Démystifions la digue

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Un peu d’histoire

 

La feuille de digue a été inventée par un jeune dentiste Américain SC.BARNUM en 1864. La première difficulté a été de faire tenir la feuille autour de la dent, et c’est quelques années plus tard en 1882 que WHITE a introduit le poinçonnage à l’aide de la pince à perforer. Puis les progrès se sont poursuivis, grâce à PALMER avec les clamps métalliques adaptés à chaque dent

Tout le monde est aujourd’hui d’accord sur le fait qu’il faudrait utiliser régulièrement la digue…mais il semblerait qu’il n’y aurait que 3% des praticiens qui l’utilisent réellement, lors des traitements endodontiques et des travaux faisant intervenir des techniques adhésives.
Cette ambiguïté est liée au fait que, pour la majorité des praticiens, la pose de la digue est vécue comme une contrainte chronophage: soins sous-évalués, matériels de poses jugés trop complexes et méconnaissances des différentes techniques de pose finissent d’enterrer la bonne conscience…
Mais bien utilisée, la digue va nous permettre de ne plus batailler avec la salive et les cotons salivaires, ce qui nous amènera non seulement une meilleure isolation, mais aussi un confort de travail.
Du point de vue du patient, la surprise et la gêne du départ feront naître par la suite une sensation de qualité, et de sérieux, si le praticien a bien présenté l’intérêt de la pose de ce champ opératoire.

Résumons donc les avantages et inconvénients principaux:
Inconvénients:
– Prix de revient élevé
– Inconfort induit pour le patient
– Temps de travail prolongé
– Technique d’application laborieuse
– La pose de la digue peut entraîner des lésions des tissus mous
– L’étendue du système avec pince, crampons, digues…..est un désavantage

Avantages:
– Isolation optimale
– Éviter le mauvais goût de l’irritant
– Évite le risque de déglution d’instruments.
– Argument de qualité, de modernité, de sérieux et un formidable outil de communication non verbale.

Il  existe bien sur des contre-indications relatives:
Locales:
– dents courtes, insuffisamment évoluées
– dents en malposition
– dents bombées, en évolution,
– macroglossie, faible ouverture buccale
Générales:
– asthme
– maladie mentale.

LE MATÉRIEL NECESSAIRE:

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1- Une pince à crampons dite pince de  » Brewer »
2- Une pince à digue
3- Cadre a digue
4- Clamps ou Crampons
5- Digues
6- Système annexe de maintien de la digue.

 

 

 

 

Commençons par le plus simple:

1- La pince de Brewer:

 

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Elle sert à écarter les mors du crampon et à assurer sa pose et sa dépose. Il existe un modèle type repris par toutes les marques avec peu de différences.

L’entretien de cette pince passe par un meulage de sess rainures. En effet elles ont tendance à s’émousser et donc à diminuer la préhension du clamp, de même si elles deviennent trop profondes il sera difficile d’enlever la pince une fois le clamp positionné sur la dent

 

2- La pince a digue:

Il en existe 2 types: la pince d’Ainsworth et la pince d’Ivory.

 

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Elle permet de réaliser des perforations de diamètres variables.

La pince comporte un plateau de perforation avec 5 ou 6 alésages de tailles différentes ( de 0,7 à 2 mm de diamètre) et un poussoir pointu.
En tournant le plateau, le poussoir peut se positionner en face de chacun des alésoirs.

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Pour réaliser un trou de qualité dans la feuille de digue et ainsi éviter sa déchirure lors de la mise en place, il faut réaliser un mouvement franc de fermeture de la pince, puis en maintenant la pince fermée, faire passer la feuille le long du pointeau pour s’assurer que la perforation est totale. De plus, régulièrement, il faut vérifier que le pointeau est affûté, et que les trous du plateau rotatif ne sont pas émoussés ni encombrés de latex.

3- Pour ce qui est des cadres à digues, il en existe de plusieurs types:

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Leur création est rapportée dans un article de CASTELLUCCI, et provient des docteurs Woodburg, Cosgwell, Mitchell et Fernald, qui avaient déjà souligné la nécessité de tendre la feuille de digue, de façon à repousser les lèvres et les joues. Pour cela, ils ont imaginé différents systèmes composés d’attaches et de bandes élastiques pouvant parfois aller jusque derrière la nuque. Si aujourd’hui, le but du cadre reste la tension de la feuille, le système s’est bien allégé. Ainsi on trouve deux grandes catégories de cadres, selon le matériau de fabrication: les cadres métalliques et les cadres en plastiques.

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Les cadres métalliques : Fabriqués en fin acier inoxydable stérilisable, ils sont uniquement en forme de U, c’est le cadre de Young. Celui-ci est ouvert vers le haut, avec une concavité à sa base qui épouse la forme du menton, ses bords sont hérissés de 7 ergots inusables. Si l’on place le cadre à l’envers (convexité du cadre vers le patient), la feuille forme une petite cuvette qui récupère les liquides d’irrigation et évite qu’ils ne coulent sur le patient .

Les cadres en plastiques, parmi lesquels on distingue :

Le cadre de Young, en U identique au métallique. Il existe en 2 tailles.

Le cadre de Nygaard-Ostby, de forme polygonale. Il est assez étroit, il a l’avantage de mieux tendre la feuille dans sa partie supérieure, ainsi il est très apprécié pour les restaurations du bloc incisivo-canin maxillaire.

Le cadre de Sauveur, en forme de U, articulé en son milieu, il peut se plier vers la droite ou la gauche ce qui est une aide pour la prise des radiographies lors de l’endodontie. Il existe aussi en plastique de forme ovale .

Le cadre Safe-T-Frame est un cadre en plastique, de dimension et de forme conventionnelles en « U » mais à deux charnières qui se verrouillent par une fermeture rapide à l’extrémité basse du « U ».

Ainsi, on abandonne le système des picots en les remplaçant par ses deux cadres symétriques venant coincer la feuille entre eux. Ce principe permet de diminuer la tension exercée sur la feuille et donc annule le risque de déchirer la feuille et d’expulser le clamp. De plus le cadre est légèrement surélevé, ce qui retient les liquides. Le choix du cadre est une question d’affinité pour le praticien, puisque tous sont stérilisables et nécessiteront une surveillance du vieillissement des points d’ancrages pour un usage optimal. On attachera la feuille en débutant par les angles du côté de l’arcade isolée pour ne pas trop mobiliser le clamp.

En U, ovale, en métal en plastique, le cadre à digue permet d’ étendre la feuille de digue en jouant sur son élasticité. Celle ci peut être étendue devant ou derrière le cadre.

4- les crampons ou « clamps »:

Ils sont traditionnellement fabriqués en acier inoxydable, recyclables et stérilisables, et depuis peu on trouve également des crampons en acier dépoli pour ne pas éblouir sous le scialytique et en plastique à usage unique ou non.

Leur objectif est de fixer la feuille de digue autour de la dent à soigner, de façon active ou passive, tout en étant stables. Après la mise en place du crampon, sa stabilité est impérative. Celle-ci est permise par un appui du crampon, via ses mors sur quatre points différents de la dent. Elle se définit par : une absence de rotation du crampon autour de la dent, une rétention de la feuille de digue et une étanchéité parfaite du champ par la feuille. Enfin, elle se contrôle avant de débuter le soin, à l’aide d’une précelle en tentant de faire basculer le crampon.

Tous les crampons sont composés de deux mors qui peuvent être plus ou moins plats, ou dirigés vers le bas pour s’enfoncer plus profondément sous la gencive, ou bien dentelés pour augmenter leur attache sur les dents délabrées. Ces mors peuvent être réaffutés ou modifiés pour s’adapter au contour de la dent avec une fraise en carborundum et sont chacun percés d’un trou pour permettre le passage de la pince porte crampon. Ces deux mors sont liés par un arceau passant au-dessus du plan d’occlusion. Ainsi, on distingue trois catégories principales de crampons :

– Les crampons à ailettes:

Les ailettes sont des petits prolongements latéraux situés sur la partie externe des mors, de chaque côté du crampon. Elles augmentent la rétention de la feuille en l’empêchant de ressortir et en l’écartant des tissus mous, ainsi elle optimise le dégagement du champ opératoire. Ces crampons sont plus difficiles à poser que les crampons sans ailette.

– Les crampons sans ailette:

Ils sont moins volumineux, ainsi ils seront conseillés pour les patients à ouverture buccale réduite ou pour les soins sur les dents postérieures avec un patient aux joues épaisses. De plus l’absence d’ailettes libère l’espace inter dentaire mésial de la dent traitée et facilite ainsi le passage de matrice ou coin de bois lors de restauration. Ces crampons faciliteront les techniques de mise en place de la digue par-dessus le crampon précédemment inséré sur la dent et l’utilisation de la méthode parachute.Pour faciliter leur identification, les crampons sans ailettes sont marqués d’un « W » pour « Wingless »

– Les crampons « papillon », avec ou sans ailettes Crées pour les dents antérieures, ils sont aussi utiles pour soigner les petites pré- molaires ou pour repousser la gencive vestibulaire d’une dent à restaurer au collet.

C’est pour répondre à son objectif dans toute les situations cliniques et pour toutes les dents que les fabricants proposent un large choix de tailles et de formes de crampons. Il existe en effet plus de 60 modèles de crampons différents.

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Les spécialistes affirment que finalement seuls quelques-uns sont utilisés par les praticiens: 6 a 9 crampons sont suffisants et nécessaires pour palier à tous les types de situations différentes. Il apparaît ainsi qu’un seul crampon molaire, deux crampons prémolaires et trois crampons dou- bles arçons peuvent suffire à « couvrir » l’ensemble des situations cliniques

. Remarque: à partir de cette base de 6 crampons prévus pour une mor- phologie cervicale moyenne, des variantes adapta- bles aux collets plus étroits sont aisément obtenues après réduction de la largeur des mors

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On peut également retenir les crampons en polymère autoclavables radio-opaques. les SoftClamps

imageLa conception unique de SoftClamp répartit la force appliquée de façon égale, réduisant ainsi la tension sur la zone de contact.

Le revêtement rugueux et « antidérapant » de l’intérieur des mâchoires permet de placer SoftClamp fermement sur la dent, tout en minimisant tout risque de rotation et de lésion iatrogène. De plus, le patient ne ressent aucune gêne. Disponible en une seule taille, il convient à presque toutes les molaires, sauf si celles-ci sont peu égressées. Ainsi, il est décrit comme un outil très confortable à utiliser pour les praticiens.

5- Les différents système de digue:

– la digue conventionnelle:

La feuille est le plus souvent fabriquée en latex. Or, il faut savoir que le latex est une matière périssable, qui avec le temps perd en élasticité. Il faudra donc l’acheter en petite quantité et en surveiller la date de péremption. Il est conseillé de conserver les feuilles dans leur emballage d’origine, au réfrigérateur, à l’abri de l’humidité et on ne peut pas les stériliser.

Il existe un test simple pour savoir si une feuille est toujours utilisable: on perce un trou dans la feuille puis on l’étend dans toutes les directions, la feuille ne doit pas se déchirer.

Dimension

Elle est commercialisée sous plusieurs formes, le plus souvent c’est une feuille carrée prête à l’emploi de dimension de 12,7 X 12,7 centimètres ou de 15,24 X 15,24 centimètres, mais il existe aussi un conditionnement en rouleau à découper de 3 mètres de long en deux largeurs 12,7 ou 15,2 centimètres. La petite feuille pré-découpée est surtout utilisée en pédodontie et pour l’endodontie même pour une molaire puisqu’il n’y a qu’une seule dent ,tandis que l’on réservera les feuilles de 15,24 X 15,24 aux poses sur plusieurs dents.

Epaisseur:

Ces feuilles sont proposées en différentes épaisseurs : fine, moyenne, épaisse, très épaisse ; chacune d’elle correspondant à une situation clinique.

Une feuille très épaisse ou épaisse est préconisée en odontologie restauratrice et pour l’isolement de plusieurs dents, car son épaisseur lui confère une résistance à la déchirure, ainsi que l’expression d’une tension qui entraine une éviction de la gencive marginale et donc facilite l’accès aux limites cervicales des cavités; l’inconvénient de son épaisseur est une difficulté à passer les espaces inter-dentaires, par conséquent sa manipulation en est donc un peu plus difficile.

Une feuille d’épaisseur moyenne est la plus facile à manipuler, elle est recommandée pour l’endodontie et l’isolement d’une dent unitaire, ainsi c’est la plus couramment utilisée .

La feuille fine est très peu utilisée, car très fragile, elle se déchire très facilement et elle est un peu transparente.

Couleur:

Il existe un panel de couleur noir, bleu, vert, mais aussi bleu clair, beiges, mauves ou roses.

Les couleurs plus foncées (bleue, verte et noire) sont les plus utilisées, car plus reposantes pour la vue , en revanche penser que la dent contraste davantage serait finalement une question d’habitude.

La digue grise en antérieur pourrait être plus adaptée à la stratification.

Les couleurs claires ont l’avantage d’être légèrement transparentes, ainsi on peut deviner ce qui se passe sous le champ opératoire et celAaa peut nous aider au positionnement de la radio peropératoire lors de l’endodontie. Il n’y a aucune corrélation entre la couleur et l’épaisseur de la digue. Il est aussi proposé des feuilles parfumées pour masquer l’odeur du latex, la plus courante est menthe poivrée, cependant il existe d’autres senteurs : fruits, vanille …

Latex-free

Depuis peu, en cas de patient sensible ou allergique au latex, il existe des feuilles en polymère de nitrile appelé « latex-free » (coltène Whaledent, roeko). Elles sont fabriquées uniquement en taille de 15,24 x 15,24 centimètres et en une seule épaisseur. Elles sont décrites par les fabricants comme ayant une propriété élastique supérieure au modèle standard en latex, et donc une très grande résistance. Elles sont recommandées pour les poses multiples car elles passent plus aisément les points de contact ; il est conseillé également de perforer au diamètre inférieur à la dent. Cependant, Certains sont plus critique à l’égard de ces feuilles qui seraient pour eux plus fragiles et délicates à mettre en place. De plus, elles se dilatent sous l’action des solvants de pâte à canaux. Leur usage devrait être particulièrement précautionneux lors des retraitements endodontiques. Leur conservation est identique à celle des feuilles en latex.

– Les nouveaux systèmes de digue:

L’Optra Dam

Ce système est produit par Ivoclar Vivadent.

Il se présente sous la forme de deux arceaux en plastique qui sont englobés dans la feuille bleue de la digue qui forme un fond hermétique;

ce système possède déjà les emplacements de perforation pré-marqués en noir.

Il est à usage unique.

Il a l’avantage d’assurer simultanément les rôles d’ouvre bouche, d’écarteur de bouche et d’isolation d’une ou plusieurs dents en se plaquant parfaitement sur la bouche.

Néanmoins, ce plaquage rend difficile le passage d’une pompe à salive ou d’une électrode labiale.

Bien que se présentant sous forme pré-monté, il est décrit comme compliqué à mettre en place. En effet, lors de ses premiers usages il est décrit comme mal aisé de réussir à coincer les lèvres de part et d’autre des arceaux. Cette difficulté de mise en place s’accentue sur les secteurs latéraux car le champ est étroit et il faut ajouter un clamp. Cependant cette notion reste subjective pour chaque praticien. De plus, la feuille est volumineuse en bouche, il ne faut pas avoir un patient claustrophobe.

Ainsi, ce système trouve parfaitement sa place pour les secteurs antérieurs maxillaire et mandibulaire, car il permet un champ totalement hermétique et sans clamp .

Une enquête en 2011, confirme ces données et décrit les avantages que les praticiens lui ont trouvé: pose en secteur antérieur, pas de clamp, pose facile et les inconvénients cités sont: isolation des dents postérieures, difficulté de prise de radiographie, compression déplaisante sur l’arcade dûe à l’arc interne.

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L’Insti Dam

Commercialisé par la société Zirc. En boite de 50.

Ce système est composé d’une feuille d’épaisseur médium de couleur verte plus opaque (la mieux) ou beige parfum vanille légèrement translucide ou bleue sans latex, de forme circulaire déjà soudée sur un cadre en plastique légèrement rigide et percée d’un trou standard.

Le système se complète par un jeu de clamps (1 molaire et 1 prémolaire) en caoutchouc stérilisable, à usage unique.

Le diamètre et la position de la perforation ont été rigoureusement étudiés, pour répondre au plus grand nombre de situations cliniques; les feuilles ont un diamètre réduit permettant de les placer en satellite de la dent soignée, ceci devient parfois un inconvénient pour l’accès jusqu’à une dent postérieure ou si le patient à une grande bouche.

Sa pose est très rapide, cependant, il est préalablement conseillé de plier un petit peu le cadre pour s’adapter à la situation clinique et assurer la libération du nez du patient, ainsi que faciliter nos gestes sur la dent.

D’autre part, les clamps en plastique sont plus susceptibles d’être expulsés de la dent par la tension de la feuille car ils sont peu anatomiques, et dotés d’un faible ressort. De plus, ils ont des angles de transition vifs qui nécessitent d’être polis avec une meulette en caoutchouc pour éviter de déchirer la feuille.

Enfin, on peut ajouter des perforations, mais malgré tout, ce système reste dédié à une isolation unitaire. Il est particulièrement approprié en endodontie .

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L’Opti Dam

Mise sur le marché par Kerr Hawe, il y a un kit d’introduction (dents postérieures ou dents antérieures) avec 1 cadre en plastique stérilisable et 10 feuilles de digue bleue épaisse. Ensuite, le réassortiment se fait par 30 feuilles ou par 2 cadres.

Le cadre est anatomique ce qui permet d’assurer la libération du nez et l’écartement des commissures labiales. Il se compose de 11 points d’attaches pour la feuille.

La feuille possède de nombreuses particularités.

Tout d’abord, elle est moulée pour s’invaginer dans la bouche et ainsi réduire les tensions de la digue sur le crampon et les dents.

De plus, son latex est d’excellente qualité et elle n’est produite qu’en qualité épaisse, son épaisseur implique un apprentissage un peu plus long pour sa mise en place.

Ces caractéristiques permettent de construire une barrière très hermétique et résistante au passage des espaces inter-dentaires. Puis, les fabricants lui ont ajouté un bord ourlé pour un meilleur maintien du cadre.

Ensuite, ils ont choisi de la produire uniquement en couleur bleu roi car ce serait cette teinte qui aurait le meilleur contraste chromatique pour la vision de la dent.

Enfin les arcades sont représentées sur la feuille par des petits picots, dont les reliefs sont orientés vers l’intérieur de la cavité buccale afin de faciliter l’insertion sulculaire par une forme entonnoir des trous découpés.

Les feuilles antérieures ont une disposition symétrique des picots de part et d’autre de la ligne médiane, tandis que les feuilles postérieures ont une disposition asymétrique par rapport à la ligne médiane.

Grâce à ces picots le positionnement et le diamètre du trou est facilité, les espacements lors de digue multiple sont respectés, mais la réelle innovation est qu’il n’y a plus besoin de pince à perforer car il suffit de couper le picot avec une paire de ciseaux fins .

La notice d’emploi préconise la pose avec des crampons à ailettes préalablement fixés sur la feuille, technique un peu fastidieuse. C’est pourquoi les auteurs conseillent de l’utiliser avec des crampons sans ailettes en passant la feuille lubrifiée par-dessus le crampon mis en place sur la dent, technique plus simple et plus rapide.

La résistance de sa feuille fait que cette digue est particulièrement adaptée aux poses multiples sur quadrant ou sextant.

Ainsi, le système pour les dents antérieures est recommandé pour les procédures adhésives et/ou esthétiques tel que les composites, les facettes, les éclaircissements au fauteuil tandis que le système pour les dents postérieures est conseillé pour les actes de restauration composite directe ou amalgame, le collage d’inlay ou onlay composite ou céramique, bridges collés, scellements prothétiques.

Néanmoins, elle peut aussi être mise en place pour une isolation unitaire d’endodontie ou la réalisation d’un scellement de sillons.

On en déduit que cette digue est efficace et simple de mise en place pour le praticien, de plus elle est également confortable pour le patient. Ses lignes harmonieuses favorisent une communication avec le patient sur la technique et la qualité du traitement obtenu.

 

 

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La digue liquide

C’est une résine photopolymérisable, à thixotropie étudiée (viscosité modérée) pour une mise en place aisée, et une exothermie à minima pour ne pas agresser les muqueuses.

Sa composition varie en fonction des fabricants, tout comme sa couleur (Elsodent est bleue, Opaldam est verte …).

Elle se présente sous forme de seringue avec un embout à usage unique.

Elle se dépose directement sur la zone à protéger, puis la photopolymérisation dure en moyenne 10 secondes.

Elle se dépose à la précelle.

Elle est indispensable pour les actes de blanchiment au fauteuil, souvent utile pour parfaire l’étanchéité d’un champ opératoire en endodontie ou pendant une restauration composite et combler des contre dépouille ou de embrasures inter-dentaires avant une empreinte de prothèse.

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PROTOCOLE DE MISE EN PLACE DE LA DIGUE

Tout au long du protocole de mise en place de la digue, il existe des outils et des astuces facilitant sa pose ou optimisant son étanchéité. Or, il faut se souvenir qu’une sensation de pose maîtrisée pour le patient diminuera son stress.

La perforation de la feuille

L’emplacement de la perforation est primordial, un mauvais positionnement du trou entraîne un champ opératoire instable ou non étanche et peut aller jusqu’à gêner l’intervention du praticien.

C’est pourquoi, il existe des règles simples telles que :

-Ne jamais perforer la feuille au milieu, car cela déplacerait le champ opératoire sur l’extérieur, il serait donc assurément mal positionné.

-Ne jamais situer le trou à moins de 15 mm en maxillaire et 25-40 mm à la mandibule du bord de la feuille.

-Ne pas oublier de prendre en compte les éventuelles malpositions dentaires du patient.

De même que pour nous aider au positionnement de la ou des perforations, il existe différentes techniques :

1- Dessiner avec un feutre une croix au milieu de la feuille de digue schématisant les quatre quadrants, puis un arc de cercle de 5 cm de diamètre sur le ou les cadrans qui nous intéressent. Puis représenter les 8 dents de l’arcade par des croix espacées régulièrement les unes des autres sur l’arc. On peut préalablement plier la feuille pour s’aider à visualiser l’emplacement de la croix.

2- Avec un gabarit ou canevas de perforation en plastique calquant les arcades ouvertes et dont l’emplacement des dents est perforé. On le place sous la feuille de digue, puis on trace des points au feutre indélébile sur la feuille schématisant les dents à isoler, on enlève le gabarit et on perfore la feuille. Ceci est particulièrement utile pour les poses multiples, car cela assure un espacement régulier des dents.

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3-  Avec un tampon encreur reproduisant les arcades dentaires sur la feuille.

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4- Pour une pose multi dents, on peut simplement placer la feuille sur l’arcade et marquer dessus au stylo le centre de chaque dent à isoler.

Systèmes annexes de maintien de la digue:

fil dentaire et ligatures:

Le fil dentaire ciré peut serrer la feuille autour du collet d’une dent, cela s’appelle une ligature, le nœud devra être du côté lèvre. Ceci est particulièrement utile pour les dents antérieures où le clamp est souvent inutile. Ainsi, le caoutchouc est retenu, le collet est visuellement bien dégagé et le champ plus étanché.

techniques du lasso:

https://m.youtube.com/watch?v=qKSwmVNafoY

https://m.youtube.com/watch?v=-eZ2tiJ1mio

https://m.youtube.com/watch?v=t2tOjuoqXuo

https://m.youtube.com/watch?v=VFHE_0_LlkQ

Les coins interdentaires en bois dur de (Hawes-neos) ou en plastique identique à ceux utilisés pour les restaurations des points de contact.

les Wedjets:

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Les wedjets sont des fils spéciaux épais qui permettent de faire passer la feuille de digue au niveau des espaces interdentaires (sous le point de contact) et de la bloquer.

Ils facilitent dans certains cas l’application et la fixation de la digue.

les wedjets sont une véritable alternative aux crampons dans certains cas. il est à noter qu’il existent avec ou sans latex.

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Les fils élastiques, appelés Wedjets commercialisés par Coltène Whaledent, sont particulièrement intéressants pour le bloc incisivo-canin lors des poses multidents, car 2 cm de ce fil élastique en inter-dentaire maintiennent aussi bien la feuille qu’un clamp en étant moins encombrant. Ils sont fabriqués en silicone élastique et se présentent sous 3 diamètres différents : fin (bleu),moyen(jaune),épais(orange). On choisit un diamètre adapté à l’espace interdentaire entre la dent la plus mésiale isolée et la première dent mésiale non inclue dans le champ.

les Contact Wedge de chez Danville:

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Particulièrement utile pour les poses multi dents qui auraient nécessité un clamp à l’extrémité mésiale du champ (en distale on peut conserver un clamp puisqu’il ne gêne ni l’accès, ni la vue).Ilsexistent en 3 tailles.

 

– Dans le cas d’une dent à faible rétention, on peut créer temporairement un bombé sur la face vestibulaire et/ou palatine ou linguale, avec un matériau collé type ciment verre ionomère ou bien un composite plus ou moins mordancé.

– On décrit même l’application de colle cyano-acrylique sur la dent après la pose de la feuille.

– L’emploi d’élastique orthodontique pour maintenir la feuille cerclée autour des dents de lait est également décrit.

D’autre part, l’emploi de matériaux de calfeutrage placé à la jonction dent -feuille – clamp est parfois nécessaire pour colmater de petites infiltrations. Ceci, est particulièrement vrai à la mandibule, surtout lors d’un traitement endodontique. On décrit différents matériaux dont :

Oraseal Caulking d’Ultradent, c’est une pâte assez épaisse disponible en deux viscosités .Elle se présente sous forme de seringue de 1,2 ml avec un embout coudé de gros diamètre pour répondre à sa haute viscosité. La pâte devra être glissée sous le clamp, et avec parcimonie car c’est seulement un produit d’appoint, il ne peut pas remplacer l’usage d’un clamp adapté à la dent. Sa fabrication peut se faire au cabinet en mélangeant de l’oxyde de zinc à de l’adhésif pour prothèse conjointe, mais le dosage n’est pas facile.

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Ciment provisoire : Cavit ou du silicone light ou l’usage de dry tips.

Digue liquide

– Pansement parodontal.

LES DIFFERENTES TECHNIQUES DE POSE DE LA DIGUE CONVENTIONELLE

Préalablement au choix de la technique de pose, il faut connaitre l’acte effectué pour ainsi déterminer l’épaisseur de la feuille et le nombre de dents à isoler, en sachant que l’on isole toujours le nombre minimum de dents possible.

Ainsi, l’isolation d’une seule dent convient parfaitement à la réalisation d’un traitement endodontique et aux restaurations ne concernant aucune face proximale.

A l’inverse, une pose multi-dents sera indispensable si la restauration concerne un espace inter-dentaire, ou le collage d’un bridge, ou encore la réalisation d’une contention.

Ensuite, selon que l’on isole une seule ou plusieurs dents et la position du site, différentes techniques s’offrent à nous, chaque technique pourra être améliorée par les moyens annexes décrits dans le chapitre précédent.

Enfin, le choix final sera influencé par l’affinité du praticien pour une technique.

POSE EN SECTEUR POSTERIEUR

L’isolation unitaire

https://m.youtube.com/watch?v=6ki-fABp7yw

https://m.youtube.com/watch?v=1mHifM95O7w

 

 

–  Technique du crampon d’abord ou système en deux temps : Cette technique est la plus simple à réaliser et permet d’être assuré de travailler avec un clamp stable. En effet, peu exigeante, elle peut se réaliser avec un clamp avec ou sans ailette, toutefois elle sera d’autant plus facile que le clamp sera dépourvu d’ailette. Néanmoins attention, si on isole la dernière molaire il faudra s’assurer de la présence d’un écart suffisant entre l’anneau du crampon et la joue. Ensuite, il suffit de choisir le clamp adapté, le placer en premier via la pince sur la dent; c’est seulement une fois sa stabilité vérifiée que l’on continue la pose en passant la feuille à travers l’anneau du clamp en étirant sa perforation avec nos doigts jusqu’à ce que la feuille finisse par se plaquer autour de la dent. Puis, on tend la feuille sur le cadre. Il est encore possible de réduire le temps de pose, car si on a un grand cadre, on peut fixer la feuille avant de la faire passer dans l’anneau. Enfin, on passe la feuille sous les points de contact avec le fil dentaire .

– Technique parachute ou du crampon sans ailettes :

https://m.youtube.com/watch?v=f7i-rg_sEsg

L’avantage pendant cette mise en œuvre est que le praticien a une vision directe des mors au contact de la dent à isoler. Elle s’accomplit uniquement avec un crampon sans ailette. Tout d’abord, il faut choisir le crampon et perforer la feuille du diamètre adapté à la dent soignée. Ensuite, on passe l’anneau à travers le trou par le dessous de la feuille puis cette dernière est rassemblée par le dessus de manière à former un parachute. Après, il ne reste plus qu’à saisir le clamp par ses mors via la pince à clamper d’une main et tenir la feuille pliée vers l’arrière dans l’autre main, puis ainsi venir s’attacher sur la dent à isoler. Enfin, la feuille est tendue sur le cadre ainsi que passée sous le clamp avec une spatule à bouche et sous les points de contact avec du fil dentaire.

–  Technique du crampon à ailette :

C’est la technique la plus appropriée pour l’endodontie car les crampons à ailette sont recommandés pour cet acte. Tout d’abord on perfore la feuille à l’emplacement du site opératoire, puis on choisit, essaye et teste à la précelle la stabilité du crampon à placer sur la dent. Puis ce crampon est déposé de la dent pour être placé dans la perforation de la feuille; attention à placer l’anneau du clamp en distal sinon celui-ci risque de vous gêner dans vos mouvements. L’ensemble clamp et feuille est simultanément posé sur la dent grâce à la pince à clamper. Et enfin, la feuille est tendue sur le cadre ainsi que passée sous les ailettes avec une spatule à bouche et sous les points de contact avec du fil dentaire .

L’isolation multi-dents

https://m.youtube.com/watch?v=7fqluQvinCM

https://m.youtube.com/watch?v=KXbiaFti0gU

 

https://m.youtube.com/watch?v=cCNxeCbfa2I

– Technique du crampon On perfore la feuille autant de fois que de nombre de dents à isoler. Puis on choisit et essaie deux crampons : un pour la dent la plus distale et l’autre pour la dent la plus mésiale. Les clamps seront installés selon l’une des 3 techniques de pose de clamp unitaire; toutefois on fera attention à placer l’anneau de la dent postérieure en distal et l’anneau de la dent antérieure en mésial; malgré cette application les clamps sont souvent très encombrants, c’est pourquoi on conseille de remplacer le clamp mésial par un wedjet de diamètre adapté à l’espace inter- dentaire entre la dent la plus mésiale isolée et la première dent mésiale non incluse dans le champ. Si le champ s’étend d’une hémi arcade à l’autre, on peut placer deux clamps avec les anneaux orientés vers le fond. Enfin comme précédemment, on applique le cadre, libère les mors et passe le fil dentaire.

– Technique Split Dam ou de la fente

https://m.youtube.com/watch?v=LWxr7854NPA

La feuille est perforée de deux trous représentant la dent respective de chaque extrémité, la distance d’environ 1,5 cm séparant les deux trous est réunie par une découpe rectiligne au ciseau, de la feuille. La dent distale est toujours une molaire pour laquelle on adapte un clamp, tandis qu’en mésial entre les deux pré-molaires ou entre la canine et la pré- molaire on insère un Contact Wedges de chez Danvilles. La feuille fendue est placée autour du clamp et du Contact Wedges, puis tendue sur le cadre. On pourra combler la fente par un matériau de calfeutrage pour augmenter l’herméticité du champ.

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POSE EN SECTEUR ANTERIEUR

L’isolation unitaire

– Les trois techniques du crampon papillon

En plus des techniques crampons à ailettes et crampon sans ailettes similaires à celles décrites pour les dents postérieures mais réalisées avec le crampon papillon, une troisième technique de pose existe en antérieur. Cette troisième technique est particulièrement intéressante lorsque la dent est très délabrée. Comme pour les autres techniques on choisit le crampon antérieur adapté et on perfore la feuille à l’endroit de la dent à soigner. Ensuite, la technique consiste à placer le trou autour de la dent puis en maintenant la feuille par deux doigt en vestibulaire et palatin de la dent, venir immédiatement fixer le crampon antérieur adapté par-dessus la feuille. Enfin, comme pour les autres techniques, on passe la feuille sous les points de contact avec du fil.

– Technique des wedjets

En antérieur, deux wedjet peuvent s’insérer de part et d’autre de la dent à isoler en remplacement d’un clamp papillon.

L’isolation multi-dents

– Identique aux dents postérieures : clamp, wedjet et fente Comme pour les dents postérieures, on peut employer deux clamps mais cela est excessif et les ailettes des clamps s’interfèrent souvent; on peut temporiser par un clamp et un wedjet ou mieux encore mettre deux wedjets. Lorsque les dents sont très serrées ou en rotation, il est décrit que l’on peut uniquement placer un petit morceau de digue à la place d’un wedjet. On peut également utiliser la technique de la fente.

– Technique du clamp molaire

Enfin, plus original, on peut isoler deux dents adjacentes mono radiculées très délabrées au niveau coronaire ou préparées pour recevoir une couronne par un crampon molaire. Cette technique s’avère très efficiente puisque l’on traite deux dents simultanément; elle réduit le nombre de clichés radiographiques; de plus elle permet un meilleur accès et visibilité du site que le clamp papillon qui lui est très encombrant, et enfin une meilleur isolation que la technique de la fente. Le clamp molaire sélectionné devra avoir une distance mésio distale équivalente à l’écartement mésio-distal des deux racines et un écartement vestibulo-lingual inférieur à la largeur vestibulo-linguale des dents pour produire une rétention optimale. Pour une stabilité maximale, le clamp devra par ses quatre coins être en appui sur les deux dents, chaque dent aura un appui vestibulaire et palatin. La feuille de digue est positionnée autour des deux dents puis recouverte du clamp.

– Technique du tips dents :

Technique décrite en 2011, elle est utile pour isoler plusieurs dents en antérieur nécessitant un ou des traitements endodontiques. La technique est particulièrement intéressante si la dent à soigner offre peu de rétention ou si plusieurs incisives nécessitent une endodontie. C’est une gouttière en résine composée d’une fente en antérieur et réalisée sur un moulage du patient. La feuille de digue est perforée de trous au niveau des premières molaires et d’une fente en antérieur. La digue est mise en place puis maintenue par la gouttière et deux clamps postérieurs. Un moyen annexe de calfeutrage est utilisé en antérieur.

Et maintenant, pour finir, une séance de détente et de motivation:

https://m.youtube.com/watch?v=a1mPOUjKRiU

Sources:

http://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/fichiers/download/9c8bd2a0-a00c-4a95-a4bc-52bff6b57b7d

ID n°42 3 décembre 2008

http://slideplayer.fr/slide/1144007/

 

 

8 commentaires sur “Démystifions la digue”

  1. la liste des av et inc. est absurde et émane de gens qui n’ont pas bien compris l ‘interet de la digue.
    Inconvénients:
    – Prix de revient élevé
    – Inconfort induit pour le patient
    – Temps de travail prolongé
    – Technique d’application laborieuse
    – La pose de la digue peut entraîner des lésions des tissus mous
    – L’étendue du système avec pince, crampons, digues…..est un désavantage

    Avantages:
    – Isolation optimale
    – Éviter le mauvais goût de l’irritant
    – Évite le risque de déglution d’instruments.
    – Argument de qualité, de modernité, de sérieux et un formidable outil de communication non verbale.

    1. Bonjour Dr. Caire, et merci pour ton commentaire critique.
      De mon côté, je trouve cette liste d’avantages- Inconvénients plutôt juste:
      – Concernant les inconvénients, il s’agit en effet de la justification des 97% de dentistes qui n’utilisent pas la digue. Je ne dis pas qu’ils ont raison, mais c’est le ressenti général.
      Si le système était parfait, il n’existerait pas pléthore de système, mais un seul universel….et le dentiste qui veut se mettre ou se remettre à poser la digue peut facilement être noyé par toutes les références… D’où cet article pour démystifier son utilisation.
      – concernant les avantages: que rajouter d’autre?
      Étant entendu que la digue est le préalable indispensable à de nombreux traitements: endo, collage d’onlays….
      Maintenant, qui pose la digue lors d’obturation composite?
      Personnellement, je ne le fais pas et je ne connais personne chez mes amis dentistes qui le font.
      Et je ne parle pas des patients difficiles( nauséeux…).
      Un point important néanmoins concernant le coût de la digue: le coût des soins n’a presque jamais été revalorisé depuis une trentaine d’année: la nouvelle nomenclature française (la CCAM), malgré tous ses défauts inclut dorénavant un code NPC ( Non Pris en Charge) pour la reconstitution Pré-endodontique. Le coût de la digue peut donc être réduit de par l’utilisation raisonnée de ce nouveau code.

      1. Je tombe sur votre réponse par hasard et je confirme que vous véhiculez pas mal de contre vérités.Si quelques dizaines de centimes c’est cher pour mettre une digue je me demande comment vous travaillez.Avec une pince et 3 type de crampons on traite pratiquement toutes les situations.Que vous et vos amis ne posent pas la digue peu importe.Je peux vous indiquer quelques adresses où c ‘est la règle pour le bonheur de tous.Il n ‘existe quasiment pas de contre indication ni de patients difficiles.Votre article de 20 pages à plutôt tendance à compliquer l ‘usage de la digue .Allez faire un tour sur des sites de dentisterie adhésive ,il y a des praticiens de pays émergents qui exercent une dentisterie moderne sous digue évidemment.

        1. Bonsoir,
          Tout d’abord, je vous remercie de votre réponse, même si elle est quelque peu piquante. J’aimerais pour commencer revenir sur un point qui m’a heurté: je pose la digue pour les traitements de racine, et la pose d’onlay; je ne la pose pas pour la réalisation de composites; et il me semble, mais j’ai peut-être tord, que la majorité des praticiens exerçant en Métropole et dans les Dom-Tom ne posent pas non plus la digue dans le cas de soins conservateur composite. Pour ce qui est des traitements de racines, les chiffres seraient que 3% des dentistes utilisent la digue pour les traitements endodontiques…et pour les travaux faisant intervenir des techniques adhésives: je n’ai pas inventé ces chiffres: donc merci de ne pas m’en porter rigueur!
          L’objet de cet article était de condenser en un même lieu le matériel existant et les différentes techniques de pose de la digue;et les 20 pages étaient malheureusement nécessaires…pourquoi tant de matériels différents, pourquoi tant de techniques pour quelque chose d’aussi simple? Je vous pose la question.
          Vous remarquerez que j’ai bien expliqué que l’utilisation de 6 à 9 crampons sont suffisant pour faire face à toutes les situations. Je ne suis pas très loin de vos  » 3 types de crampons » pour traiter « pratiquement toutes les situations ».
          Chacun trouvera ici la technique qu’il affectionnera le plus en fonction des cas cliniques et de sa propre dextérité.
          Je suis vraiment désolé de vous avoir énervé avec cet article pour que votre réponse soit si cinglante à mon égard, en me renvoyant à la figure le niveau de la dentisterie des pays émergents, la mettant en parallèle avec ma manière de travailler….
          Concernant les contre vérités, je veux bien vous croire, et comme ce site est justement un site d’échange, j’aimerais bien que vous développiez ces différents points: je suis prêt à retoucher mon article pour les supprimer.
          au plaisir de vous lire

  2. Super article, très complet. J’ai travaillé dans un cabinet qui utilisait les Soft Clamps et je les trouvais vraiment bien.

    Je pose énormément de digues, pour toutes les endos déjà, pour tous les onlays égalemement, ainsi que pour pas mal de composites. Je trouve toujours assez difficile de la placer pour les restaurations de classe 2, où j’ai du mal à gérer le « conflit » entre l’anneau séparateur et l’ailette du crampon.
    J’essaie de développer de petites astuces mais la gestion des limites basses est aussi une galère…

  3. Bonjour Alice,
    Merci pour ton commentaire.
    Il est vrai qu’il n’est pas toujours simple de poser la digue quand les limites sont basses.
    Peux tu nous faire part de tes petites astuces?

    1. Les limites basses me posent souvent problème mais j’ai développé une petite astuce pour éviter le conflit crampon/anneau :
      – je place la digue après la taille de la cavité (imaginons une cavité OD sur 26)
      – ensuite je place ma matrice
      – puis 2 solutions :
      – digue unitaire sur la 26 : je la fais descendre le long de la face mésiale de 26 (sous le point de contact, au besoin je cale avec un wedget), puis le long de la matrice (sur la face distale), là je la bloque avec mon coin silicone puis je mets mon anneau (c’est un triodent V3), qui va maintenir ma digue basse, sans avoir besoin de mettre de clamp.
      OU digue avec 2 trous : un pour la 26 et un pour la 25 (que je clampe)

      Bon, c’est vraiment tordu, il y a peut-être plus simple et c’est peut-être dur à comprendre sans photo mais jusque là ça n’a pas trop mal fonctionné 😉

      1. Merci pour ta description très précise.
        Çela ne semble pas du tout tordu, comme tu le penses.
        Sinon tu as raison, des photos seraient un plus pour le blog; je vais voir si l’on peut rajouter des photos en commentaire.
        J’espère avoir le plaisir de te relire.
        A bientôt

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