Prise en charge des patients sous biphosphonates

 image

Patients candidats à un traitement par biphosphonates

Lorsque l’indication du traitement par biphosphonates est posée, le médecin prescripteur doit informer son patient des risques et des bénéfices associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un chirurgien dentiste ou stomatologue. Le professionnel de la cavité orale doit être également informé de la pathologie du patient et de son évolution, mais aussi du type de traitement prescrit, de sa durée, et des risques d’ostéonécrose associés.

Dans le cadre de pathologies malignes

Chez les patients atteints de myélome multiple ou métastases osseuses il est important de réaliser un bilan bucco-dentaire par un chirurgien dentiste ou un stomatologue et un bilan radiologique.

La panoramique doit être complétée par des clichés rétroalvéolaires voir un scanner en cas de doute concernant un foyer infectieux.

Il faut effectuer les soins dentaires nécessaires, éliminer tous les foyers infectieux, attendre la cicatrisation des muqueuses et, si possible, la cicatrisation osseuse complète (120 jours).

Si l’état clinique du patient le permet, il est préférable de n’instaurer le traitement par biphosphonates qu’une fois la situation dentaire assainie.

Lorsque le traitement ne peut être retardé, les soins les plus invasifs sont à réaliser en premier. Il est recommandé d’informer son patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiènes rigoureuses sont indispensables pour détecter et traiter le plus tôt possible les pathologies bucco-dentaires.

Dans le cadre de pathologies bénignes

Il en est de même pour les patients atteints d’affections bénignes (ostéoporose, maladie de Paget). Les bilans bucco-dentaire et radiographique doivent être effectués, et les soins dentaires nécessaires réalisés. Ces soins ne doivent pas retarder le commencement du traitement par biphosphonates chez les patients à risque élevé de fractures.

Patients traités par biphosphonates sans évidence d’ostéonécrose

Dans le cadre de pathologies malignes

Ce sont les patients les plus à risque étant donné que la majorité reçoivent un traitement par biphosphonates intraveineux. Il convient donc de réaliser un suivi bucco-dentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme. Ce suivi doit se faire en collaboration avec l’oncologue. Les foyers infectieux doivent être dépistés et traités, cependant la chirurgie doit être évitée au maximum au profit de thérapeutiques plus douces pour l’environnement osseux.

Pour les dents dont la mobilité est de stade 1 à 2, il est préférable de réaliser une attelle parodontale pour les stabiliser plutôt que de les extraire. Pour les dents présentant une lésion carieuse délabrante, mais sans mobilité pathologique, il convient d’éviter l’extraction en effectuant un traitement endodontique, en coupant la couronne de la dent au ras de la gencive puis en la reconstituant avec les techniques conventionnelles sans altérer les tissus adjacents.

L’implantologie ainsi que les traitements parodontaux chirurgicaux ne sont pas recommandés. Cependant, les implants déjà ostéointégrés n’augmentent pas le risque d’ostéonécrose et doivent donc être conservés.

Les extractions doivent être limitées aux dents non conservables, c’est à dire les dents dont la mobilité est de stade 3 ou en présence d’un foyer infectieux actif.

Ces soins dentaires peuvent être effectués en ville ou à l’hôpital, le protocole opératoire doit être le moins agressif possible et certaines précautions doivent être respectées, il faut :

  • Informer le patient du risque associé au geste chirurgical, et recueillir son consentement.
  • Contacter le médecin prescripteur afin de discuter du rapport bénéfice/risque de la chirurgie, et d’adapter voire arrêter temporairement le traitement (arrêter le traitement a peu d’intérêt étant donné que la demi-vie des biphosphonates peut atteindre plusieurs années).
  • Réaliser des mesures d’hygiène (détartrage) avant l’intervention.
  • Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention.
  • Prescrire des antibiotiques la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation complète.
  • Commencer par un secteur localisé et attendre 2 mois avant l’intervention suivante lorsque les sites de chirurgies sont multiples, afin de ne pas exposer d’emblée le patient à une ostéonécrose étendue.
  • Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses.
  • Bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs.
  • Éviter de lever des lambeaux d’épaisseur totale.
  • Régulariser les bords osseux tranchants. Suturer les berges sans tension et de façon hermétique.
  • Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible.
  • Surveiller la cicatrisation et continuer les mesures d’hygiène.
  • Suivre régulièrement le patient (2 fois par an minimum).

Dans le cadre de pathologies bénignes

Le risque d’ostéonécrose est moins important, car la dose de biphosphonates administrée est beaucoup moins importante, et peut être faite par voie orale, mais il demeure toujours présent. Il est recommandé de réaliser un suivi bucco-dentaire par le chirurgien dentiste ou le stomatologue au minimum 2 fois par an et au moindre symptôme.

Les extractions dentaires, lorsqu’elles sont nécessaires, sont réalisables sous traitement antibiotique et de la manière la moins traumatisante possible (voir protocole dans le cadre des pathologies malignes).

La chirurgie doit être réalisée en évitant de lever un ou des lambeaux d’épaisseur totale. Si la fermeture de la plaie sans tension est difficile, on privilégiera un lambeau d’épaisseur partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l’os sous-jacent.

L’implantologie n’est pas contre-indiquée, les conditions à mettre en œuvre seront détaillées dans l’âme futur article « Biphosphonates et implantologie ».

Patients atteints d’une ostéonécrose avérée

En cas d’ostéonécrose le patient doit impérativement être adressé à un service hospitalier de chirurgie maxillo-faciale, d’ORL ou d’odontologie.

En attendant la prise en charge hospitalière il est recommandé de :

  • Informer le médecin prescripteur de la complication du traitement par biphosphonates.
  • Réaliser un bilan radiologique pour évaluer l’étendue de la nécrose et la présence d’un séquestre osseux.
  • Éviter tout geste chirurgical. Traiter médicalement la douleur (antalgique).
  • Maintenir une hygiène bucco-dentaire stricte.
  • Approche conservatrice

Chez les patients avec une nécrose apparente, symptomatique ou non, et avec ou sans infection associée (stade 0/1 à 2 selon la classification), il est recommandé d’avoir recours à une approche conservatrice non chirurgicale afin de réduire la douleur, l’infection des tissus mous et osseux, et réduire au maximum la progression de la nécrose.

Ces mesures sont les suivantes :

  • Éducation du patient à l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire.
  • Rinçage buccal antiseptique (chlorhexidine) 2 fois par jour.
  • Traitement médicamenteux de la douleur (antalgique).
  • Traitement antibiotique durant 1 à 2 semaines voire plus longtemps si nécessaire. On préconise l’amoxicilline, la phénoxyméthylpénicilline, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique et la clindamycine (avec ou sans métronidazole).
  • Un prélèvement local peut être effectué afin d’identifier les germes responsables et de valider le choix de l’antibiothérapie.
  • Suivi régulier du patient.
  • Concertation avec le médecin prescripteur quant à la poursuite du traitement par biphosphonates.
  • Chirurgie localisée

Ces mesures conservatrices peuvent être suppléées par une chirurgie localisée (sous anesthésie locale) dite de propreté (débridement superficiel) qui consiste à :

  • Régulariser les berges osseuses pour supprimer les irritations des tissus mous.
  • Éliminer, si nécessaire, les séquestres osseux mobiles sans lever de lambeau mucopériosté et sans exposer davantage l’os sain.

Lorsque ces thérapeutiques (approche conservatrice et débridement superficiel) échouent, ou à un stade plus avancé d’ostéonécrose, on peut avoir recours à une chirurgie plus invasive :

  • Traitement antalgique et antiobiotique local et systémique.
  • Débridement chirurgical avec ostéotomie (séquestromie).
  • Régularisation de tous les bords osseux.
  • Fermeture primaire de la plaie, sans tension.

Dans le cas d’une pathologie maligne, il est recommandé d’effectuer un examen histologique pour confirmer le diagnostic et exclure la possibilité de métastases.

Chirurgie radicale

Lorsque les traitements précédents ne montrent pas de résultats satisfaisants, et en cas nécrose osseuse importante, d’orostome, de fistules cutanées ou de fracture pathologique, une chirurgie plus radicale peut être envisagée. Elle consiste en une mandibulectomie ou maxillectomie partielle suivie d’une reconstruction par lambeaux tissulaires régionaux ou lambeaux osseux microvascularisés (fibula) à distance. Ces interventions doivent être programmées en milieu chirurgical spécialisé, et tenir compte du pronostic du patient et de l’évolution de sa qualité de vie en cas d’affection maligne.

Traitements adjuvants

Plusieurs études se sont penchées sur des traitements adjuvants afin de tenter d’améliorer la prise en charge et la guérison des patients atteints d’ostéonécrose. Notamment le laser qui a montré une amélioration clinique significative, mais aussi l’utilisation du PRF. Le recours à l’ozonothérapie ou/et l’oxygène hyperbare a été également rapporté dans d’autres études et montre des résultats satisfaisants. Cependant des études complémentaires contrôlées avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires.

Facteurs influençant les résultats

Les résultats du traitement de l’ostéonécrose sont influencés par plusieurs facteurs. Les chances de guérison sont plus élevées chez les patients atteints d’affections bénignes que chez ceux atteints d’affections malignes. Il en est de même chez les patients touchés par le myélome où les résultats sont plus positifs que chez les patients souffrant de tumeurs solides, dont les comédications (stéroïdes, chimiothérapie) ont un effet néfaste sur le métabolisme osseux . Les comorbidités (diabète, arthrite rhumatoïde) et les facteurs aggravants (gestes chirurgicaux, blessure de la muqueuse) sont aussi des sources de complications.

Les données concernant l’arrêt temporaire des biphosphonates sont contradictoires et ne permettent pas de formaliser des conclusions sur la marche à suivre. Des études ont montré qu’il n’avait pas d’impact significatif sur le succès de la chirurgie, d’autres y ont vu des résultats positifs. Les études s’accordent par contre sur le fait d’avoir recours à des antibiotiques de large spectre, avant et plusieurs jours après l’intervention, jusqu’à la disparition des symptômes.

Source: <dumas-00943562>

Laisser un commentaire