Les cabinets Low cost (3)

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Le statut

Les centres dits « low-cost » appartiennent à la catégorie des centres de santé. Ceux-ci ont été définis la première fois par la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 dans un texte ensuite inséré dans le Code de la Santé Publique (article L. 6323-1), actuellement ainsi rédigé: «Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l’article L. 322-1 du CSP […]. Ils constituent des lieux de stages pour la formation des différentes professions de santé. Ils peuvent soumettre à l’ARS et appliquer les protocoles définis à l’article L. 4011-2 dans les conditions prévues à l’article L. 4011-1. Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé. Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination des soins, et le développement d’actions de santé publique. Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct du projet d’établissement. Les médecins (ou les chirurgiens-dentistes) qui exercent dans les centres de santé sont des salariés. Trois catégories de centres sont essentiellement recensées :

- les centres de santé gérés par les collectivités territoriales

–  les centres de santés gérés par des mutuelles

- les centres de santé gérés par des associations relevant de la loi du 1er juillet 1901.

Il s’agit d’un secteur important en matière de santé dentaire puisque la France compterait à ce jour plus de 600 centres de santé dentaire. A Paris par exemple, en 1999, on dénombrait 55 centres conventionnés regroupant 200 fauteuils et 530 praticiens (source CNAM). Il y aurait actuellement plus de 170 centres de santé en Ile-de-France. Seuls donc les organismes à but non lucratif, les collectivités territoriales, les CPAM ou les établissements de santé (hôpitaux par exemple) peuvent créer et gérer des centres de santé, et ce sous la surveillance de l’ARS .

Les centres de santé sont définis par trois caractéristiques :

- Ils perçoivent certaines subventions des CPAM, en application de l’article L162-32 du CSP : « Les caisses primaires d’Assurance maladie versent aux centres de santé une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en application de l’article L. 241-1 pour les personnes qu’ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d’auxiliaires médicaux relevant des sections 1 et 2 du présent chapitre » ;

- ils sont exonérés « de la contribution économique territoriale (ex-taxe professionnelle) » ;

- ils pratiquent le tiers payant : « Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance de frais pour la part garantie par l’Assurance maladie ».

Certains centres de santé sont gérés par des associations relevant de la loi du 1er juillet 1901. Ce sont des associations qui peuvent poser problème, en ce sens qu’elles dissimulent (parfois) des entreprises purement commerciales.

Les associations ne peuvent légalement distribuer de bénéfices à leurs membres selon les articles de la loi du 1er juillet 1901 : « l’association est la convention par laquelle deux ou plusieurs personnes mettent en commun, d’une façon permanente, leurs connaissances ou leur activité dans un but autre que de partager des bénéfices. Elle est régie, quant à sa validité, par les principes généraux du droit applicables aux contrats et aux obligations ». Mais ces bénéfices, quand ils existent, peuvent être appréhendés par le biais des salaires de certains dirigeants dont des amis ou la famille composent l’association (pour créer une association, il suffit de deux personnes, un président et un trésorier) ou par la surfacturation à l’association de fourniture, de prestations ou de loyers.

C’est en utilisant ce cadre associatif que se sont récemment créés les centres dentaires low-cost. L’appellation «low-cost» ne correspond pas à une réalité juridique spécifique : il s’agit d’une formule de type publicitaire et journalistique destinée à attirer l’attention du public. Nicolas Mailhac, un des deux membres fondateurs de la fédération de médecine et chirurgie dentaire (FMCD), commente cette dénomination, « Addentis n’est pas une structure low-cost classique, c’est un centre de santé ». Par ailleurs le FMCD compte parmi ses trois secrétaires généraux Patrice de Montaigne de Poncins, qui a ouvert des centres dentaires low-cost mais qui n’a pas le titre de chirurgien-dentiste (L’Information Dentaire 16/17, 2013).

Conditions d’ouverture d’un centre de santé

Il existe certaines conditions pour qu’un centre de santé voit le jour. Pour que l’ARS délivre une attestation, le centre de santé doit soumettre son règlement intérieur et des documents qui prouvent son statut associatif, montrer que les praticiens sont salariés, que le centre pratique la dispense d’avance de frais et respecte le concept de centre de santé.

Auparavant, tout établissement de santé était soumis à une enquête de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS).

Depuis la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST), ce n’est plus le cas. Les associations ont la possibilité d’ouvrir des centres médicaux à condition d’obtenir l’accord du directeur de l’ARS locale. La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi Bachelot ou loi HPST, et la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 ont supprimé l’agrément préalable de l’autorité administrative qui était nécessaire à la création d’un centre. Depuis l’entrée en vigueur de ces textes, l’ARS (qui a succédé à la DDASS), se contente d’accuser réception du projet de création et ne peut donc plus intervenir qu’à postériori et encore dans certaines limites. Fabien Cohen, président du Syndicat National des Chirurgiens-Dentistes de Centres de Santé commente le statut des centres low-cost et la législation afférente : « Addentis est bien un centre de santé aux termes de la Loi. A-t-il pour autant l’éthique d’un centre de santé telle que je la conçois ? On peut en douter. Le problème est bien plus large. Il concerne les centres de santé dits associatifs. La loi HPST est floue sur leur définition juridique. Pour obtenir cette appellation, il suffit d’envoyer un dossier à l’ARS. Son accusé de réception vaut acceptation ».

Montage juridique des centres dentaires dits « low-cost »

Le montage juridique, de prime abord flou, est en fait très simple. Ces centres dentaires « low-cost » ont adopté la forme juridique d’associations dites Loi 1901, c’est-à-dire d’associations à but non lucratif qui ne font donc pas de bénéfices (impossibilité pour les associés desdites associations de percevoir des bénéfices). C’est ainsi qu’ont été créées les associations Dentexia et Addentis à l’initiative de Pascal Steichen et Patrice de Montaigne de Poncins qui exploitent différents centres dentaires low-cost, tant en région parisienne qu’en province. Colas Amblard, avocat chez NPS Consulting commente ce statut : « d’un point de vue juridique, une association peut faire du commerce et employer du personnel salarié. La seule condition est de ne pas redistribuer les bénéfices, une fois les salaires versés et les charges acquittées, mais de les réinjecter dans l’activité de la société, sous peine de la transformation en société créée de fait ».

Aujourd’hui on retrouve diverses associations aux caractéristiques semblables : Addentis, Dentalvie, Dentexia, Dentego, Cosem. La première a créé trois centres dentaires en Seine-Saint-Denis. La seconde en a créé deux dans les Pyrénées Orientales et à côté de Montpellier, un troisième étant prévu à Toulouse. La troisième en a créé cinq à Paris, Colombes, Lyon Tête-d’Or, Lyon Grange-Blanche, Vaulx-en-Velin et Chalon-sur-Saône. Les détails du statut des associations relevant de la loi du 1er juillet 1901 sont exposés ci- dessous :

DENTEXIA, selon la déclaration à la sous-préfecture d’Aix-en-Provence en date du 11 juillet 2011 (publication en date du 23 juillet 2011), l’objet est de « favoriser l’accès aux soins dentaires à toutes catégories sociales et notamment aux personnes démunies, plus particulièrement en créant des centres de santé dentaire accessibles à tous et pratiquant des tarifs modérés, ainsi que toutes autres structures complémentaires visant à atteindre ce but » ;

 ADDENTIS, association pour le développement de centres de santé dentaire, selon la déclaration à la préfecture de police de Paris en date du 28 octobre 2008 (publication en date du 22 novembre 2008), l’objet est la : « création et gestion en France de centres de santé dentaire ouverts à tous et pratiquant des prix accessibles à tous, dotés de moyens techniques et organisationnels performants et mettant à la disposition des équipes cliniques un environnement de travail adapté à la réalisation de soins de qualité »

 DENTALVIE, créée en novembre 2012, dont le siège social est sis 2 Rue Madeleine Brès –66330 CABESTANY. L’activité consiste en « l’accès aux soins dentaires pour tous par le biais de tarifs modérés ».

Il existe un lien entre les centres dentaires « à but non lucratif » et des sociétés « à but lucratif ». Les dirigeants des sociétés sont les fondateurs des centres.

Les détails des sociétés sont exposés ci-dessous :

 LA SOCIETE EFFICENTRES, SAS immatriculée le 19 janvier 2009 auprès du Registre du Commerce et des Sociétés de Paris sous le n°509 903 738, dont le siège est sis 231, rue Saint-Honoré – 75001 PARIS (société de domiciliation : VENDOME ORGANISATION), dont le Président est Patrice de Montaigne de Poncins, et dont l’activité est « l’accompagnement à la création et à l’exploitation de centres de santé dentaire ».

 LA SOCIETE EFFICIENCES ODONTOLOGIQUES, SARL immatriculée le 9 mars 2004 auprès Registre du Commerce et des Sociétés d’Aix-en-Provence sous le n°452 467 459, dont le siège est sis 10, rue Lacepede – 13100 AIX-EN-PROVENCE, dont le gérant est Pascal Steichen, et dont l’activité est la « formation professionnelle aux techniques générales et à l’ingénierie de la communication ». Cette société a été liquidée le 30 septembre 2014.

L’activité déclarée de ces deux sociétés ne semble plus correspondre à celle exercée aujourd’hui, dans la mesure où elles sont chargées du recrutement des salariés des centres dentaires. Vassal commente ce duo de centres dentaires low-cost: « Quant au fait que ces centres sont à but non lucratif, il n’échappe à personnes qu’il existe des possibilités de faire remonter l’argent par des prestations extérieures ».

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Le montage juridique des centres dentaires low-cost « Dentexia » : des sociétés autour d’une association 1901.

D’une manière générale, les associations sont gérées grâce au support de sociétés, qui sont, elles, commerciales. Les sociétés facturent des frais de gestion et de relations publiques aux associations (formation des salariés, produits, matériel, immobilier etc.). Les sociétés recueillent ainsi des bénéfices. Les associations engendrent donc des profits ensuite recueillis par ces sociétés, contrôlées par les mêmes acteurs que ceux des associations.

Parcours d’un créateur du concept dans le secteur dentaire en France

Pascal Steichen est né le 29 octobre 1959 à Thionville.

C’est un businessman, titulaire d’un Executive Master of Business Administration : une formation pour cadres dirigeants dispensée à HEC.

Il est chevalier de palmes Académiques et a obtenu des prix tels que le prix de l’université Pierre et Marie Curie et le prix des Entretiens de Bichat.

Il est lauréat de la Fondation de France et de Paris-Entreprendre.

Il fut « coach dentaire » pendant une vingtaine d’années pour des cabinets dentaires libéraux et des centres dentaires.

Il a également conçu des campagnes de communication pour des sociétés cotées, réalisé des mallettes pédagogiques pour plusieurs ministères, lancé des magazines spécialisés, édité des guides pratiques sur l’organisation et l’optimisation des cabinets dentaires. Puis il a lancé le concept de centre dentaire low-cost, dans l’agglomération de Lyon.

En 2009 : Pascal Steichen et Patrice de Montaigne de Poncins créent une société, avec une levée de 400 000 euros de capital risque, dont l’activité est l’accompagnement à la création et à l’exploitation de centres de santé dentaire. Le projet a été désigné lauréat de « Paris- Entreprendre ». Ils en sont les deux gérants. Efficentres offre ses services aux centres dentaires Addentis dont la mission est dite sociale. Le concept fonctionne.

En 2011 : Pascal Steichen vend ses participations dans Efficentres et Addentis et crée des centres dentaires low-cost « pour tous ». Par ailleurs, il est en conflit avec l’association Addentis pour concurrence déloyale et parasitaire.

Conditions d’interventions de l’ARS

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi Bachelot, et la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 prévoient également : « En cas de manquement compromettant la qualité et la sécurité des soins dans un centre de santé, le directeur de l’ARS peut :  enjoindre au gestionnaire du centre d’y mettre fin dans un délai déterminé ; en cas d’urgence tenant à la sécurité des patients ou au non-respect de l’injonction, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre, assortie d’une mise en demeure de prendre les mesures nécessaires ;  maintenir cette suspension jusqu’à ce que ces mesures aient pris effet.

Ainsi, le contrôle a posteriori de l’ARS ne peut concerner en principe que des manquements à la qualité et la sécurité des soins.

Parallèle entre les bases d’un produit low-cost lambda et la santé

Dans le low-cost, les produits et services sont repensés pour être segmentés, mis à nu de leurs fonctions annexes jusqu’à n’en retenir que le cœur, c’est-à-dire la fonction essentielle, celle qui satisfait un besoin minimal. En un mot, les entreprises low-cost dépouillent ces offres de tout leur superflu pour ne couvrir que le besoin premier du consommateur. La marque de fabrique du low-cost est donc le rejet du superflu, la simplification maximale des processus, le retour à la fonctionnalité première des produits et services.

Le low-cost est en quelque sorte l’anti-modèle de la gratuité : tout a un prix, donc tout se paye. Le corollaire de la simplification et du redécoupage du produit est l’optionalisation de tous ses attributs secondaires : tout ce qui est ajouté en plus du produit de base, est payé en supplément. Pour exemple, sur un vol low-cost, le besoin de base, celui de se déplacer rapidement de point à point, est satisfait sans aucun service additionnel.

Maintenant que la transformation d’un produit lambda en un produit low-cost a été détaillée, translatons-la au domaine de la santé et plus particulièrement à l’odontologie. Selon le raisonnement low-cost, le soin peut être comparé aux offres et aux services commerciaux. Pour reprendre les termes des économistes, « les producteurs se seraient éloignés des besoins élémentaires de leurs clients », l’offre de soin présenterait donc « une surqualité inutile et coûteuse en multipliant les services et options ». Ces services constituent pourtant le cœur du métier de soignant telle que l’approche relationnelle. Intégrer les dimensions psychologiques, affectives et morales de l’être humain dans la pratique odontologique est essentiel. Elles constituent l’approche relationnelle et contribuent au bon établissement de la relation thérapeutique, même si cette approche est chronophage et prenante psychologiquement et financièrement.

Si on se place dans la logique low-cost : le fait qu’un patient soit soigné en bénéficiant de services supplémentaires non essentiels à ce dernier feraient donc augmenter la facture. Dans les offres de soins low-cost, le besoin premier du consommateur est le soin. Si tout superflu est rejeté car il représente une perte d’argent on comprend que le relationnel soit ainsi écarté.

Par ailleurs, puisque dans le low-cost les services sont repensés et segmentés, l’offre de soin l’est aussi. Il y a spécialisation et séparation des tâches, avec un service administratif et un service essentiellement clinique. Dans cette démarche, on découpe l’offre et on la dépouille de ses fonctions annexes, l’offre de soin prend un aspect mercantile. Ainsi, le chirurgien-dentiste a pour seule fonction de soigner.

Dans un cabinet dentaire traditionnel, le rôle de la première consultation est d’établir les besoins du patient mais aussi d’établir un premier contact, de renvoyer une image rassurante et de confiance. L’accueil du patient au début d’une consultation, puis à son départ représente un laps de temps certain. En ce sens, expliquer les traitements, s’assurer de la bonne compréhension des informations, répondre clairement aux questions du patient, motiver le patient et s’assurer de sa compliance réclament du temps. Chaque minute est comptabilisée dans un cabinet low-cost. Si on additionne le temps pris pour le relationnel par patient, on peut déduire qu’il s’agit de temps qui pourrait être consacré à un autre patient, et donc un gain d’argent.

Autre caractéristique de l’offre de soin low-cost, la durée des rendez-vous : les patients sont soignés sur de longues plages horaires. De ce fait, l’avis du patient n’est pas pris en compte. Il subit le fauteuil sur une longue durée même s’il ne le supporte pas. Il n’a pas le choix, c’est le protocole.

Dans un cabinet traditionnel les praticiens prennent en considération l’aspect relationnel à différents degrés, ils ne peuvent ainsi s’aligner sur les prix appliqués par les centres low-cost.

Le principe du low-cost est donc de proposer des produits à un prix plus bas que celui du marché, mais à qualité à priori équivalente. Il s’agit d’épurer l’offre en supprimant tous les coûts qui ne sont pas essentiels, afin d’obtenir le prix le plus intéressant possible: le client doit consentir à réaliser certains sacrifices. Dans les centres dentaires low-cost, le modèle est industrialisé et le traitement des patients s’effectue quasiment à la chaîne. Le praticien passe l’aspect relationnel au second plan. Un concept qui pousse à la réflexion.

Le fonctionnement d’un cabinet low-cost

Le secteur de la chirurgie dentaire est par définition une activité de service employant une main d’œuvre hautement qualifiée, ce qui n’a pas freiné certains gestionnaires à lancer des formules aussi radicales qu’inattendues pour révolutionner la profession. Les centres dentaires low-cost sont parvenus à abaisser leur structure de coûts grâce à des méthodes de management rigoureuses.

Voici les grands principes des cabinets low-cost, selon les auteurs Santi et Nguyen, et le reportage intitulé « Dentistes Low-cost : aubaine ou arnaque? » diffusé sur la chaîne télévisée M6, le 23 février 2014.

Les centres sous forme d’association à but non lucratif sont majoritairement créés et supervisés par des hommes d’affaire issus d’écoles de commerce prestigieuses, et non pas par des professionnels de santé. Une vision et une gestion différente du centre en découle.

L’organisation de travail s’apparente au taylorisme. Il s’agit d’une forme d’organisation scientifique du travail. Afin d’obtenir des conditions propres à fournir le rendement maximum dans le cadre d’une organisation, celle-ci préconise :

- une analyse détaillée et rigoureuse des modes et techniques de production (gestes, rythmes, cadences, etc.);

- l’établissement de la meilleure façon de produire (définition, délimitation et séquençage des tâches) ;

- la fixation de conditions de rémunération plus objectives et motivantes.

Il existe une séparation et une spécialisation des tâches, source évidente de productivité accrue. Tout est question d’organisation et de protocole. Un centre Addentis, de cinq à six fauteuils, par exemple, est organisé en deux services distincts et complémentaires, sous la responsabilité d’un directeur de centre, assisté de conseillers techniques, et de commerciaux.

Un premier pôle : le service administratif et relations patients, garant du bon fonctionnement du centre et de sa gestion au quotidien, comprend :

Plusieurs assistantes administratives, dont le rôle est l’accueil physique et téléphonique, l’ouverture et l’enregistrement des dossiers, la tenue des plannings, l’encaissement des soins et le traitement des dossiers auprès des caisses de Sécurité Sociale et des mutuelles. Leur rôle est essentiel dans la bonne gestion du taux d’occupation des fauteuils, qui doit être optimal, notamment avec les patients couverts par la CMU, difficiles à joindre.

- Des commerciaux dont le rôle est de recevoir les patients pour leur présenter les devis établis par les praticiens.

- Le directeur de centre, chargé entre autre de la coordination de la production et des relations avec les prescripteurs.

Un second pôle : le service clinique, il est constitué de plusieurs binômes, cinq à six en moyenne, avec un chirurgien-dentiste et une assistante dentaire pour chaque fauteuil.

- Le chirurgien-dentiste est déchargé de toutes les tâches autres que les soins aux patients et applique des protocoles cliniques et organisationnels éprouvés. Or ces taches incontournables et obligatoires qui s’imposent à lui lors de son exercice (Sécurité Sociale, s’organiser, acheter du matériel, communiquer, manager…) représentent deux tiers du temps de travail du praticien libéral. De cette façon, il se consacre uniquement à son métier celui de « soigner les patients ». Cette réorganisation des tâches permet aux chirurgiens-dentistes low- cost de soigner un maximum de patients sans s’occuper du planning. La productivité d’un chirurgien-dentiste baisse avec la gestion des tâches administratives, les relations humaines, l’exécution de soins de base, les nombreuses séances courtes, les heures supplémentaires, en concevant puis expliquant les plans de traitement. A contrario, elle augmente avec des séances longues, les soins déréglementés, le travail à quatre mains, une assistante et un secrétariat.

- L’assistante est entièrement responsable de son fauteuil et doit respecter un protocole bien établi, entre autre préparer des plateaux techniques types, chaque soin correspond à des kits préparés à l’avance ce qui procure un gain de temps pour l’assistante et le praticien. Tout est fait pour que chaque minute soit consacrée à la réalisation des soins.

- Une assistante supplémentaire coordonne les process de stérilisation, les commandes et effectue les remplacements éventuels.

Dans ces cliniques, tout est protocolisé, depuis les traitements cliniques jusqu’aux simples aspects administratifs. Il existe des protocoles sur les soins et le matériel à utiliser, le temps de réalisation. Il existe des manuels opératoires pour chaque poste, chaque fonction, et même pour l’ouverture d’un centre. Il a été mis en place une organisation stricte où le moindre geste doit être efficace. Ces procédures doivent être suivies à la lettre. Elles favorisent la productivité d’une activité au coût élevé.

Les économies ne semblent pas être faites sur le matériel médical.

Ces centres acquièrent des fauteuils très performants à la pointe de la technologie, comptant parmi les plus chers du marché. La création d’un centre de cinq à six fauteuils représente un investissement de plus d’un million d’euros. Les centres disposent d’une radiographie panoramique dentaire, d’un scanner et d’un système de radiographie numérique.

Nicolas Thibert, fondateur d’un centre low-cost à Lille a travaillé dans l’industrie dentaire, et a ouvert Dentifree en association avec un ancien professeur de la faculté dentaire de Nancy et un autre dentiste. Il déclare : « Nous utilisons également du matériel high-tech, acheté dans le cadre de partenariats, qui permet également des diagnostics très précis et qui diminue le nombre de rendez-vous des patients ». En revanche, les achats externes ont été assez aisément revus à la baisse, à commencer par le loyer, grâce à des implantations dans des zones à forte densité d’individus bénéficiant de la C.M.U. Il est également question d’économie d’échelle en achetant le matériel et l’équipement en gros et à prix réduits. De plus, la centrale d’achat négocie des prothèses fabriquées dans des pays à faible coût de main d’œuvre (Maroc, Turquie, Chine), ou bien sont réalisées sur place dans leur propre laboratoire de prothèse. Dentexia utilise l’empreinte optique afin de réaliser les prothèses directement dans la clinique, ce qui diminue les coûts (notamment des matériaux à empreinte).

Au-delà des économies réalisées sur les frais externes, c’est la performance et la productivité de ces centres qui font la différence :

-les travailleurs suivent une formation, elle n’est pas uniquement clinique. Il s’agit d’expliquer la marche à suivre, les méthodes de travail, de mettre en évidence des informations chiffrées (ratio et chiffres d’affaires).

Pascal Steichen, lors de l’une de ces formations, explique qu’un cabinet libéral moyen fait environ 200 000 euros de chiffre d’affaires, il veut démontrer qu’il est possible d’être bien plus rentable. Il juge les cabinets traditionnels trop peu prolifiques, car avec ce chiffre, cela représente 100 euros de l’heure ce qui est très bas au niveau de la productivité ;

-au niveau de la délivrance des soins, un dentiste low-cost travaillerait selon des plans de traitement complets, dans lesquels il regroupe ses actes. Une consultation chez un chirurgien-dentiste libéral dure en moyenne 30 minutes. Chez Addentis, le temps moyen d’intervention sur un patient est de 1h15.

En réalité, chez un dentiste libéral le temps d’intervention effective est de 10 minutes, 10 minutes sont en moyenne consacrées (ou perdues si nous nous situons dans la logique low- cost) en entrée et 10 minutes de plus à la sortie. Pour être rentable le temps de communication avec le patient est extrêmement réduit. Les praticiens libéraux ont réduit la durée des rendez- vous afin d’augmenter les temps de prise en charge des patients, pour répondre à la pénurie de praticiens et répondre à le demande de soins croissante. En conséquence, sur une journée de travail ils reçoivent plus de patients afin de satisfaire ceux-ci, ce qui se répercute sur le nombre de séances de soins par patients, qui augmente.

Les soins sont condensés à chaque rendez-vous. Le maximum de soins est réalisé par séance, la résultante: un gain de temps précieux pour le praticien. La prolongation de la durée d’intervention conjuguée à une gestion stricte et minutieuse des plannings se traduit par un taux d’utilisation opérationnelle des fauteuils grandement supérieur aux cabinets libéraux traditionnels. Il existe une globalisation des soins, les phases de soins ou de travaux de prothèses normalement dissociées sont regroupées.

  • A chaque poste est affecté un employé unique entièrement responsable. Ce serait la raison pour laquelle les centres sont ouverts 35 heures par semaines, du lundi au vendredi, de 9h à 18h sauf le mercredi. Ainsi, les employés bénéficient d’une coupure en milieu de semaine les rendant davantage opérationnels.
  • Les dentistes ont le statut de salarié et sont diplômés (thèse d’exercice). Ils perçoivent une rémunération de 5 000 euros net en moyenne pour 35 heures par semaine. C’est un argument de poids, qui pèse lourd dans la balance. Ces centres n’éprouvent donc aucune difficulté à recruter de bons éléments et à leur faire adopter des modes opératoires et d’organisation éprouvés et économes en temps. Par leur fonctionnement, ces centres attirent de plus en plus de jeunes praticiens qui seraient de moins en moins attirés par le modèle entrepreneur individuel. Ils préfèreraient un travail collectif, détaché des contingences gestionnaires et libre de toutes contraintes financières.

Le public visé

Les centres dentaires low-cost, Dentalvie, Addentis, Dentexia, Cosem, Dentego (etc.), ont pour vocation d’accueillir tous les patients et de mettre la santé bucco-dentaire à la portée de tous (personnes âgées, handicapés, couverture CMU, mutuelles etc.). L’association Addentis revendique cette mission sociale « Les centres dentaires de l’association Addentis offrent à tous les patients, qu’ils soient CMU ou bénéficiaires de mutuelle, la possibilité d’une prise en charge adaptée à leurs besoins ».

A priori, les centres dentaires low-cost sont ouverts à tous, les tarifs sont fixés de façon à ce que les patients mêmes les plus démunis, n’aient rien à payer. Toutefois, ces centres s’adressent en priorité à deux cibles défavorisées sur le plan de la santé, et des soins dentaires en particulier:  les bénéficiaires de la couverture médicale universelle de base (CMU) et de la CMU complémentaire (CMUC). Ils représentent entre 3,3 % et 12,7 % de la population de la France métropolitaine (CMUc chiffres au 31 décembre 2005) ;  les personnes à la couverture médicale complémentaire succincte, parmi lesquelles les fonctionnaires de la fonction publique et des services non marchands à caractère public. Si l’on intègre les ayants droit, plus de 12 millions de Français sont affiliés à une mutuelle de fonctionnaires aux garanties très limitées, notamment pour ce qui est des soins dentaires. Aujourd’hui, ces deux types de populations sont très mal pris en charge par le système de santé. Les bénéficiaires de la CMU sont parfois éconduits par les chirurgiens-dentistes libéraux en raison des faibles versements compensateurs octroyés par la Sécurité Sociale. Quant aux affiliés à une couverture peu couvrante, ils doivent financer sur leurs ressources personnelles une partie des soins, en raison des tarifs des prothèses dentaires et de la faiblesse conjointe des remboursements de la Sécurité Sociale et des assurances complémentaires. Les prestataires des centres low-cost comme Addentis sont entièrement couverts soit par la CMU, soit par le duo Sécurité Sociale et mutuelle. Le différentiel de prix pour le patient est par conséquent, soit nul s’il parvient à se faire soigner dans un hôpital, soit très élevé, chez un dentiste libéral; d’où le slogan d’Addentis : « Soigner mieux, moins cher ».

Pourquoi une telle différence de prix dans les cliniques low-cost ?

Quel est le secret pour pratiquer des prix bas, équivalents aux remboursements Sécurité Sociale et mutuelle ? Comment arrivent-t-elles à dégager un excédent et payer les sociétés en question ?

La recette pour générer un tel bénéfice et pratiquer des tarifs moitié moindre que la moyenne (une couronne céramique à 390 euros, le forfait couronne + implant à 970 euros) repose sur des cabinets structurés pour faire un grand nombre d’actes. La gestion et l’organisation de la clinique dentaire reposent sur des méthodes de management rigoureuses. L’organisation de travail s’apparente au modèle hospitalier, et surtout au taylorisme. Pascal Steichen ne nie pas ce modèle taylorien « Pendant vingt ans j’ai appris aux dentistes à être productifs. Et maintenant que je fais comme eux, ils sont furieux ». Il existe un rendement des moyens humains, la recherche d’une productivité maximale des chirurgiens-dentistes en termes d’efficacité du temps de travail en est la preuve (protocoles stricts, rationalisation et une compartimentation des tâches, globalisation des actes, quantité d’actes etc.). Le travail est donc exécuté quasiment à la chaîne pour améliorer le rendement. Parallèlement, il existe une diminution du nombre de séances consacrées à chaque patients : ils sont traités en un minimum de séances qui sont néanmoins longues. C’est donc grâce à une gestion rigoureuse du temps que les prix sont si bas mais pas seulement. Il est également question d’économie d’échelle, d’économie sur la prothèse et de salaires fixes des praticiens etc. En regroupant les soins en un minimum de séances et en mutualisant les coûts de ces centres, plus d’actes sont exécutés, ce qui permet une politique tarifaire attractive. Outre cela, cette dernière est permise par des avantages sociaux, un coaching des praticiens, une sélection des actes et des patients.

Rappelons que les centres dentaires à bas coûts bénéficient de nombreux avantages. Les CPAM leurs versent des subventions compensant une partie des cotisations sociales des praticiens salariés et sont exonérés du paiement de la contribution économique territoriale (CNSD 1578-1579, 2013). Ils sont quasiment exclusivement tournés vers la pratique de l’implantologie et la prothèse. Ces actes à fortes valeurs ajoutées, connus pour être coûteux, permettent un rendement optimal. Les soins de base et de prévention sont peu ou pas rémunérés, les prix étant fixés par la Sécurité Sociale. Ils ne sont pas rentables au sens financier mais sont indispensables au patient. Les cabinets libéraux passent deux tiers de leur temps à faire ces soins, soit un tiers de leurs revenus. Pascal Steichen affirme que les praticiens proposent des bilans globaux qui intègrent la totalité des actes nécessaires à la réhabilitation complète de la bouche, à savoir les soins de base, les soins à honoraires libres et les soins non pris en charge. Effectivement, il est impossible de les dissocier pour mener un traitement à terme.

Hormis le type de soins, une sélection des patients, préméditée ou non, est pratiquée. Apparemment, aucun patient ne serait refusé. Les patients nécessitant une prise en charge moins lourde, à savoir des soins conservateurs, des soins chirurgicaux et des détartrages, doivent attendre plusieurs semaines avant d’être vus en consultation. Les patients désireux d’une prise en charge en urgence, sont renvoyés vers les hôpitaux publics, les chirurgiens-dentistes libéraux ou le praticien traitant. Les centres sont quasiment tous fermés le mercredi, le samedi et les autres jours à partir de 17h30-18h00. Ces horaires restreignent l’accès à une certaine catégorie de patients : principalement les enfants. La prise en charge des enfants est prenante en termes de temps, coûteuse économiquement et moralement. Les traitements effectués chez les enfants ne permettent pas de parvenir à un rendement optimal. Une sélection des patients semble être faite en fonction de la rentabilité des soins à réaliser. Les patients couverts par la CMU fréquentent massivement ces centres. Ils constituent un avantage certain, la Sécurité Sociale reversant les honoraires directement au praticien, il n’y a pas de risques d’impayés. De sus, le fait que les patients n’aient pas à avancer ni à payer les soins, ceux-ci sont plus disposés à accepter la réalisation de l’intégralité d’un plan de traitement comportant les soins les plus couteux.

Dernier point, la haute productivité des centres dentaires low-cost est obtenue à partir d’un coaching des praticiens. Il existe un calcul du coût horaire par rapport aux diverses charges de la clinique d’une part et au profit souhaité d’autre part. Il suffit ensuite de diviser ce chiffre par le nombre de séances pour savoir combien doit « rapporter » au minimum un patient lors d’une séance de soins. Un chirurgien-dentiste ayant exercé dans l’un de ces centres explique que ces derniers ont des tableaux qui permettent de calculer la productivité horaire et qui permet aux praticiens de savoir s’ils doivent se battre ou non pour le patient. Quand un patient consulte pour la première fois, un prévisionnel est réalisé par le chirurgien-dentiste, et vérifié à la sortie. Tout est sous contrôle à l’aide d’un tableau de bord, dans lequel sont inscrits les entrées, les sorties et les devis en fonction des prévisionnels. Il y a un suivi quotidien, hebdomadaire et mensuel de chaque binôme chirurgien-dentiste/assistante.

Les praticiens participent à un debriefing collectif supervisé par le directeur du centre, qui n’est pas chirurgien-dentiste. Il reprend chaque dossier, décortique les actes, et demande aux praticiens de clarifier les raisons pour lesquelles tel ou tel acte a été effectué ou au contraire ne l’a pas été. L’ensemble de ces procédés contribue à une productivité et une rentabilité maximale permettant d’offrir aux patients des tarifs très bas, défiant toute concurrence. Il semble évident que ces centres répondent à une demande actuelle, celle d’accéder à des prises en charge à moindre coût, particulièrement en ces temps de crise où l’accès aux soins devient un enjeu majeur. Or, cette alternative low-cost fait l’objet de vives critiques et suscite la méfiance. Les préceptes du low-cost dans le domaine de la chirurgie dentaire soulèvent un certain nombre d’interrogations. Le low-cost évoque une notion de bas coûts aux connotations péjoratives. Il ne s’agit pas de dévaloriser un acte technique et intellectuel de haut niveau mais seulement d’en saisir les différences. La rationalisation des moyens humains et matériels conduit inévitablement à une réflexion d’ordre économique. Cette évolution de la pratique dentaire peut s’opposer aux principes actuels de la santé publique et soulever des questions éthiques qui dénoncent la tension entre d’une part les contraintes économique et d’autre part le respect de principes éthiques fondamentaux.

Sourse: BUPHA_TD_2014

 

 

1 commentaire sur “Les cabinets Low cost (3)”

  1. Centre dentaire 69 rue raymond poincaré à paris et à saint lazare = ARNAQUE dentaire totale.
    Pour les victimes voir le collectif dentexia dont le lien est le suivant
    http://www.collectif-contre-dentexia.com/
    Une personne derrière tout ça: Mr Pascal STEICHEIN et c’est au niveau national car des victimes à Paris, Marseille, Lyon et Challon
    faites circuler massivement svp

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