladie

– l’équilibre vie privée / vie professionnelle

Les interventions organisationnelles et centrées sur l’interface travail/personne sont rarement décrites de manière approfondie et encore plus rarement évaluées. Celles qui le sont ne concernent pas les dentistes mais d’autres travailleurs dans le secteurs des soins de santé. L’effet positif de ce type d’intervention sur le burnout peut durer jusqu’à un an

 Les interventions combinées

Bien que présentes dans la littérature scientifique, les interventions combinant les stratégies centrées sur la personne et les stratégies organisationnelles sont prônées par plusieurs auteurs. Elles semblent d’ailleurs produire des effets plus durables, dépassant les 12 mois et devraient donc être plus présentes et plus disponibles

 

Tous les types d’intervention étudiés précédemment se révèlent bénéfiques. Tous amènent à une diminution du burnout et la meilleure combinaison possible est d’allier thérapie personnelle et thérapie organisationnelle. Cependant, cet effet décroît avec le temps. Au bout d’un an, la majorité des progrès dus à l’intervention sont réduits à néant. Cependant, le praticien ayant participé au programme d’intervention garde mieux en tête l’importance du soutien social, arrive mieux à garder la main sur la gestion du cabinet et possède un meilleur équilibre entre l’investissement émotionnel et la satisfaction du travail fourni. Des programmes de rappels effectués chaque année permettraient de pallier ce problème mais aucune étude n’a porté ces rappels au delà de deux ans donc on ne peut que spéculer sur la pérennité d’une telle solution. De même, les programmes se basant sur une approche combinée des deux thérapies n’en sont qu’à leurs balbutiements. Leur développement et leur optimisation devraient permettre d’améliorer encore leur efficacité . La multiplicité des publics concernés ainsi que le nombre d’évaluations partielles ou faussées sont deux des principaux facteurs ne permettant pas de dégager clairement une intervention type comme la solution au problème de burnout chez le chirurgien-dentiste en France. Cependant en prenant en compte les spécificités organisationnelles du cabinet ainsi que les traits psychologiques propres au chirurgien-dentiste, il est possible d’établir une liste d’actions permettant une réduction du phénomène de burnout dans notre profession. Enfin, on a vu que chaque catégorie d’intervention n’était pas spécifique à un type de facteurs en particulier. Par exemple, une amélioration de la relation praticien-patient passe par une meilleure gestion des litiges (intervention organisationnelle) mais également par de meilleures compétences en communication (intervention centrée sur la personne).

Source: dumas.ccsd.cnrs.fr.

 

 

 

 

 

 

le Burnout du dentiste (2): les causes

De nos jours, la dentisterie promet à ses membres de nombreux avantages : savoir, niveau de vie élevé, prestige social, liberté professionnelle enviable. Cependant cette élite ne semble guère plus heureuse que le reste de la population, à tel point d’ailleurs que des comportements, pouvant aller jusqu’au suicide, ont été observés chez ces professionnels de santé et ont suscité de nombreuses recherches.

Le dentiste comme les autres professionnels de santé doit maintenir en permanence une image idéalisée de lui-même dans des conditions de plus en plus difficiles. Il doit être porté par une vocation qui parce qu’elle tend à disparaître, laisse le public désemparé diminuant ainsi l’admiration et la reconnaissance. Le soignant est au cœur du soin mais doit être invincible, centré sur son patient et à l’écoute de tout le monde sans que ses problèmes personnels n’envahissent son environnement professionnel. On attend donc de lui qu’il soit en bonne santé ou dans le cas contraire que cela ne soit pas perceptible aux yeux de ses patients. Il est donc difficile pour lui d’avouer ses difficultés de santé, surtout quand elles sont d’ordre psychique, de peur d’être incompris ou discrédité. Cela complique grandement l’accès aux soins pour le dentiste bien qu’il y soit familier. Il a alors le plus souvent recours au déni, aux addictions et à l’automédication. On comprend ainsi que le soignant supporte, compense jusqu’à ce qu’il finisse par craquer

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CAUSES INTERNES ET EXTERNES

Les facteurs sont nombreux et variés, nouveaux ou familiers, réels ou imaginaires, internes ou externes, positifs ou négatifs, présents, passés ou anticipés. Un événement anticipé peut même être plus stressant que l’événement lui même. Par exemple, l’anticipation d’un traitement particulièrement délicat causera parfois plus de stress au dentiste que l’application de ce traitement. Les effets pernicieux de l’anticipation, de l’incertitude et de l’impuissance sont bien connus. Ces facteurs ont été associés soit au burnout mesuré ou perçu dans son ensemble, soit à une de ces dimensions : épuisement émotionnel, dépersonnalisation, manque d’accomplissement personnel.

A l’heure actuelle, aucune étude fiable n’a permis d’établir une relation causale entre les différents facteurs énoncés précédemment et l’épuisement professionnel. Il est donc difficile de classer ces facteurs et d’en déduire leur rôle. Ils peuvent être à la fois causes et/ou conséquences d’un burnout.

Certes, il existe des facteurs individuels tels que l’hygiène de vie, le type de personnalité, notre capacité à gérer le stress, mais il existe aussi des facteurs intrinsèques à notre métier de chirurgiens dentiste:

Relation avec les patients:

L’attitude des patients est un facteur souvent incriminé dans le burnout des professionnels de santé et est lié à la dépersonnalisation et au déficit de l’accomplissement personnel . Ceux qui souffrent de burnout estiment que les patients se montrent exigeants , formulent des demandes irréalistes, remettent en question leur autorité et leurs connaissances médicales et ils craignent des plaintes de leurs patients . A l’inverse, avoir des relations réussies avec les patients est perçu comme une gratification personnelle et professionnelle. Le stress relationnel est la principale source de stress pour le chirurgien-dentiste ce qui a pour conséquence une augmentation du taux de burnout.

Exigences et attentes irréalistes du patient : aujourd’hui les patients sont de plus en plus exigeants, notamment dans le domaine esthétique. Ils veulent être soignés rapidement et avec un résultat parfait. Cette impossibilité à répondre aux attentes n’est pas toujours facile à faire entendre aux patients et cela induit une pression supplémentaire pour le chirurgien-dentiste. La confrontation répétée avec des patients exigeants sur une longue période induit une perception de déséquilibre entre l’investissement personnel mis dans son travail par le praticien et la reconnaissance de ses compétences par le patient . Ce déséquilibre a pour conséquence l’épuisement des ressources émotionnelles du soignant. C’est la perception de ce déséquilibre plus que l’exigence réelle qui est associée au burnout .

Incivilité et agressivité : les actes d’incivilité sont présents sous forme diverses: répondre au téléphone pendant la consultation, retard ou rendez-vous manqué sans prévenir, réflexions déplacées voire irrespectueuses, non paiement des soins. Toutes ces déconvenues diminuent la motivation du praticien ainsi que son estime de soi. Les actes d’agressivité sont plus rares (insultes, menaces de porter plainte) mais ont, tout comme les incivilités, un impact sur la santé mentale des chirurgiens-dentistes .

Peur, anxiété, angoisse : le praticien est constamment confronté à ces émotions négatives en sachant que son intervention en est la cause. Cette anxiété empêche la détente du dentiste et alimente son propre stress. Un patient motivé et coopérant facilite le travail et diminue le stress du chirurgien-dentiste contrairement à un patient craintif et réticent. Les manifestations négatives de ce dernier risquent de provoquer une baisse de motivation et d’attention chez le praticien. Le traitement sera exécuté plus rapidement et donnera peut-être de moins bons résultats cliniques .

Problème d’acceptation du plan de traitement : l’acceptation et le suivi de son plan de traitement par le patient est indispensable à une bonne relation lors du déroulement des soins. Un patient qui ne respecte pas certaines règles comme les recommandations d’hygiène bucco- dentaire ou qui annule ses rendez-vous donne au praticien le sentiment d’être inefficace et inutile. Le dentiste est donc parfois confronté à ce dilemme : effectuer un traitement non indiqué et se plier ainsi aux exigences du patient ou ne par intervenir et renvoyer le patient chez lui. Cette situation est extrêmement frustrante pour le praticien qui se voit contraint de ne pas intervenir comme il a appris à le faire . Le praticien doit apprendre à se protéger de ces patients préjudiciables.

Manque de reconnaissance : souvent les patients ne reconnaissent pas le travail effectué et refusent parfois de suivre les conseils donnés par leur dentiste comme les recommandations d’hygiène pour le maintien du résultat. A la longue le dentiste se sent privé de gratifications, d’autant que la plupart des patients rajoutent à la frustration en se plaignant du coût élevé des traitements. Ces reproches et ce manque de reconnaissance peuvent être mis en relation avec l’image négative du dentiste véhiculée par les médias, souvent considéré comme un escroc qui se fait de l’argent sur le dos de ses patients. Cette dévalorisation de la profession dans l’opinion publique diminue l’accomplissement personnel du praticien .

Manque de communication : c’est l’élément clé de la relation patient/praticien. Bien que la pratique de la dentisterie favorise des actes techniques, il faut réussir à établir un mode d’échange efficace et agréable afin d’augmenter l’efficacité de cette relation.

Peur de l’échec et de la possibilité pour le patient de porter plainte : de nos jours, les patients sont de plus en plus procéduriers et n’hésitent pas à porter plainte ce qui est un facteur de stress supplémentaire pour le chirurgien-dentiste. La peur de l’échec est présente car le praticien sait que les conséquences juridiques, émotionnelles vont avoir un coût. Dans une étude britannique , plus de la moitié des chirurgiens-dentistes craignent des litiges ou des plaintes de leur patient ce qui est un facteur de risque supplémentaire de burnout.

Gérer les patients avec de lourds antécédents médicaux

Pluridisciplinarité:

Le praticien doit jouer plusieurs rôles : homme d’affaires, technicien, gestionnaire du personnel, professeur, dentiste ce qui demande un effort d’adaptation considérable augmentant sa charge de travail. La diversité des responsabilités peut accroître la pression que le chirurgien-dentiste subit.

Pression du temps:

Être à l’heure au rendez vous mais aussi dans l’avancé du traitement, travailler rapidement pour voir le plus de patients possibles, travailler constamment avec la pression du temps, être concentré pendant longtemps sans interruption entraînent une fatigue psychologique et physique . 64% des chirurgiens-dentistes révèlent que le facteur de stress le plus important pour eux est le retard pris sur l’emploi du temps. Cette pression constante est liée à l’épuisement émotionnel.

Charge de travail:

Le dentiste tend à une rentabilisation maximale de son temps pour accommoder le plus grand nombre de patients et ainsi faire face aux exigences financières de sa pratique. De plus, il se voit facilement alourdir sa journée de travail par l’accumulation d’imprévus comme la prise de rendez vous d’urgence entre deux patients, l’éternisation de certains rendez vous qui s’avèrent plus longs que prévu ou encore l’interruption des soins par des coups de téléphone par exemple. La charge de travail est un facteur objectif dont l’incidence sur le burnout est bien connue

Système de soins:

Les praticiens qui se plaignent de changements dans le système de soins de santé sont plus nombreux à présenter un épuisement professionnel élevé . Le passage de la NGAP à la CCAM a un coût en terme d’investissement émotionnel et de temps. En effet, il faut changer et réorganiser ses pratiques. Le praticien fait face à de nombreux bugs informatiques, empêchant la télétransmission et l’obligeant à utiliser des feuilles de soin pouvant à leur tour être refusées par de la sécurité sociale. Cela a pour conséquence le mécontentement des patients qui viennent se plaindre au cabinet. Il faut ainsi trouver une énergie suffisante pour faire face aux imprévus.

CONCLUSION:

Tous ces facteurs associés au burnout sont nombreux et variés et ne nécessitent pas d’être tous présents en même temps pour faire le tableau d’un burnout. La plupart des recherches sur les causes spécifiques du burnout ont mis en évidence des relations quantitatives entre différents facteurs psychosociaux de stress et la fréquence des symptômes des 3 composantes du burnout. Actuellement les facteurs de burnout sont assez bien définis mais leur multiplicité et leur inter dépendance ne permettent pas d’établir de relations causales. Le manque d’études de bonne qualité ne permettant pas d’établir clairement des liens de causalité, il convient davantage de parler d’association. Toutefois, il est possible de grouper des facteurs et d’établir des corrélations avec les manifestations du burnout. Selon Cooper, le burnout est dépendant de 3 catégories de facteurs :

– Les facteurs concernant la charge de travail et plus particulièrement les exigences quantitatives et qualitatives spécifiques à la tâche (nature et fréquence des sollicitations).

– Les facteurs concernant les contraintes d’ordre psychosociales et organisationnelles ainsi que les relations des professionnels de santé entre eux et avec leurs patients (responsabilité, rôle, perspective de carrière).

– Enfin certaines caractéristiques individuelles (personnalité, stratégies d’adaptation, attentes) peuvent augmenter ou réduire la susceptibilité au burnout.

Néanmoins dans l’accomplissement de leur travail, la majorité des chirurgiens-dentistes éprouvent une satisfaction professionnelle qui contrebalance dans une certaine mesure ces facteurs de stress.

Sources: dumas.ccsd.cnrs.fr.

 

Le Burnout du dentiste (1)

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Selon une étude menée par le cabinet Technologia spécialisé dans la souffrance au travail, 12,6% de la population active française présenterait un risque élevé de burnout, soit plus de 3 millions de français. Selon l’Observatoire National de la Santé des Chirurgiens-Dentistes (ONSCD), 48% des praticiens sont concernés par l’épuisement professionnel. Notre métier est considéré comme l’un des plus stressant après celui des policiers. Le burnout est donc un risque psychosocial majeur pour les chirurgiens-dentistes. De plus, la caricature négative du chirurgien-dentiste sans cesse véhiculée par les médias contribue au développement du burnout dans la profession.

Définition:

Le burn out syndrome est un terme anglais composé du verbe «to burn» qui signifie brûler, flamber et de l’adverbe «out». La communion des deux donne le verbe «to burn out» qui signifie échouer, s’user, devenir épuisé devant une demande trop importante d’énergie, de force, de ressources. Il évoque une combustion totale à l’image d’une bougie qui se consume entièrement, un individu peut se retrouver «vidé» de son énergie à la suite d’un engagement total pour son travail, après avoir épuisé toutes ses ressources.

Évolution du syndrome de burnout:

Au début, c’est l’enthousiasme idéaliste du débutant.

Fraîchement diplômé, le jeune praticien est comblé par ce nouveau statut socioprofessionnel qui fait suite à longues années d’études et qui lui procure une bonne estime de lui-même. Il s’engage pleinement dans son travail, est enchanté des nouvelles responsabilités auxquelles il doit faire face et du salaire confortable qu’il peut avoir. Il n’hésite donc pas à donner beaucoup de sa personne et à s’investir pleinement dans le traitement de ses patients, allant jusqu’à travailler tard le soir et le week-end. N’ayant pas l’expérience et le recul nécessaire, il veut à tout prix comprendre le patient et le prendre en charge sous toutes ces formes dans sa globalité, y compris les aspects familiaux et amicaux, débordant ainsi du cadre professionnel strict. Cette entrée dans le monde du travail constitue un changement important dans la vie, exigeant une adaptation à plusieurs niveaux. Cette énergie d’adaptation excessive et mal répartie, entraîne des modifications physiologiques que le jeune dentiste ne ressent pour l’instant pas et dont il ne peut prévoir l’impact négatif menaçant.

Au cours de la deuxième phase, s’instaure la routine du travail.

Recevant moins de reconnaissance qu’il n’en espère, le praticien se rend compte que la réalité n’est pas à la hauteur de ses attentes et de ses espérances au regard de l’investissement fourni dans son travail. Il se fatigue, se lasse et devient peu à peu frustré du manque de reconnaissance et des attentes irréalistes qu’il a parfois encouragées. Apparaît l’ennui, un manque de concentration, un lunatisme, de l’inattention voir un manque de vigilance. Une perte de confiance en soi et une remise en question de ses pratiques, de ses valeurs se mettent en place. Il doute de son efficacité et du bien fondé de son travail. Un changement d’attitude se profile puisqu’il évite les conflits ainsi que les contacts, que ce soit avec ses patients ou ses collègues, et met en place pour y parvenir des mécanismes de défense. Le déni, le refoulement et la fuite sont les moyens de protection qu’il utilise envers et contre tous, rejetant ainsi toute forme d’aide. Il commence alors à avoir recours à l’alcool, au tabac, à la suralimentation et à la consommation de médicaments pour faire face à ce mal être et cette lassitude.

La troisième phase est celle de l’inertie.

Le chirurgien-dentiste prend conscience d’un dysfonctionnement et d’un certain mal être qui lui incombent mais semble incapable de réagir. La modification de son d’état (fatigue chronique, consommation de substances addictives, troubles du comportement) est alors visible aux yeux de tous et on assiste à une détérioration de ses relations familiales et un changement de sa personnalité.

Puis une phase de destruction de la personne s’en suit.

La situation va s’approcher d’un point de non retour. Les symptômes de pessimisme, de perte de confiance en soi et de frustration se développent tellement que si le chirurgien-dentiste ne fait rien pour améliorer sa condition rapidement, il risque de sombrer dans l’apathie.

C’est alors que survient l’épuisement totale de l’énergie d’adaptation : le burnout.

Défini par une incapacité intrinsèque à gérer le stress et la frustration, le phénomène de burnout se développera chez le chirurgien-dentiste. Se sentant acculé sans porte de sortie, il finira par «lâcher prise», décompenser, et sombrer dans la déprime. Des symptômes concrets peuvent apparaître: alcoolisme, dépendance avérée aux stupéfiants, maladies physiques et troubles mentaux. Toutes ces conditions forceront le chirurgien-dentiste à suspendre son activité avec ou contre sa volonté.

Mesure du Burnout:

MBI : «Maslach Burnout Inventory» de Maslach et Jackson

Le MBI est actuellement la seule échelle existante pouvant mesurer de manière quantitative les 3 composantes du burnout décrit par Maslach et est à présent reconnu comme l’outil de référence utilisé pour les études portant sur le burnout particulièrement auprès des professions d’aideimage

Il se compose de 22 items et de 3 dimensions différentes : l’épuisement émotionnel (EE) évalué par 9 items, la déshumanisation (D) appréciée par 5 items et la diminution de l’accomplissement personnel (AP) évaluée par 8 items. Chaque item est noté en terme de fréquence coté de 0 (jamais) à 6 (chaque jour). A noter que l’échelle française utilisée est issue de l’ouvrage de P. Canoui et A. Mauranges (traduction Fontaine) . Il suffit ensuite d’additionner les scores des questions de chaque catégorie pour obtenir un score global définissant son niveau d’EE, de D et d’AP comme défini ci-dessous :

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Un niveau élevé de burnout se caractérise par un score élevé au niveau des dimensions «épuisement émotionnel» et «déshumanisation» associé à un score faible dans la dimension «accomplissement personnel».

Chaque score est obtenu en additionnant les valeurs (de 0 à 6) c’est à dire la fréquence selon laquelle la personne a ressenti l’expérience, l’émotion ou le sentiment de la dimension considérée.

Un niveau modéré de burnout se lira au travers de scores modérés sur chaque dimension.

Un faible niveau ou une absence de burnout peut être induit par un score faible dans la dimension «épuisement émotionnel» et «déshumanisation» associés à un score élevé «d’accomplissement personnel». Cependant leur présence simultanée chez un individu n’est pas nécessaire au diagnostic, en effet il est possible de détecter un processus en cours d’installation caractérisé par un score important d’épuisement émotionnel et de déshumanisation sans diminution de l’accomplissement personnel.

Source:dumas.ccsd.cnrs.fr

 

L’erreur de diagnostic

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Il est d’abord important d’être convaincu que cela nous arrive à tous, et pas qu’aux autres. L’erreur de diagnostic est la première cause de décès à l’hôpital ! Tout le monde y est confronté un jour ou un autre.

Il est par contre intéressant d’essayer de comprendre les erreurs les plus courantes qui nous amènent sur la voie d’un mauvais diagnostic et de là, à un mauvais traitement.

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La fermeture prématurée.

La première étape de la succession d’erreurs possible est souvent liée à un biais d’analyse que l’on appelle la fermeture prématurée. Cela revient à prendre très vite une décision et ensuite à ne plus la remettre en question. Le danger c’est que le bon diagnostic peut alors ne jamais être envisagé.

Des études suggèrent que les médecins se font une idée de la pathologie de leur patient après seulement 18 secondes d’entretien.

Ils sont alors déjà sûrs de leur diagnostic, et les études montrent que dans 80% des cas, ils ont raison.

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l’heuristique

Il s’agit d’une méthode de raisonnement simplifié et rapide qui ne considère pas toutes les hypothèses mais qui ne retient que la solution la plus évidente), « dent saine/patient jeune/signes de vitalité dentaire non interprétables/radio ne montrant pas de lésion » ancre une décision dans l’esprit du praticien : ce n’est pas la dent. (En réalité une imagerie simplement mieux angulée, ou encore un Cone Beam, aurait révélé une lésion osseuse assez importante à l’apex de la dent.)

 

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Le biais de confirmation

Ensuite va survenir un troisième biais qui s’appelle le biais de confirmation. Par exemple,dans le cas où un diagnostic de non implication d’une dent pour une douleur donnée a été effectué, et où le patient est référé à d’autres praticiens ( médecins…)Ceux-ci  ne mettent pas cause le diagnostic du dentiste et vont rechercher les signes cliniques qui confirment l’hypothèse première, même si ceux-ci ne sont pas évidents. Le biais de confirmation est un piège dans lequel il est facile de tomber. Le cerveau humain est ainsi fait qu’il est toujours plus facile (agréable ?) de chercher des indices qui confortent. La remise en question n’est pas la partie la plus développée de notre cerveau.

Les stéréotypes

Toujours d’après des études, l’apparence ou les traits de caractère des patients a une influence sur le diagnostic. Une jeune femme victime d’une crise cardiaque a 7 fois plus de risques d’être renvoyée chez elle du fait d’une erreur d’appréciation qu’une personne plus âgée.

Conclusion

Il faut accepter que tout le monde est susceptible de faire des erreurs de diagnostic. Des facteurs tels que la fatigue, le stress, la pression temporelle ou encore la routine et le manque de vigilance vont renforcer le risque de tomber dans ces biais d’analyse.

Il est donc important de partager ses expériences, même si elles ne sont pas toujours glorieuses, de façon à renforcer la vigilance collective. Les biais d’analyse devraient également être enseignés aux étudiants pendant tout leur cursus universitaire.

Le bon diagnostic

Ce qui distingue un bon praticien d’un praticien médiocre est que le premier a 90 chances sur 100 de prendre la bonne décision alors que le second n’en a que 70. Cette réduction de la marge d’erreur est due, en grande partie, au discernement critique et à la remise en cause de l’hypothèse initiale en cas de doute important. Comme l’a écrit saint Augustin : « Si l’homme doute, il comprend. » Et Goethe le souligne : « L’expérience corrige l’homme chaque jour. » Le doute est le compagnon du praticien dès sa rencontre avec le patient et c’est un adversaire qu’il a pour premier devoir d’éliminer pour parvenir à un diagnostic sûr et au traitement approprié.

lors d’une consultation , 2 temps se succèdent: Le temps du diagnostic et le temps du choix du traitement: ces deux temps successifs sont le résultat d’une cascade de probabilités.

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Le diagnostic:

Le diagnostic est factuel. Il repose sur un interrogatoire patient et minutieux, sur une écoute attentive, sur un dialogue véritable, sur un bon examen clinique et sur des données paracliniques apportées par les techniques modernes d’imagerie, la biologie….
Tous ces éléments permettent à l’heure actuelle d’atteindre le meilleur niveau de certitude.

La décision thérapeutique:

A partir de cette base, s’élabore le deuxième temps, celui de la décision thérapeutique. On quitte le factuel, fondé sur des preuves, pour le conjecturel fondé sur des prévisions. Le choix fait intervenir trois ordres de probabilités : les risques de la maladie, les bénéfices escomptés du traitement envisagé et ses risques possibles. Seules une culture et une expérience suffisantes vont nous permettre de décider du meilleur choix et d’éviter des traitements inutiles ou trop risqués. Les données acquises par la science sont déterminantes. Elles font autorité en cas de contentieux jugé par des hommes de loi, éclairés par des experts.

Aujourd’hui, elles sont apportées par l' »evidence-based medicine » ou médecine fondée sur les preuves, qui propose des recommandations de pratique clinique élaborées à partir d’études multicentriques randomisées, réalisées en double aveugle, incluant un nombre généralement élevé de patients, suivis suffisamment longtemps pour permettre des évaluations fiables.

La médecine fondée sur les preuves demande au praticien solitaire d’accepter des résultats dont il ne peut vérifier les origines et exige une foi aveugle qui peut être réductrice de son acte décisionnel. Cependaint la médecine fondée sur les preuves n’est pas à l’abri des dérives liées aux pressions des promoteurs industriels, aux conflits d’intérêts et à l’objectivité des résultats publiés avec communication des résultats positifs plutôt que des résultats douteux ou négatifs. Outil de décision, elle exige une critique raisonnée et doit faire l’objet de règles scrupuleuses de bonne pratique.

La décision thérapeutique implique l’information aussi complète que possible du patient. Nous devons passer suffisamment de temps, pour expliquer la nature des problèmes, les options possibles, leurs conséquences éventuelles, les événements humainement contrôlables et les événements aléatoires. Nous devons personnaliser les données de la science pour les appliquer au mieux à nos patients et à leurs caractéristiques psychologiques.

Cette personnalisation est encore plus nécessaire lorsque l’on se trouve dans une zone floue de connaissances, face à une pathologie mal élucidée. Nous devons laisser au patient un temps de réflexion pour prendre sa décision. Le patient peut alors donner un consentement éclairé mais peut aussi refuser notre proposition. Ce refus peut être dû à un échec de la communication, au doute du malade face à son praticien car, lui aussi, peut douter par manque de confiance ou de compréhension ; il peut être dû enfin aux informations contradictoires données par plusieurs confrères. En cas d’hésitation ou de refus d’un traitement ou d’une opération chirurgicale justifiés, un second avis peut être demandé par le patient. Nous devons toujours tenir compte de la préférence de notre patient qui est un élément majeur du processus décisionnel.

Comme l’a écrit Jean Hamburger : « La difficulté d’être à la fois ce conseiller si personnel et ce technicien si averti, nécessite un effort d’invention, de création, presque de découverte qui doit se renouveler d’un malade à l’autre. » Voilà pourquoi l’acte médical réclame une totale liberté d’esprit, de la patience, de la persévérance.

 

Le temps de la consultation

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La gestion du temps d’expression des patients est un problème bien connu de tous les praticiens, mais encore loin d’être bien maîtrisé.

Dès 1984, Howard Beckman et Richard Frankel avaient réalisé une étude qui reste une référence en matière de conduite de consultation et d’écoute du patient. Ils analysaient 74 consultations en médecine générale prises au hasard d’un cabinet et conduites par plusieurs médecins et montraient que seulement 23% des patients avaient été invités à exposer la totalité des symptômes qu’ils présentaient. Dans tous les autres cas, le médecin les avait interrompus avant ( souvent pour gagner du temps) et ces interruptions par le médecin avaient fait tourner court l’exposé des problèmes, ou avaient obligé le patient à se formater dans une idée préconçue et finalement (partiellement) inexacte. Dans 8% des cas, non seulement l’information avait été perdue lors de la visite, mais « tuée » pour les visites suivantes ( le patient retenant qu’il n’était pas invité à parler de ces points); ce n’est que lors de la survenue de complications ultérieures que l’information « tuée » avait été révélée.

 

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le message choc de cette étude est que les généralistes interrompent leurs patients en moyenne après 18 secondes d’expression initiale des symptômes pour les orienter vers des réponses précises.

En 1999, une étude comparable à confirmé cette attitude, en retrouvant cette fois sur un plus grand échantillon un délai moyen d’écoute de 23 secondes avant redirection par le généraliste. Pire, les patients relancés n’avaient cette fois que 6 secondes en moyenne pour répondre à la relance, avec une déperdition assez forte de contenu.

Au total, ces études estiment à 65% les consultations ou les patients n’ont pas pu s’exprimer.

Pourtant, les médecins considèrent massivement qu’ils passent trop de temps dans de l’écoute inutile et surestiment considérablement le temps de parole du patient: une minute dans la réalité en moyenne sur une consultation de 20 minutes, alors que les medecins interrogés estiment le temps à 9 minutes.

Avec le temps, la situation n’a pas vraiment évolué, et les mêmes résultats sont retrouvés avec une totale régularité. Mais ce qui s’est confirmé avec les années, c’est que ce savoir-faire d’écoute est clairement une compétence qui peut d’enseigner et s’acquérir.

Ainsi en 2002, au cours d’une formation de ce type, 14 médecins et 330 patients ont été testés. Le résultat a montré que la « perte de temps » à écouter les patients était minime. Dans la grande majorité des cas (78%), les patients n’ont pris que 2 minutes au plus pour exprimer leurs demandes et leurs symptômes.

 

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Quelles conséquences pour les médecins trop directifs dans le questionnement du patient? On observe que ces médecins génèrent un nombre d’hypothèses plus faibles ( médecins dirigés par leur vision initiale, modèle de confirmation), avec un risque de passer à côté du bon diagnostic ou de la bonne information.

Néanmoins, les études montrent que dans 80% des cas, ils ont raison. Belle performance!…à part pour les 20% restants….. D’autant qu’il semblerait qu’un effet d’ancrage du mauvais diagnostic dans l’esprit du médecin se produise.

Et vous? Dans votre pratique, combien de temps laissez vous votre patient s’exprimer avant de l’interrompre?

 

 

Motivation: le problème de la bougie

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La carotte et le bâton: c’est dépassé

La plupart des managers vous le diront : pour motiver leurs troupes, rien de tel qu’une bonne incitation financière ! D’ailleurs, partout dans le monde, l’immense majorité des entreprises utilise la carotte pour inciter les salariés à donner le meilleur d’eux-mêmes : prime, bonus, augmentation, avantages en nature. Ça paraît logique, n’est-ce pas ? Il suffit de promettre une récompense, et les gens deviennent aussitôt plus performants. Seulement voilà : on sait depuis 40 ans que c’est faux. Non seulement, les incitations financières diminuent la motivation, réduisent les performances et n’augmentent pas toujours la performance, mais elles sont même parfois contre-productives. Pourtant, la carotte et le bâton sont toujours largement utilisées dans les entreprises.

 

Les preuves scientifiques de ce phénomène remontent au début des années 60. Le psychologue Karl Duncker avait imaginé un test de logique appelé le problème de la bougie : il s’agit de fixer une bougie à un mur avec pour seuls outils des allumettes et une boîte de punaises, de manière à ce que, une fois allumée, la bougie ne laisse pas couler de cire sur la table située en dessous.
Karl Duncker avait proposé ce test à deux groupes de personnes. Aux premières, il annonçait qu’il voulait simplement mesurer combien de temps il fallait en moyenne pour résoudre ce problème. Aux secondes, il promettait une récompense de 5 à 20 dollars en fonction de la rapidité de résolution. En moyenne, les participants du groupe à qui Duncker avait promis une récompense financière étaient plus lents que les autres !
Ce type de test a été reproduit depuis par de nombreuses universités à travers le monde, dans des pays de cultures différentes, avec des résultats qui démontrent toujours que l’existence d’une incitation financière a pour effet de diminuer la performance des sujets, dès lors qu’on leur confie une tâche demandant un minimum de réflexion et de créativité. Le seul cas où une récompense améliore les performances, c’est quand il s’agit d’exécuter mécaniquement une tâche pour laquelle il suffit de suivre scrupuleusement une liste d’instructions.

Y a-t-il une explication à ce phénomène ? Celle qui est avancée par les neurocognitivistes postule que l’existence d’une récompense mobilise une partie du cerveau à se concentrer sur elle, et restreint du même coup la capacité d’attention aux informations périphériques et aux signaux faibles, indispensables à la pleine expression de la créativité.
Malgré ces résultats scientifiquement démontrés et confirmés, la plupart des entreprises dans le monde continuent à agiter la carotte et le bâton (récompenses et punitions) pour tenter d’inciter leurs salariés à être à la fois plus disciplinés et plus performants. Pourtant, certaines entreprises ont adopté un autre modèle, à l’instar de Google qui laisse ses ingénieurs consacrer 20 pour cent de leur temps à des projets personnels. Certains produits phares de Google (comme Google News) ont été créés lors de ces 20 pour cent de temps librement utilisé. D’autres entreprises (et non des moindres) utilisent une approche encore plus radicale, appelée ROWE, pour Results-Only Work Environment (un environnement de travail basé uniquement sur les résultats). Dans un tel environnement, on n’impose aucun horaire de présence aux salariés : on leur demande simplement que le travail soit fait, et ils s’organisent comme ils le souhaitent. Les entreprises qui ont adopté le ROWE ont constaté une augmentation de la productivité, de la motivation, de la satisfaction, et une diminution des coûts et du turnover.

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Sur quoi se basent ces approches iconoclastes ? Dans son livre La vérité sur ce qui nous motive, Dan Pink explique que la motivation est basée sur trois composantes (et, non, ni la carotte ni le bâton n’en font partie) : l’autonomie, la maîtrise et la pertinence (ou le sens). L’autonomie, c’est la possibilité de pouvoir prendre ses propres décisions sur son travail. La maîtrise, c’est le fait d’exercer une activité en cohérence avec nos compétences, et qui nous donne la possibilité de les enrichir. La pertinence, c’est le sens que l’on donne à son travail pour l’inscrire dans quelque chose de plus grand, à l’instar de ce tailleur de pierre qui, quand on lui demandait en quoi consistait son travail, répondait « à bâtir une cathédrale ».

La différence entre ces sources de motivation est que les premières (récompenses et punition) sont extrinsèques, imposées de l’extérieur, alors que les secondes (autonomie, maîtrise et sens) sont intrinsèques, générées de l’intérieur. S’il fallait une preuve que les sources intrinsèques de motivation sont efficaces, il suffirait de tourner le regard vers l’encyclopédie Wikipédia, ou d’une manière générale vers tous les logiciels libres.

Et si nos équipes dentaires étaient plus performantes en l’absence de bonus ?

source: l’ABC des ressources humaines.

et pour passer un bon moment:

Patients diabétiques et accès aux soins dentaires

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Ceci est une caricature d’un patient qui ouvre grand sa bouche pour le dentiste, si grand que le dentiste puisse même examiner ses organes internes. C’est drôle mais il y a un peu de vérité aussi.

 

En France, malgré des risques dentaires accrus,les personnes diabétiques recourent moins aux soins dentaires que les personnes non diabétiques.

Le diabète est un facteur de risque d’atteinte des tissus de soutien des dents. Une surveillance dentaire régulière environ annuelle apparaît souhaitable pour détecter ces affections, et des rendez vous  environ tous les 6 mois sont nécessaires en cas de parodontite avérée.

En France, comment les 2,7 millions de personnes diabétiques de type 2 recourent-elles aux soins dentaires?

Moindre recours aux soins dentaires chez les personnes diabétiques:

Globalement, en France, la prévalence du diabète est plus importante chez les personnes de situation sociale moins favorisée, sans emploi, ou en situation précaire.

D’après l’enquête Santé Protection Sociale 2008, les personnes relevant du dispositif ALD au titre du diabète recourent moins aux soins dentaires que les personnes non diabétiques et ne relevant pas d’une ALD.

Renoncement liés aux coûts des soins:

En France, pour les patients en ALD pour le diabète, les consultations et les soins (caries, extractions, traitement endodontiques et les détartrages) sont pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire, hors éventuel dépassement d’honoraire.

Les autres soins, notamment pour les parodontopathies ( assainissement parodontal) ne sont pas du tout pris en charge par l’assureur maladie obligatoire, et plus ou moins par les assureurs complémentaires selon les contrats.

D’après l’enquête Santé Protection Sociale 2008, 12% des personnes prises en charge en ALD pour leur diabète croyant être prises en charge à 100% n’avaient pas souscrit de contrat à une assurance maladie complémentaire, versus seulement moins de 5% en population générale.

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Lien entre diabète et santé bucco-dentaire :

La HAS recommande depuis 2007 une visite annuelle chez le dentiste dans le suivi des patients diabétiques.

de nombreuses études cliniques ont montré la relation bi-directionnelle entre maladie parodontale et diabète ( Manfredi et al., 2004; Tsai et al.,2002; Preshaw et al.,2011; Bascones-Martinez et al.,2011) laissant penser que la prévention des affections dentaires peut avoir un effet bénéfique sur l’équilibre glycémique (Azogui-Lévy et al.,2009). L’hyperglycémie favorise la croissance des bactéries de la plaque dentaire mais induit aussi une réponse inflammatoire détruisant du tissu conjonctif et favorisant les parodontite. En même temps, l’inflammation chronique induite par une maladie parodontale contribue au mécanisme d’insuline résistance et donc à une hyperglycémie.

En pratique:

Près de 70% des personnes n’ont  pas connaissance des liens entre diabète et santé bucco- dentaire. Plus de 40% déclarent que leur chirurgien-dentiste n’est pas informé de leur statut diabétique, parmi lesquels près de 40% pensent que le diabète ne concerne pas le chirurgien-dentiste. La connaissance des liens et le fait que le chirurgien-dentiste soit informé du diabète est  favorablement associés au recours aux soins dentaires.

Les soignants ( médecins,chirurgiens-dentistes) ont un rôle à jouer dans l’information des patients diabétiques: faire connaître le risque particulier de troubles dentaires et parodontaux: rappeler la prise en charge à 100% par l’assureur maladie obligatoire d’un bilan et d’un détartrage qui contribuent à éviter certains soins de coûts plus élevés, souvent pas ou peu remboursés.

 

 

Le thé et les dents

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Selon une légende chinoise, l’utilisation du thé comme boisson serait apparue en l’an 2737 avant notre ère, quand des feuilles se seraient détachées d’un arbre pour tomber dans l’eau chaude que l’Empereur Shennong avait fait bouillir dans une jarre pour se désaltérer. Ce dernier aurait alors apprécié le breuvage dont la consommation se serait généralisée.

Aujourd’hui le thé est consommé partout dans le monde. il se boit d’ailleurs environ 25000 tasses de thé chaque seconde,soit une consommation globale de 3,9 millions de tonnes de thé chaque année.

C’est la boisson la plus consommée au monde après l’eau.

C’est aussi l’aliment qui a fait l’objet du plus grand nombre d’études scientifiques: plus de 10000.

Cette boisson a sur le plan médical des bienfaits multiples, dont certains nous intéressent particulièrement au niveau de la sphère oro-buccale:

mais avant de parler de ses bienfaits, un bref rappel sur le thé s’impose:

Son nom botanique est le Camellia sinensis; il fait partie de la famille des Theaceae.

le thé blanc est obtenu par simple séchage des feuilles comme le thé vert. La différence avec le thé vert consiste en l’absence de flétrissage, de torréfaction et de roulage; Tandis que pour le thé noir, elles subissent une fermentation, laquelle modifie sa composition.

le thé Oolong ou Wulong est un type de thé à oxydation incomplète ( de 12 à 70%), constitué traditionnellement de feuilles entières,pauvre en caféine. Il est dit thé bleu-vert.

 

COMPOSITION:

 

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Les polyphénols présents dans le thé, dont leur groupe principal – les flavonoïdes – et un sous-groupe – les flavonols (catéchines), dont les EGCG font partie – sont actuellement l’objet d’un grand intérêt public et est étudié dans de nombreuses recherches scientifiques pour leurs multiples bienfaits pour la santé. On dit d’eux qu’ils sont de l’ingrédient le plus précieux du thé vert. La plupart des recherches scientifiques se focalisent sur les catéchines EGCG. Cependant au total, en plus de l’EGCG, il existe dans la plante de thé vert plus de 2000 polyphénols connus.

PROPRIÉTÉS ET INDICATIONS:

Prévention de la carie dentaire:

De nombreuses équipes de chercheurs dans le monde ont démontré les propriétés anti-cariogènes des thés. cet atout était auparavant attribué uniquement au thé vert, mais nous savons aujourd’hui que le thé Oolong et le thé noir  possèdent également cette propriété anti-carie dentaire.

Les Polyphénols et plus précisément 2 composés du sous groupes des catéchines, l’épigallocatéchine galatte ( EGCG) et l’épicatéchine gallate (ECG) combattent la formation de la plaque dentaire. Des études ont notamment montré que l’application topique d’extrait de thé vert inhibe la concentration de bactéries Streptococcus mutants.

Ces Polyphénols du thé vert agissent comme agents anti plaque dentaire en supprimant la glucosyl transférase que les bactéries utilisent pour se nourrir de glucose.

Des experts du Département de médecine dentaire de l’Université d’Osaka affirment également que le thé peut aider à renforcer l’émail des dents.

Le thé est également une source naturelle de fluorure avec 0,2 milligrammes par sachet de thé a rapporté l’Institut Linus Pauling.

Enfin, une étude de 2011 a montré que les métalloproteinases contenues dans les extraits de thé vert peuvent s’opposer à l’action érosive des acides sur les tissus durs de la dent.

Incorporés à la composition de certains sodas, le thé vert démontre ainsi une activité protectrice: selon les marques de sodas testés, le thé vert atténué de 15 à 40% le potentiel érosif destructeur de ces boissons dont les acides érodent la surface de la dent en même temps qu’ils favorisent la survenue de caries.

Nul besoin de consommer des sodas « enrichis » pour bénéficier de l’effet protecteur du thé, il suffit de terminer un repas par une infusion de cette boisson en lieu et place du traditionnel café.

Prévention de la maladie parodontale:

Les catéchines contenus dans le thé ont la propriété d’empêcher l’action des bactéries buccales qui causent la résorption de l’os en libérant des toxines. Les catéchines inhibent l’action destructrice de ces toxines. De plus les catéchines qui sont de puissant antioxydant ont un effet anti-inflammatoire ce qui permet d’améliorer l’inflammation du parodonte de manière naturelle, et donc de stopper la résorption osseuse.

Ainsi, par ce triple mécanisme, action directe sur les bactéries, action indirecte sur les toxines, et l’effet anti-inflammatoire, le thé vert aurait un effet positif sur la résorption osseuse responsable de la maladie parodontale.

En 2012, une étude scientifique publié dans Journal of Periodontology  à montré des résultats favorables concernant l’application d’un gel au thé vert  au niveau de poches parodontales;les auteurs ont voulu utiliser les propriétés des Polyphénols, anti-inflammatoires et collagénolytiques ; l’expérience menée contre Placebo durant 4 semaines dans deux groupes de patients en retient des effets bénéfiques: index de plaque, profondeur de poches et attachement sont tous améliorés en particulier pour le 1er indice.

En 2015 une étude scientifique publié dans l’International Journal of Dental Hygiène a évalué l’effet d’un dentifrice à base de thé vert utilisé suite à un assainissement parodontal dans la gestion de parodontite chronique en le comparant avec un dentifrice a base de fluorure-triclosan: le dentifrice au thé vert à montré une plus grande réduction de l’inflammation gingivale et des paramètres parodontaux améliorés.

Riches en antioxydants:

Les antioxydants protégeraient contre certaines maladies chroniques( cancers…)et neutralisant les radicaux libres endommageant les cellules de l’organisme.

Le puissant effet antioxydant du thé vert, provient principalement de sa forte concentration en polyphénols. Ce sont eux qui captent et contribuent à éliminer les radicaux libres qui sont nuisibles à l’organisme et au bon fonctionnement du métabolisme.

La quantité d’antioxydants présents dans le thé se compare à celle de plusieurs légumes reconnus dans la lutte contre les radicaux libres: ail, épinards, chou frisé, brocoli. Le thé serait une des plus importantes sources d’antioxydants dans le régime alimentaire.La poudre de thé vert japonais, Matcha, est un des aliments qui possède le plus haut taux ORAC au monde (Oxygen Radical Absorption Capacity), unité de mesure de l’efficacité des antioxydants.

Toutefois, la concentration en flavanoide du thé varie selon le type de thé ( mélange de thés, déthéiné, instantané) et la méthode de préparation ( quantité utilisée, temps d’infusion,température de l’eau).

Il est à noter que 85% des antioxydants du thé sont libérés dans les 3 à 5 premières minutes d’infusion.

CONTRE INDICATION:

En raison de sa teneur en caféine, le thé peut causer de l’insomnie et de la nervosité; les femmes enceintes et les enfants doivent donc limiter leur consommation.

le thé réduisant l’absorption de fer, les personnes anémiées doivent également limiter leur consommation.

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CONSEILS PRATIQUES:

vous désirez intégrer le thé dans votre alimentation journalière?

sachez que vous pouvez en prendre jusqu’à 9 tasses par jour.  Cependant, pour optimiser ses effets sur votre santé, une bonne préparation du breuvage est de mise. Pour commencer, munissez-vous d’une théière dans laquelle vous allez réchauffer de l’eau. amenez celle-ci à ébullition puis laissez refroidir 3 minutes. Versez ensuite l’eau sur le sachet de thé ou les feuilles puis laissez infuser a couvert durant 3 minutes et plus.

et si vous n’avez pas encore l’habitude de boire du thé, vous pouvez toujours opter pour des produits de soins buccaux renfermant du thé ( vert en général), à l’instar des bains de bouche ou du dentifrice.Vous pouvez également choisir de la gomme a mâcher a base de thé vert.

Mais rien ne vaut le thé naturel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quand les médicaments exposent aux caries dentaires.

Les médicaments exposent aux caries selon plusieurs mécanismes:

  • médicaments contenant des sucres
  • médicaments causant une sécheresse buccale
  • médicaments dont les formulations diminuent le pH buccal
  • médicaments exposant à des déminéralisations

Globalement, le risque paraît souvent dose-dépendant, mais les données précisant les liens entre dose quotidienne, durée de prise et risque carieux manquent très souvent.

 

 

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Médicaments contenant un sucre:

Les médicaments destinés à la prise par voie orale sous forme de sirop sont, par définition, riches en sucres. C’est aussi le cas de diverses formes solides: pastilles, comprimés à sucer, granules d’homéopathie.

 

 

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Médicaments causant une sécheresse buccale:

Atropiniques:

Les médicaments ayant un effet atropinique agissent sur de nombreux organes et fonctions; notamment ils réduisent le flux salivaire et augmentent le risque de caries.

L’effet atropinique des médicaments est recherché dans diverses situations. Il s’agit principalement de l’atropine par exemple en cardiologie et de la scopolamine,par exemple en soins palliatifs; de certains antiparkinsoniens, de certains antispasmodiques, utilisés dans diverses douleurs; des atropiniques utilisés dans les incontinences urinaires; des bronchodilatateurs atropiniques; des médiatiques en collyre; etc….

De très nombreux médicaments exercent un effet atropinique plus ou moins intense mais non recherché.

La plupart des antihistaminiques H1 sédatifs ont un effet atropinique, quelles soient les situations où ils sont utilisés: antitussif; insomnie occasionnelle; rhinite allergique; un neuroleptique « caché », la flunarizine; des phénothiazines, des psychotropes.

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De nombreux antidépresseurs:

Les antidépresseurs imipraminiques ont des propriétés atropiniques et exposent à la formation de caries.

Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) exposent aussi à des effets indésirables atropiniques faibles,variable selon l’IRS.

D’autre part, des observations de sécheresse de la bouche ont été rapportées aussi à des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ainsi que de la monoamine oxydase.

Neuroleptiques:

Les neuroleptiques diminuent la sécrétion salivaire par inhibition des récepteurs alpha-1. De nombreux neuroleptiques ont aussi un certain effet atropinique, facteur de sécheresse buccale.Idem pour les neuroleptiques « cachés » utilisés dans le traitement des migraines.

Médicaments sympatholytiques:

L’inhibition des récepteurs alpha-1 et la stimulation des récepteurs alpha-2 présynaptiques diminuent la production de salive. Les récepteurs bêta ne semblent pas faire varier le débit salivaire.

les alpha-1 bloquant utilisés en thérapeutique  sont principalement les alphabloquant utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate ou dans l’hypertension artérielle, et un vasodilatateur, le moxisylyte.

Les neuroleptiques ont des effets alphabloquants.

Certains bêtabloquants, qui ont aussi un effet alphabloquant exposent à une sécheresse buccale.

Des médicaments stimulent les récepteurs alpha-2 présynaptiques et réduisent le tonus sympathique. Il s’agit surtout des anti hypertenseurs centraux.

la brimons dine,un antagoniste alpha-2 commercialisé en collyre dans le glaucome à angle ouvert, induit des sécheresses de la bouche.

Médicaments de la douleur: opioïdes, néfopam

Tous les opioïdes exposent à des caries quels que soient leur voie d’administration(orale,nasale,etc…) et leur usage: médicaments de la douleur, substituts de toxicomanie aux opioïdes, etc…

Le mécanisme évoqué est une sécheresse buccale.

La méthadone, utilisée é substitution dans les dépendances opioïdes, est présentée notamment sous forme de sirop contenant du saccharose qui expose particulièrement aux caries par l’effet opioïdes et la présence de sucre.

Un opioïdes utilisé comme antidiarrhéique, le lopéramide, expose aussi à une sécheresse buccale.

Le néfopam est un antalgique central non opioide avec des effets atropiniques.

Amphétaminiques:

Les substances amphétamine quel sont des sympathomimétiques indirects, qui exposent à un risque carieux par sécheresse buccale.

Anticancéreux cytotoxiques:

Les anticancéreux cytologiques exposent fréquemment à une sécheresse buccale par altération des glandes salivaires notamment.

Chez les enfants exposés à une chimiothérapie cytologique, certains troubles dans la structure des dents notamment des racines anormales, des microdonties et des pertes de dents ont été rapportés.

Médicaments cardiovasculaires selon divers mécanismes: 

Divers médicaments cardiovasculaires exposent à une sécheresse de la bouche. Les mécanismes en jeu diffèrent selon les substances.

Le disopyramide, un antiarythmique, à un effet atropinique.

Des antihypertenseurs induisent une sécheresse de la bouche par stimulation des récepteurs adrénergiques alpha-2 et réduction du tonus sympathique.

Des bêtabloquants ont aussi un effet alphabloquant.

Des diurétiques exposent à des sécheresses buccales.

Cyclines: 

Les antibiotiques du groupe des cyclines sont connus pour causer des colorations jaunes irréversibles des dents et un risque accru de caries en cas d’exposition des enfants âgés de moins de 8 ans et des fœtus à partir du 2ème trimestre de la grossesse.

Les cyclines forment des complexes cyclines-calcium et exposent à une déminéralisation des dents.

Divers médicaments utilisés dans l’asthme:

Quelques études épidémiologiques ont mis en évidence une augmentation du nombre de caries dentaire chez des patients asthmatiques sous bêta-2 stimulant seul.

Deux études de cohorte ont mis en évidence une augmentation statistiquement significative du nombre de caries chez des patients prenant des bêta-2ème stimulants associés ou non avec des corticoïdes par rapport à ceux n’en prenant pas.

Le montelukast, un antileucotriène utilisé dans l’asthme, induit une sécheresse buccale.

La théophylline induit des caries dentaires.

Des médicaments de l’asthme sont souvent utilisés sous forme de poudre inhalée qui se dépose en partie dans la cavité buccale exposant à des effets indésirables locaux. Certaines poudres inhalées utilisées dans l’asthme ont un pH inférieur à 5,5 exposant la dent à une érosion, qu’il s’agisse de corticoïdes ou de bêta-2 stimulants.

Les bronchodilatateurs atropiniques exposent à des sécheresses de la bouche.

Il n’est pas exclu que l’asthme lui-même expose lui-même à des caries: les dyspnées favorisent une respiration par la bouche qui expose à une sécheresse buccale.

 Et aussi:

d’autres médicaments utilisés dans des situations très diverses sont susceptibles d’assécher les muqueuses: un psychostimulant, le modifinil ; des analogues du GABA, tels que la prégabaline et le baclofène ;la buspirone ; la toxine botulique ; le lithium ; des antirétroviraux ; des antifongiques ; un antihelminthique,le tiabendazole ; un antituberculeux, l’isoniazide ; la vitamine A et les rétinoides ; etc…..

Des dérivés du cannabis induisent une sécheresse buccale.

En pratique: protéger les dents des médicaments:

Les patients ou les parents d’enfants exposés à des médicaments contribuant à des caries sont à informer de ce risque, surtout quand l’exposition est fréquente, voire chronique. Conseiller de boire un verre d’eau et se brosser les dents après la prise d’un médicament contenant du sucre, conseiller d’éviter la prise de ces médicaments immédiatement avant le coucher sont des interventions susceptibles d’aider les patients.

Chez les patients exposés de façon chronique à des médicaments exposant à des caries, il est logique aussi de proposer un examen bucco-dentaire régulier, des conseils alimentaires et d’hygiène bucco-dentaire.

source: Prescrire

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La méthode des 5 S

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Vous voulez un espace de travail qui favorise l’efficacité ?

Savez-vous que nous passons en moyenne 20 % de notre temps de travail à rechercher un outil, un mode opératoire ou une information ?

Pour vous en convaincre, je vous conseille le test suivant : demandez à un de vos collègues de chercher un document, un outil ou une information sur le poste de travail d’un autre (voire sur le vôtre) :

– Si la recherche prend moins de 30 secondes, votre service est particulièrement bien organisé.
– Si la recherche prend entre 30 secondes et une minute, vous avez encore des pistes d’améliorations et les 5S peuvent vous aider.
– Si cela prend plus d’une minute, alors les 5S sont faits pour vous.

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La méthode 5S permet d’optimiser en permanence les conditions de travail et le temps de travail en assurant l’organisation, la propreté et la sécurité d’un plan de travail.
c’ est une méthode d’organisation japonaise, qui a été inventée chez Toyota.
Chaque lettre correspond aux cinq opérations qui sont des règles simples à mettre en œuvre :
Seiri : débarrasser
Seiton : ranger
Seiso : nettoyer
Seiketsu : ordonner
Shitsuke : être rigoureux
On retrouve en français une traduction simple ORDRE qui signifie :
Ordonner (ou ôter l’inutile)
Ranger
Dépoussiérer, Découvrir des anomalies
Rendre évident
Etre rigoureux

Objectifs de la méthode des 5S

Chaque S sert un objectif distinct :
Seiri : Alléger l’espace de travail de ce qui y est inutile ;
Seiton : Rendre efficace l’organisation de l’espace de travail ;
Seiso : Augmenter l’état de propreté des lieux ;
Seiketsu : Prévenir l’apparition de la saleté et du désordre ;
Shitsuke : Encourager les efforts allant dans ce sens :autodiscipline.

Les bienfaits attendus de la méthode des 5S

D’améliorer les conditions de travail et le moral de tous ceux qui travaillent dans une entreprise ou une organisation puisqu’il est préférable de travailler dans un lieu propre et bien rangé.
– D’obtenir une meilleure efficacité de l’équipe.
– De gaspiller moins de temps et d’énergie ;

– de perdre moins de matériel.
– De baisser les risques d’accidents et/ou sanitaires.
– D’améliorer la qualité finale et l’ouverture vers des méthodes de qualité plus élaborées.

Application de la méthode 5S

Appliquer cette méthode est bénéfique.
Elle permet de réduire voire d’éviter : 
– le désordre,
– la perte de documents,
– la détérioration du matériel,
– les accidents du travail.
La méthode 5S permet d’optimiser :
– le temps de travail,
– les conditions de travail,
– les déplacements,
– indirectement le chiffre d’affaire.

Comment mettre en place la méthode des 5S?

Seiri (Débarrasser)

Lors de cette étape, il s’agit de supprimer de l’espace de travail tout ce qui n’y a pas sa place.
On y va, il faut donc suivre les instructions suivantes:
– Tout ce qui ne sert pas (ou qui ne sert plus) depuis un an doit être jeté, ou recyclé si c’est recyclable.
– De ce qui reste, tout ce qui sert moins d’une fois par mois est remisé Vous voulez un espace de travail qui favorise l’efficacité ?à l’écart dans un local de stockage par exemple.
– De ce qui reste, tout ce qui sert moins d’une fois par semaine est remisé à proximité, en salle de stérilisationpar par exemple.
– De ce qui reste, tout ce qui sert moins d’une fois par jour est dans la salle de soin.
– De ce qui reste, tout ce qui sert moins d’une fois par heure est sur le plan de travail, directement à portée de main, dans un tiroir par exemple.
– Et ce qui sert au moins une fois par heure est directement sur le plan de travail.
Donc on hiérarchise le matériel de travail et c’est préalable à l’implémentation de Seiri. Bien sûr, dans la méthode japonaise, cela s’applique très bien au monde de l’usine, puisque la méthode vient de chez Toyota mais cette méthode peut être adapté à tout environnement professionnel. Il suffit de lister ce qui vous sert moins d’une fois par mois, moins d’une fois par semaine, moins d’une fois par heure, etc…

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Seiton (Mettre en ordre)

La méthode indique à cette étape de ranger les différents outils et matériels pour le travail. Cela s’applique aussi a la secrétaire qui doit ranger ses fournitures de bureau, fournitures qu’on peut facilement assimiler à du matériel de travail en usine.
Le slogan à retenir pour Seiton est tout simplement : « Une place pour chaque chose, et chaque chose à sa place ».
Lors de cette étape, on cherche à aménager l’espace de travail de façon à éviter les pertes de temps et d’énergie.
Les règles de Seiton:
– Arranger de façon rationnelle le poste de travail.
– Définir les règles de rangement
– Rendre évident le placement des objets
– Les objets d’utilisation fréquente doivent être situés près de l’opérateur
– Classer les objets par ordre d’utilisation
– Standardiser les postes
– Favoriser le FIFO (First In First Out), ce qui entre en premier dans l’espace de travail doit sortir en premier aussi par oppostion avec LIFO (Last In First Out), ce qui entre en dernier doit sortir en premier. FIFO permet de ne pas laisser s’accumuler de vieux documents.

Seiso (Nettoyer)

Une fois l’espace de travail dégagé (Seiri) et ordonné (Seiton), il est beaucoup plus facile de le nettoyer. Le non-respect de la propreté peut en effet avoir des conséquences considérables.
Quelques règles du Seiso :
– Décrasser, inspecter, détecter les anomalies
– Remettre systématiquement en état
– Faciliter le nettoyage et l’inspection
– Supprimer l’anomalie à la source

Seiketsu (Rendre évident, Maintenir la propreté)

Même si on applique facilement les 3 premiers S de manière ponctuelle, on peut laisser ensuite le désordre revenir. Le 4ème S, Seiketsu, nous rappelle que l’ordre et la propreté sont à maintenir chaque jour.

Shitsuke (Être rigoureux)

Cette étape est celle du contrôle rigoureux de l’application du système 5S. Ce système d’organisation est performant lorsqu’il est très rigoureusement contrôlé. Il ne sera efficace sur le long terme que grâce aux efforts conjoints de chacun. Une manière de sensibiliser les salariés au 5S est une politique interne qui appuie la méthode et le rappel de la méthode par un schéma sur des posters à appliquer sur un mur de la salle de stérilisationpar par exemple.
Merci aux ingénieurs japonais pour leurs bons conseils qui devraient s’appliquer dans tous les cabinets dentaires avec ce degré de maîtrise.

La roue de Deming

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La roue de Deming, est une illustration de la méthode qualité PDCA (Plan – Do – Check – Act), son nom vient du statisticien W.E.Deming

La roue de Deming est un moyen mnémotechnique permettant de repérer avec simplicité les étapes à suivre pour améliorer la qualité dans une organisation.

Il ne faut pas faire comme ce vice-président d’une société d’ingénierie qui pensait que le sigle PDCA signifiait Please Don’t Change Anything (« Prière De ne Changer Aucune chose »).

La méthode comporte quatre étapes, chacune entraînant l’autre, et vise à établir un cercle vertueux.
Sa mise en place doit permettre d’améliorer sans cesse la qualité d’un produit, d’une oeœuvre, d’un service…

Plan: Planifier et préparer le travail à effectués. Etablir les objectifs, définir les tâches à exécuter.

1- Identification du problème à résoudre (par exemple à l’aide du QQOQCCP) ou du processus à améliorer ;
2- Recherche des causes racines (par exemple à l’aide d’un diagramme de Pareto, d’un diagramme d’Ishikawa ou de la méthode des 5 pourquoi) ;
3- Recherche de solutions avec écriture du cahier des charges et établissement d’un planning.
Do : Faire, réaliser. Executer les tâches prévues. Il peut être intéressant de limiter l’ampleur et la portée des tâches à exécuter afin de disposer d’un meilleur contrôle (processus répétitif).
Check: Vérifier les résultats. Mesurer et comparer avec les prévisions.
Act : Agir, corriger, prendre les décisions qui s’imposent. Identifier les causes des dérives entre le réalisé et l’attendu. Identifier les nouveaux points d’intervention, redéfinir les processus si nécessaire.

 

L’étape Act amènera un nouveau projet à réaliser, donc une nouvelle planification à établir. Il s’agit donc d’un cycle que l’on représente à l’aide d’une roue.

De plus, pour éviter de « revenir en arrière », on représente une cale sous la roue qui l’empêche de redescendre et qui symbolise par exemple un système d’audits réguliers, ou un système documentaire qui capitalise les pratiques ou les décisions.

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Les 14 points de Deming

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William Edwards Deming (14 octobre 1900 – 20 décembre 1993) est un statisticien, professeur, auteur, et consultant américain en management de la qualité dont les travaux dans les années 50 ont permis à l’industrie japonaise d’adopter de nouveaux principes de gestion  et ont révolutionné la qualité et la productivité de celle-ci.

Deming et le management

L’enseignement de Deming a pour objet le management.

Son but n’était pas d’améliorer le management actuel en lui ajoutant une composante qualité, mais de le transformer de fond en comble. Au sens premier, le management consiste à mettre de l’ordre dans une maison et à faire vivre ses habitants en bonne intelligence. Dans une entreprise, le management consiste à maîtriser les processus, à coordonner les opérations et à préparer l’avenir. Depuis ses premiers séminaires au Japon, un grand nombre d’universités se sont mises à enseigner le management comme science. Le Deming Prize   est la plus haute récompense décernée à une entreprise pour son excellence dans le management.

Deming affirme que le style de management qui prévaut actuellement conduit l’économie mondiale dans une impasse parce qu’en privilégiant la concurrence et le pouv