Biphosphonates et implantologie

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L’implantologie : un risque avéré d’ostéonécrose

Comme il a été énoncé dans la partie concernant les facteurs de risques, l’implantologie accentue le risque d’ostéonécrose des maxillaires. Plusieurs études ont mis en évidence une corrélation entre la pose d’implants et la survenue d’ostéonécrose. Notamment des analyses rétrospectives, mais aussi des cas isolés, que ce soit pour les patients traités par biphosphonates oraux pour des pathologies bénignes, ou pour les patients atteints de pathologies malignes et traités par biphosphonates intraveineux.

Indications et restrictions selon le risque

  • Chez les patients traités pour une affection bénigne par des biphosphonates oraux.

Le risque d’ostéonécrose associé à la pose d’implants est faible, mais ne peut être totalement écarté.L’implantologie est donc possible, néanmoins il est nécessaire d’évaluer rigoureusement le risque.

  • Chez les patients atteints d’une ostéoporose et traités par des biphosphonates intraveineux

L’implantologie est également autorisée, il faut cependant informer le patient qu’à l’heure actuelle, aucune donnée ne permet d’en évaluer le risque.

Le risque associé aux techniques chirurgicales pré-implantaires d’augmentation osseuse (sinus lift, greffes osseuses d’appositions) et d’augmentation des tissus mous n’est pas estimé du fait de l’absence de données à ce sujet. Il est donc recommandé d’évaluer le rapport bénéfices/risques de ces chirurgies et de considérer leurs alternatives avant d’y avoir recours.

Chez les patients traités par des biphosphonates intraveineux pour une affection maligne

Le risque associé à la pose d’un implant est plus élevé, et la survenue d’ostéonécrose est plus rapide. La pose d’implants n’est donc pas recommandée chez ce type de patient, même si les données actuelles n’apportent pas de conclusions fondées. L’AFFSAPS considère quand même que les implants dentaires sont formellement contre-indiqués chez les patients traités par biphosphonates intraveineux.( Lire les recommandations ).

Pronostic de l’implant chez les patients sous biphosphonates oraux

-La majorité des études mettent en avant les taux de succès favorables des implants, chez les patients sous biphosphonates oraux, qui sont même comparables à ceux retrouvés chez les patients non traités par biphosphonates.

  • Les taux de survies à 2 ans, ont été évalués à 100% chez 61 patients (169 implants) sous biphosphonates oraux depuis 3,3 ans en moyenne, ainsi que chez 9 patients (54 implants) traités depuis moins de 3 ans. Ce taux a également été retrouvé chez 21 patientes traitées pour ostéoporose (46 implants) avec un suivi moyen de 4,2 ans.
  • Dans d’autres études le taux a été estimé à environ 95% .
  • Une enquête électronique a estimé à 99,17% le taux de succès de 468 implants et une enquête par téléphone auprès de femmes ménopausées ayant eu des implants a montré un taux de survie implantaire chez les patients sous biphosphonates comparable à celui des patientes non traitées (99,17% contre 98,19% pour les patientes traitées).
  • Des résultats moins favorables ont également été démontrés. Une étude avec un suivi de 84,3 mois en moyenne a montré un taux de succès de 86% pour les patientes sous biphosphonates contre 95% chez les patientes non traitées .
  • Une étude cas-contrôle, qui a recherché une association possible entre les échecs implantaires et la prise de biphosphonates, a montré que parmi les patientes ayant subit un échec, 9,65% étaient traitées par biphosphonates, contre 4,04% non traitées, soit 2,69 fois plus de patientes traitées dans le groupe d’échec.

Cependant il faut souligner les limites méthodologiques de ces études liées à leur caractère rétrospectif, aux biais potentiels associés, à la variabilité entre les études dans le suivi des implants et la durée des traitements sous biphosphonates, ainsi que le manque de précision des critères d’évaluation utilisés pour estimer le taux de survie implantaire.

Une seule étude contrôlée, groupe parallèle a été identifiée et estime le taux de succès de 100% avec un suivi minimal de 3 ans. Aucune différence significative n’a été observée entre le groupe contrôle (108 implants) et le groupe de patients sous biphosphonates (101 implants).

Prise en charge des patients implantés ou candidats à l’implantation dentaire

Patients porteurs d’implants dentaires et candidats à un traitement par biphosphonates

Les recommandations sont identiques à celles des patients ne portant pas d’implants dentaires :

  • Lorsque l’indication du traitement par biphosphonates est posée, le médecin prescripteur doit informer son patient des risques et des bénéfices associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un chirurgien dentiste ou stomatologue.
  • Le professionnel de la cavité orale doit être également informé de la pathologie du patient et de son évolution, mais aussi du type de traitement prescrit, de sa durée, et des risques d’ostéonécrose associés.
  • Le chirurgien dentiste ou le stomatologue doit réaliser un bilan bucco-dentaire clinique et radiologique complet.
  • La panoramique doit être complétée par des clichés rétroalvéolaires voir un scanner en cas de doute concernant un foyer infectieux.
  • Les soins dentaires nécessaires doivent être effectués, les prothèses dentaires sont à examiner et les foyers infectieux à éliminer.
  • Il est recommandé d’attendre la cicatrisation des muqueuses et, si possible, la cicatrisation osseuse complète (120 jours) avant d’initier le traitement par biphosphonates.
  • Les soins les plus invasifs sont à réaliser en premier dans les cas où le traitement ne peut être repoussé.
  • Chez les patients à risque élevé de fractures ces soins ne doivent pas retarder le commencement du traitement par biphosphonates.
  • La présence d’implants déjà intégrés dans l’os n’augmente pas le risque d’ostéonécrose, leur dépose n’est donc pas nécessaire.
  • Le patient doit être informé qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiènes rigoureuses sont indispensables pour détecter et traiter le plus tôt possible les pathologies bucco-dentaires.

Patients sous biphosphonates oraux et candidats à la pose d’implants

La pose d’implants est possible chez les patients traités par biphosphonates oraux pour une affection bénigne, le risque d’ostéonécrose est faible mais ne doit pas être négligé. Il augmente d’autant plus que la durée du traitement est supérieure à 2 ans.

Avant de donner son Consentement éclairé , le patient doit être informé des solutions alternatives à l’implantologie et des risques associés. L’information éclairée  donnée au patient doit être tracée dans le dossier médical ou dentaire du patient. Certaines recommandations suggèrent qu’une fiche de consentement éclairé doit être signée par le patient.

Aucun consensus n’a pris position quant à l’arrêt temporaire des biphosphonates, il faut néanmoins contacter le médecin prescripteur afin de discuter du rapport bénéfice/risque de la chirurgie, et d’adapter voire arrêter temporairement le traitement si nécessaire.

Aucune donnée dans la littérature n’a établi de protocoles chirurgicaux pour la pose d’un implant chez un patient sous biphosphonates oraux. Cependant les organisations professionnelles recommandent de :

  • Réaliser des mesures d’hygiène (détartrage) avant l’intervention.
  • Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention.
  • Prescrire des antibiotiques la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation complète (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600mg/j).
  • Commencer par un secteur localisé et attendre 2 mois avant l’intervention suivante lorsque les sites de chirurgies sont multiples, afin de ne pas exposer d’emblée le patient à une ostéonécrose étendue.
  • Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses.
  • Bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs.
  • Éviter de lever des lambeaux d’épaisseur totale.
  • Régulariser les bords osseux tranchants. Suturer les berges sans tension et de façon hermétique.
  • Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible.
  • Surveiller la cicatrisation et continuer les mesures d’hygiène.
  • Suivre régulièrement le patient (2 fois par an minimum).

Patients sous biphosphonates et porteurs d’implants dentaires

Plusieurs complications peuvent survenir :

Péri-implantite

Une péri-implantite est susceptible d’augmenter le risque d’ostéonécrose, elle doit donc être traitée le plus rapidement possible. Des mesures non chirurgicales basées sur une approche mécanique la moins traumatique possible (curetage, désinfection de surface) et pharmacologique (antibiothérapie) avec un suivi toutes les 4 à 6 semaines sont à privilégier. Dans le cas où cette approche conservatrice vient à échouer, il est recommandé de prendre des mesures chirurgicales de révision des tissus autour de l’implant, en évitant au maximum d’exposer l’os et en réalisant si possible une fermeture primaire des plaies sans tension.

Echec implantaire

En cas d’échec de ces mesures chirurgicales de révisions, il faudra procéder à la dépose de l’implant. Les recommandations liées à la dépose de l’implant s’apparentent au protocole préconisé pour l’avulsion d’une dent ou la pose d’un implant qui recommandent de:

  • Réaliser des mesures d’hygiène (détartrage) avant l’intervention.
  • Prescrire des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine) avant et pendant les jours qui suivent l’intervention.
  • Prescrire des antibiotiques la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation complète (amoxicilline 2g/j ou clindamycine 600mg/j).
  • Éviter les anesthésies intraligamentaires, intraseptales et intraosseuses.
  • Bien que discutée, aucune donnée validée ne contre-indique l’usage des vasoconstricteurs.
  • Éviter de lever des lambeaux d’épaisseur totale. Régulariser les bords osseux tranchants.
  • Suturer les berges sans tension et de façon hermétique.
  • Réaliser un geste chirurgical le moins traumatique possible.
  • Surveiller la cicatrisation et continuer les mesures d’hygiène.
  • Suivre régulièrement le patient (2 fois par an minimum).
 Ostéonécrose péri-implantaire

En cas d’ostéonécrose péri-implantaire, le traitement doit s’effectuer en milieu hospitalier et s’inspire de la prise en charge classique de l’ostéonécrose. Le but est de diminuer la douleur, l’infection des tissus mous, et de réduire la progression de la nécrose osseuse :

  • Éducation du patient à l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire.
  • Rinçage buccal antiseptique (chlorhexidine) 2 fois par jour.
  • Traitement médicamenteux de la douleur (antalgique).
  • Traitement antibiotique durant 1 à 2 semaines voire plus longtemps si nécessaire. On préconise l’amoxicilline, la phénoxyméthylpénicilline, l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique et la clindamycine (avec ou sans métronidazole). Un prélèvement local peut être effectuer afin d’identifier les germes responsables et de valider le choix de l’antibiothérapie.
  • Débridement superficiel (régularisation des berges osseuses pour supprimer les irritations des tissus mous).
  • Suivi régulier du patient.
  • Concertation avec le médecin prescripteur quant à la poursuite du traitement par biphosphonates.
  • En cas d’évolution défavorable, il est recommandé de déposer l’implant.
  • Les séquestres osseux ainsi que les épines osseuses irritatives doivent être éliminés sans exposer davantage l’os sain.
  • Si cela n’apporte pas d’effet satisfaisant, des mesures chirurgicales plus radicales peuvent être envisagées en milieu chirurgical spécialisé.

Recommandation de bonne pratique de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale: cliquer Ici

Source: <dumas-00943562>

4 commentaires sur “Biphosphonates et implantologie”

  1. Merci d’avoir partagé ces informations sur les biphosphonates et l’implantologie. À mon avis, les implants dentaires sont très intéressants ! L’article a dit que la pose d’implants est possible chez les patients qui ont été traités par biphosphonates oraux pour une affection bénigne. C’est bon à savoir ! Quel est le taux de réussite chez ces patients ?

  2. Il n’existe pas de contre-indication des implants dentaires chez les patients traités par bisphosphonates oraux pour l’ostéoporose.
    il est généralement accepté que le risque de développer une ostéonécrose est minimum quand le traitement par bisphosphonates oraux est inférieur à 5 ans. Malgré tout, une ostéonécrose peut débuter en silence dans des zones difficiles d’accès, sans douleurs au niveau de l’os exposé. Il est donc possible qu’une ostéonécrose se développe sans que l’on s’en aperçoive et ainsi puisse évoluer jusqu’au moment où elle est découverte.
    Les études de Bell et coll. [7], Fugazzotto et coll., Grant et coll. [24] et Jeffcoat [27] montrent qu’aucune ostéonécrose n’a été observé chez des patients traités par bisphosphonates administrés par voie orale et ayant tous reçu des implants à l’exception d’un cas d’exposition osseuse pour Fugazzotto et coll. mais qui ne rentrait pas dans les critères d’une ostéochimionécrose due aux bisphosphonates.
    D’après l’étude de Grant et coll. [24], le traitement par bisphosphonates oraux ne semble pas affecter significativement le succès implantaire. Sur les 115 patients traités par une thérapeutique implantaire, 26 ont commencé à prendre des bisphosphonates après la chirurgie et les 89 autres étaient sous traitement avant la chirurgie. Pour les 89 patients qui prenaient des bisphosphonates avant la chirurgie implantaire, 27 prenaient du Fosamax® depuis plus de 3 ans, 5 prenaient de l’Actonel® depuis plus de 3 ans, 1 prenait du Bonviva® depuis plus de 3 ans et 56 prenaient des bisphosphonates depuis moins de 3 ans. Aucun des patients n’a développé de symptômes pouvant faire penser à une ostéonécrose des maxillaires associée aux bisphosphonates. Le cas le plus intéressant selon Grant et coll. est celui d’une femme de 67 ans qui prenait de l’Actonel® depuis plus de 5 ans avant la mise en place d’implant dentaires. 2 implants avaient été placés dans le quadrant maxillaire droit avec une greffe osseuse et l’année suivante 5 implants avaient été placés à la mandibule à droite et à gauche. Au moment de la rédaction de l’article, la patiente était toujours sous Actonel® et les 7 implants étaient en fonction et aucun ne montrait de signe d’ostéonécrose.
    Tous les patients candidats à une chirurgie implantaire doivent être questionnés sur leur traitement en ce qui concerne la molécule, le dosage et la durée depuis laquelle ils sont sous traitement.
    L’étude de Bell et coll. montre que sur 100 implants placés chez 42 patients traités par bisphosphonates, seuls 5 ont échoués. 30 de ces patients ont bénéficié d’une greffe osseuse. 34 patients prenaient de l’alendronate, 6 du risédronate et 2 de l’ibandronate. La durée depuis laquelle le traitement était en cours n’est pas signalée. Le pourcentage de succès de 95 % sur cette série de 42 patients, montre un résultat comparable aux 96,5 % de succès implantaire pour 734 implants placés par le même opérateur chez des patients qui ne prenaient pas de bisphosphonates bien que les effectifs ne soient pas comparables. De plus, selon Bell et coll., la perte des 5 implants dans le groupe des patients traités par bisphosphonates ne semble pas être en rapport avec la prise de bisphosphonates. Dans cette étude limitée à 42 patients traités par bisphosphonates oraux, la greffe osseuse et la mise en place d’implants apparaissent être sûre.
    Selon l’étude de Jeffcoat, 102 implants ont été posé sur 25 patients qui prenaient des bisphosphonates oraux (alendronate ou risédronate) depuis 1 à 4 ans et 108 ont été posé chez 25 autres patients d’âge équivalent et qui ne prenaient pas de bisphosphonates. Tous les patients étaient des femmes post-ménopausées atteintes d’ostéoporose. L’analyse des résultats montre qu’à 3 ans, on a 100% de succès implantaire chez les patients qui prennent des bisphosphonates comparé à ceux qui n’en prennent pas et dont le succès implantaire est de 99,2%. On peut donc considérer qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes. De plus aucun cas d’ostéochimionécrose n’a été relevé.
    D’après Melado-Valero et coll. (2009), sur 468 implants placés chez 115 patients traités par des bisphosphonates oraux, il n’y a eu aucune preuve de développement d’ostéonécrose des maxillaires associée aux bisphosphonates et seulement deux implants ont subi un échec. La mise en place d’implants et l’ostéo-intégration pendant les trois premières années de traitement par des bisphosphonates oraux, en l’absence d’autres maladies ou médications, peuvent être conduits de manière sûre. Une autre étude rétrospective reposant sur la mise en place d’implants chez 61 personnes traités par bisphosphonates oraux pendant une période moyenne de 3,3 ans, montre après une période de suivie de 12 à 24 mois un succès de 100 % selon les critères d’Albrektsson.

    Selon l’article de Madrid C. et coll. (2009), une étude prospective a été réalisée avec un groupe expérimental traité par bisphosphonates oraux et un groupe non traité par bisphosphonates avec un suivi de 36 mois (Jeffcoat 2006). Les patients du groupe expérimental étaient traités par bisphosphonates oraux (alendronate ou risédronate) depuis 1 à 4 ans avant la thérapie implantaire. Aucun n’a présenté d’ostéochimionécrose associée aux bisphosphonates et le succès implantaire n’a pas été affecté par la prise de bisphosphonates. Le taux de survie dans le groupe expérimental était de 100% et était de 99,2% dans le groupe témoin. En ce qui concerne les trois études rétrospectives (Fugazzotto et coll. 2007 ; Bell & Bell 2008 ; Grant et coll. 2008), les patients ont été suivis sur une période de 2 à 4 ans après la mise en place des implants. Aucune lésion d’ostéochimionécrose n’a été rapportée et le taux de survie des implants était compris entre 95 et 100%.
    Selon Madrid et coll. [31], il y a peu de données sur le risque potentiel de développer une ostéochimionécrose des maxillaires dues aux bisphosphonates oraux dans le cas d’un traitement implantaire. Selon cet article, la mise en place d’un implant peut être considérée comme une procédure sûre chez des patients prenant des bisphosphonates depuis moins de 5 ans. De plus, la prise de bisphosphonates oraux n’influence pas à court terme (1 à 4 ans) le taux de survie implantaire.
    Toutes ces études donnent de bons résultats sur le taux de survie des implants mis en place chez des patients traités par bisphosphonates oraux (de 95 à 100%). Il pourrait presque être conseillé de donner des bisphosphonates avant un traitement implantaire tant les chiffres sont bons et même parfois supérieurs aux résultats de groupes témoins. Cependant, il est montré que le risque de développer une ostéochimionécrose des maxillaires due aux bisphosphonates augmente avec le temps et avec la durée de traitement, ce qui signifie que le suivi réalisé pour ces différentes études sur les implants chez les personnes traitées par bisphosphonates oraux n’est probablement pas assez long. Etant donné que l’ostéochimionécrose due aux bisphosphonates se développe à bas bruits sur un temps relativement long, les signes peuvent ne pas être visibles le temps de ces suivis et apparaître plusieurs mois voire plusieurs années après et compromettre ainsi les résultats obtenus.
    De plus, selon Flichy-Fernandez et coll. (2009), dans la littérature 6 patients ont déclaré une ostéonécrose des maxillaires due aux bisphosphonates en rapport avec la mise en place d’implants dentaires. 1 était un homme atteint d’un myélome multiple et traité par acide zolédronique à raison d’une injection en intraveineuse de 4mg/mois. 5 étaient des femmes toutes âgées de plus de 50 ans. 3 étaient atteintes d’ostéoporose et les 2 autres d’ostéopénie. 44 implants ont été placés, 26 chez des patients qui étaient traités par bisphosphonates depuis moins de 3 ans et 18 chez des patients traités depuis plus de 3 ans. Pour les 26 premiers implants, 7 ont été associé avec des ostéonécrose des maxillaires et 6 ont été perdu. Pour les 18 autres, 15 ont été associé avec des ostéonécroses et 4 ont été perdu.

    Quelque soit le mode de prise des bisphosphonates, le risque de développer une ostéochimionécrose induite par la mise en place d’implants dentaires est présent, et probablement plus important qu’on ne peut le croire.

    En espérant que cette reponse très détaillée vous satisfasse.

  3. Merci pour ces informations informatives concernant d’implants dentaires. Après avoir lu cet article, je vois qu’on a beaucoup de risques qui viennent avec cette chirurgie, mais je pense que c’est possible d’avoir plus de problèmes sans l’opération. Je n’ai pas encore cette difficulté avec mes propres dents mais c’est toujours une bonne idée d’être informé de ces choses.

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