L’aéropolissage

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Nous avons vu précédemment intérêt de l’assainissement parodontal et de la maintenance parodontale:

L’accumulation bactérienne sur les surfaces dentaires est la cause principale de la gingivite et de la parodontite. Ainsi l’ablation régulière de la plaque bactérienne de toutes les surfaces non desquamantes de la cavité orale est considérée comme le moyen principal de prévention et d’arrêt de la progression de la maladie parodontale. Des études longitudinales ont pu montrer l’efficacité du traitement conventionnel qui est une combinaison de surfaçages radiculaires, d’une pratique quotidienne d’hygiène buccale méticuleuse par le patient ( et de visites régulières de maintien pour enlever les dépôts sous-gingivaux nouvellement formés . Dans la plupart des cas, la maladie parodontale peut ainsi être traitée avec succès et les résultats peuvent être maintenus à long terme.

Les principaux effets secondaires du traitement mécanique visant à éliminer le biofilm sont les dommages irréversibles aux tissus durs et les récessions gingivales.

La perte de tissu dur est une des causes principales de l’augmentation de la sensibilité de l’organe dentaire aux stimuli tactiles, thermiques et osmotiques après traitement. Ce phénomène concerne particulièrement les sites ne répondant pas localement ou présentant une maladie récurrente étant donné leurs traitements répétés. De nombreux facteurs ont été associés à l’échec des traitements mécaniques parodontaux. La présence de concavités radiculaires et d’atteintes de furcations est associée à une fréquence plus faible de gain d’attache. L’ablation du tartre est également moins efficace dans les poches profondes. À cause de ces limitations, l’approche conventionnelle de la thérapie parodontale inclut généralement une deuxième phase de traitement chirurgicale des sites n’ayant pas répondu suffisamment bien au traitement initial. Cette phase, donnant un accès visuel direct aux surfaces radiculaires affectées, permet une ablation plus efficace du tartre sous-gingival dans les poches profondes, et une meilleure guérison de ces sites . En pratique, une élimination complète des poches parodontales, correspondant à une profondeur de sondage n’excédant pas 3 mm, ne peut être accomplie dans tous les sites. En effet, les sites présentant une perte d’attache importante ne peuvent être amenés à ces valeurs sans un sacrifice majeur de tissus parodontaux et d’os. Les poches résiduelles sont donc inévitables et il est clairement établi qu’un maintien professionnel régulier est crucial pour le succès à long terme du traitement parodontal. L’élimination de la plaque nouvellement formée dans les poches résiduelles est une partie importante de la phase de maintien. Ces procédures étant répétées de nombreuses fois, il est important qu’elles soient efficaces tout en minimisant les effets secondaires irréversibles sur les tissus dentaires et gingivaux.

L’attention des chercheurs s’est donc portée sur les aéro- polisseurs. En effet, cette technologie permet une ablation de la plaque sous- gingivale moins désagréable pour le patient et avec moins de traumatismes tissulaires.

Naissance de l’aéro- polissage:

Les méthodes de traitement de surface utilisant l’air associé à de fines particules peuvent être divisées en deux catégories selon leur degré d’abrasivité: l’abrasion par air et l’aéro-polissage. Tous deux utilisent le principe de l’énergie cinétique qui permet d’introduire une poudre abrasive dans un flux d’air comprimé afin de nettoyer ou de polir une surface en enlevant les dépôts qui y sont attachés ou en lissant sa texture. L’abrasion par air a été introduite dans les années 40 (BLACK 1945).

À l’époque cette technique était utilisée pour préparer des cavités. Les particules, composées d’oxyde d’aluminium, avaient un diamètre de 30 μm et étaient introduites dans un flux de dioxyde de carbone à une pression de 5,6 bar. Les avantages annoncés à l’époque étaient l’absence de vibrations et d’augmentation de température rendant le traitement plus agréable pour le patient. Cette technologie a donc connu une brève popularité comme alternative aux pièces à main de faible vitesse entraînées par courroie. Cependant, l’apparition des turbines entraînées par air vers la fin des années 50 a rapidement supplanté cette nouvelle technique.

De nos jours, l’abrasion par air a refait son apparition en dentisterie restauratrice pour la préparation de cavités et la réalisation de restaurations adhésives. Les développements successifs ont ensuite permis de la rendre moins abrasive; l’aéro-polissage était né. L’aéro-polissage a alors été proposé pour le nettoyage dentaire professionnel.

Contrairement à l’abrasion par air, ce dernier utilise un jet d’eau en plus du mélange air-poudre qui est ensuite dirigé vers la surface à nettoyer avec une pression d’air de 4-8 bar (400-800 MPa) et une pression d’eau de 1-5 bar (100-500 MPa). Le bicarbonate de sodium (NaHCO3) avec une taille de particule d’environ 200 μm est le composé principal de la poudre abrasive. Sur l’émail, l’ablation de plaque peut être accomplie facilement et de manière efficace avec les aéro-polisseurs sans pour autant créer, cliniquement, d’altérations de surfaces ou de pertes de substance significatives. L’étude in vitro de Galloway , portant sur 36 dents extraites, a confirmé que l’utilisation d’aéro-polisseurs avec du NaHCO3 sur une durée continue de 60 s sur l’émail ne provoquait pas de pertes de substance.

Effets secondaires

L’aéro-polissage utilisant du NaHCO3 peut provoquer des pertes de substance significatives quand le spray est dirigé vers des surfaces radiculaires dénudées ou de la dentine. Plusieurs études in vitro l’ont démontré en quantifiant la perte de substance au niveau des racines après l’application de bicarbonate de sodium par des aéro-polisseurs. De plus l’application de l’aéro-polissage aux surfaces radiculaires dénudées peut difficilement être évitée lors de son utilisation supra-gingivale.

Les effets sur les tissus gingivaux, quant à eux, ont été observés dans plusieurs études basées sur la clinique, sur des examens au microscope à balayage et sur des analyses histomorphométriques. En effet, bien que l’aéro-polissage soit destiné à une utilisation sur les surfaces dentaires, son spray est très proche de la marge gingivale. Des études ont montré que cette thérapie induisait des traumatismes et des irritations gingivales localisées guérissant 6 à 7 jours plus tard. Ces lésions, également observées au microscope à balayage, présentaient une corrélation positive avec la présence d’inflammation gingivale avant instrumentation. Par la suite, des examens histologiques chez le chien ont révélé la présence d’érosions des couches cellulaires kératinisées et épithéliales au niveau de la gencive saine. L’aéro-polissage dirigé contre la gencive à une distance de 5 mm durant moins de 5 s causait une érosion significative de la couche kératinisée (46-77%) avec extension minimale à la couche épithéliale (25-26%). Une exposition prolongée (10 à 20 s) augmentait l’érosion de la couche épithéliale entre 33 et 61%. De plus, on pouvait même constater après 20 s des zones de perte totale de l’épithélium avec exposition du tissu conjonctif sous-jacent.

L’utilisation d’air sous pression dans les procédures dentaires comporte également le risque de provoquer des emphysèmes. En effet, des cas ont été décrits après utilisation de pièces à main dentaires à haute vitesse, de seringues air-eau et même après prises d’empreintes. Généralement cette condition pathologique se résout rapidement sans traitement et disparaît complètement après quelques jours. L’utilisation d’aéro-polisseurs n’échappe pas à ce risque. Des emphysèmes ont notamment été décrits après aéro- polissage supra-gingival avec du NaHCO3. En se basant sur la littérature disponible, Heyman et Babayof ont conclu que 9% des cas d’emphysèmes étaient associés à cette technique.

Il semble donc que les aéro-polisseurs conventionnels utilisant du NaHCO3 comme poudre abrasive, bien que montrant un potentiel non négligeable pour le nettoyage des surfaces radiculaires, ne soient pas adaptés à l’utilisation sous-gingivale. Leur trop grande abrasivité au niveau de la dentine et du cément ainsi que le risque de lésions des tissus mous et d’emphysèmes en sont les principales raisons.

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Utilisation de la poudre de glycine

Les interactions entre particules solides sont responsables de l’érosion produite par les aéro- polisseurs. L’abrasion de la surface radiculaire par le mélange air-poudre-eau est induite par une combinaison d’éclats, de coupes et de fractures de fatigue au niveau du cément et de la dentine. Ce processus érosif est fortement influencé par les caractéristiques géométriques et de dureté des particules projetées. Il semblait donc possible de rendre l’aéro-polissage sans danger pour la dentine et le cément tout en conservant son efficacité en changeant les propriétés mécaniques de la poudre utilisée. Une poudre s’est avéré réduire l’abrasion sur les surfaces radiculaires d’environ 80%. De plus, elle est transportée de manière efficace par l’aéro-polisseur  et permet, après 5 s d’application, une ablation complète de la plaque sur les surfaces radiculaires des dents . Cette poudre composée à plus de 99% de glycine, est non toxique, soluble dans l’eau et a une taille de particules inférieure à 63 μm (taille moyenne 20 μm) qui contraste avec les 200 μm de celles du bicarbonate de sodium. Des résultats cliniques et histologiques ont permis de constater que l’aéro-polissage appliqué pendant 5 s avec la nouvelle poudre maintenait la barrière épithéliale intacte, alors que le NaHCO3 ainsi que les curettes provoquaient des dégâts importants à la gencive. Ces résultats corroborent l’absence de dommages aux tissus mous décrite dans d’autres études cliniques et confirment la sécurité d’utilisation de la poudre de glycine dans le traitement parodontal. De même, les cas d’emphysèmes décrits lors de l’utilisation du NaHCO3 ne sont pas survenus dans les études cliniques réalisées avec de la poudre de glycine lorsque le flux est directement orienté dans la poche parodontale.

effets immunologiques de la glycine

La glycine, qui est un acide aminé non essentiel, peut être produite par les micro-organismes parodontaux. Elle a ainsi pu être détectée dans le fluide gingival  et la salive de patients atteints de parodontite avancée non traitée. Elle interagit avec les fonctions immunologiques systémiques et locales par différents mécanismes.  La glycine jouerait donc un rôle important dans le processus inflammatoire en modulant la production de médiateurs de l’inflammation dans le système parodontal local. Cependant, les études cliniques randomisées n’ont pas réussi à montrer de différences dans la guérison gingivale à court terme après instrumentation avec des curettes ou traitement avec les aéro-polisseurs et la poudre de glycine. La glycine seule n’induirait donc pas de réponse inflammatoire et n’interférerait pas de manière cliniquement significative avec la guérison parodontale.

Pour étendre l’utilisation de l’aéro-polissage aux poches parodontales profondes, des système originalement développé pour le nettoyage supra-gingival ont été modifiés techniquement en vue de son usage sous-gingival. De nouvelles busettes, permettent un accès à la zone sous-gingivale sans risque pour la dentine et le cément. Elles se présentent sous differentes formes: chez EMS par exemple, il s’agit d’un long tube fin percé de 3 trous permettant son insertion dans le sulcus et la sortie horizontale du mélange air-poudre. L’eau, quant à elle, sort à l’extrémité de l’embout permettant de rincer la poche et d’évacuer la poudre de glycine soluble dans l’eau. Outre l’accessibilité accrue aux poches parodontales, la nouvelle busette permet d’induire une diminution de pression d’environ 1 bar réduisant encore le risque de dommages aux tissus gingivaux.

Une étude à montré que l’aéro-polissage sous-gingival avec cette busette est sans danger, perçu comme étant plus acceptable par les patients et permet un gain de temps de traitement lorsqu’il est comparé aux surfaçages. Cependant, sur le plan microbiologique, il n’est pas supérieur à la thérapie conventionnelle.

Protocole

L’aéropolissage est produit par le mélange eau, air, poudre; certains aéro polisseurs ont des paramètres modifiables tels que la pression d’air, le débit d’eau et le choix de la poudre dans sa composition et sa granulométrie ;

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Nous allons développer cet aspect qui permet une approche individualisée et rationnelle en fonction de la situation clinique:

Pour une même poudre, une augmentation de la pression d’air augmente l’efficacité du nettoyage et atténue le polissage. L’augmentation du ratio eau sur poudre améliore les effets de polissage et diminue l’effet de nettoyage.

Lors d’une même séance, il est envisageable de modifier les paramètres quantité d’eau, pression d’air et type de poudre, pour améliorer les effets de nettoyage en début de séance et de pré-polissage enfin de séance.

Pouvoir disposer de deux chambres à poudre ou d’appareils monochambre à poudre spécifique est un atout ergonomique.

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Le praticien doit être attentif à ne pas rendre la séance désagréable en s’évertuant sur une zone ou sur un effet. Il est possible de traiter des poches supérieures à 5 mm avec un meilleur confort que par curetage-surfaçage. L’efficacité microbiologique est équivalente aux ultra-sons dans la thérapeutique de soutien en maintenance. La technique est adaptée à un nettoyage de l’ensemble de la bouche suivant le concept « Full Mouth » qui permet de traiter dans une même séance tous les cadrans.

Le but est de diminuer la charge bactérienne globale de la cavité buccale. Dans les principes généraux on peut lister :
• Angle jet-dent de l’ordre de 45°, distance 3 à 5 mm ; (Schémas 1 et 2).
• Aspiration en position de ricochet au jet.

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• Balayage continu.
• Champ de protection avec écarteur et lunettes pour opérateurs et patient.
• Vision (directe) du point d’impact du jet pour éviter les tissus mous.

Les types de poudres :
Le bicarbonate de soude, toujours d’actualité, est disponible en plusieurs granulométries :
• 65 μm chez EMS et 76 μm chez Satelec
• 40 μm  chez EMS et 55 μm chez Satelec ( il s’agit dans ce cas de carbonate de calcium chez Satelec)

Les grains sont arrondis, à surface lisse et rendus hydrophobes avec un traitement à la silice. Indiqués en supra-gingival pour l’élimination du biofilm et des colorations importantes, la préparation de la surface de l’émail avant un traitement conservateur,
le polissage est recommandé après traitement

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La glycine, acide aminé, disponible en deux granulométries également :

• 65 μm chez EMS, permet une élimination du biofilm et des taches superficielles, moyennement incrustées sur l’émail pour une utilisation supragingivale.

Le polissage n’est pas requis après traitement, convient pour les maintenances régulières
ou le nettoyage autour des brackets orthodontiques, elle est bien tolérée par les enfants et jeunes adultes.

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•  25 μm chez EMS et Satelec, est très peu abrasive, elle est prévue pour une utilisation sous-gingivale et une élimination du biofilm dans les sillons gingivo-dentaire ou muco-implantaire jusqu’à 4 mm.

La possibilité d’utiliser un embout spécifique, au niveau de la buse permet une accessibilité pour l’élimination du biofilm au niveau de poches profondes de 5 à 10 mm sur dents naturelles et implants ;

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La dernière-née des poudres est à base d’érythritol-polyol, un sucre naturel d’une granulométrie de 14 μm, utilisée dans l’industrie agro-alimentaire. Cette poudre appelée commercialisé uniquement chez  EMS contient 0,3 % de Chlorhexidine. Elle convient particulièrement à une utilisation sous-gingivale avec l’embout « Perio-Flow ».

L’embout « Perio-Flow »s’utilise pour les poches supérieures à 4 mm de profondeur et demande une pièce à main spécifique, après vérification de sa perméabilité, flexible, il permet de suivre l’anatomie des dents avec la possibilité d’accéder à toutes leurs faces.

Il est à usage unique. Le traitement est possible sans anesthésie, quatre fois plus rapide que la méthode manuelle traditionnelle, n’altère pas le cément si la pression est faible (< 2 bars) et pas utiliser de manière répétée dans une même poche, cinq secondes d’application suffisent. N’appliquer que des mouvements de va et vient verticaux dans la poche sans fouler l’attache. Si la poche saigne abondamment, ne pas utiliser l’embout, comme immédiatement après un traitement ultrasonique sous-gingival. La prévention de l’emphysème fait appel au bon sens du praticien, on n’utilise pas l’aéropolissage juste après une extraction ou une chirurgie invasive par exemple.
Il est préférable de changer de poudre plutôt que d’insister avec une poudre non adaptée, c’est pour cela que c’est souvent en duo que l’on procède soit supra et sous-gingival, soit poudre gros grains pour les taches et poudre grains fins pour le polissage.

C’est une ergonomie à acquérir avec la gestuelle et les pièces à main mais le gain de temps à l’usage est particulièrement appréciable et apprécié par le patient. Lunettes et aspiration sont indispensables, champ papier et serviettes recommandés, il ne faut pas hésiter à recouvrir le visage du patient, pour un laps de temps court tout en lui expliquant préalablement. Pensez au maquillage des dames. Cette technique est compatible avec les aides optiques pour plus de précisions.

Les nouvelles poudres à base de glycine ou d’érythritol et les nouveaux appareils dotés d’embouts sousgingivaux permettent un meilleur accès sous-gingival et interdentaire. Dans les poches peu profondes jusqu’à 4 mm et dans des poches profondes d’environ 5 mm, cette technologie élimine le biofilm efficacement et rapidement. Le relatif confort est lié à la maîtrise de l’opérateur. Un domaine prometteur de l’utilisation de cette technique est son utilisation dans le traitement de la péri-implantite et le reconditionnement de la surface implantaire, vaste sujet qui demande un développement spécifique: il s’agit d’une nouvelle discipline que l’on pourrait appeler  la “Péri-Implanto-Thérapie”.

Maintenance des aéro polisseurs:

C’est le gros problème de ce type d’appareillage: il faut en effet faire très attention à la bonne maintenance de l’aéro-polisseur afin d’éviter qu’il se bouche; il faut donc particulièrement faire attention à la simplicité de la maintenance de l’appareil avant de l’acheter;

Personnellement, j’ai opté pour un Air and Go de chez Satelec…. Mais mon choix s’était porté sur cet appareil avant de rédiger cet article …..et avant mes nombreuses séances de débouchages……et de fuites!!! J’en suis à mon 2ème et dernier aéro-polisseur de cette gamme; mon prochain choix risque fortement de se tourner vers son concurrent majeur qui semble avoir une longueur d’avance…avec un prix bien plus onéreux par contre.

Néanmoins, voilà les conseils que l’on peut trouver sur différents forums concernant cette nouvelle science qu’est le débouchage:

  • Si bouché, certains utilisent un peu d’acide citrique acheté par paquet de 500gr dans les magasins bio ou de bricolage :ne pas en mettre de trop quand-même mais cela dissoudrait le bouchon de sel qui s’est tassé
  • d’autres utilisent du Viakal.

j’avoue ne jamais avoir utilisé aucune de ces méthodes…

Donc si vous pouvez nous faire part de votre matériel, de vos déboires et de vos protocoles, cela pourrait alimenter les commentaires;

Conclusion

L’aéropolissage permet d’éliminer efficacement le biofilm. Nous connaissons aujourd’hui parfaitement le rôle joué par le biofilm dans les maladies parodontales et péri-implantaires, sa composition et surtout l’importance de l’éliminer ou au moins le désorganiser pour prévenir ces pathologies. De ce fait, il y a déjà un travail important qui doit être réalisé en amont par le patient pour empêcher sa formation, avec notamment le brossage, le fil dentaire voire les brossettes. Mais ensuite, il y a besoin de l’action du praticien par un nettoyage prophylactique complet. Et, nous voyons désormais qu’une des techniques les plus efficaces pour y parvenir est l’aéropolissage. Celui-ci présente plusieurs avantages. C’est une technique qui est douce, rapide à mettre en place et efficace. Elle élimine efficacement le biofilm quand elle est bien réalisée et ce, partout où il s’est formé, ne lèse pas les tissus parodontaux ou dentaires traités, et laisse un état de surface lisse empêchant une fixation bactérienne rapide. En plus, nous avons désormais différents types de poudres à notre disposition pour réaliser un aéropolissage de qualité en fonction des effets recherchés et des zones traitées. C’est une technique intéressante qu’il faut diffuser le plus largement possible auprès des praticiens, aussi bien pour la prophylaxie parodontale qu’implantaire. Une technique qui devrait être reconnue par les pouvoirs publics.

La maintenance implantaire est quelque chose qui doit être porté à la connaissance du patient dès la proposition même du traitement et encore plus au moment du consentement : c’est-à-dire qu’il faut qu’il y ait une vraie prise de conscience lorsqu’un patient s’engage dans ce type de traitement. Et plus précisément, de sa responsabilité dans son suivi. Sinon, patient et praticien iront ensemble à l’échec. Il est nécessaire que le praticien propose un plan de maintenance intégré dans sa proposition thérapeutique en disant : « Voilà j’ai une solution qui est sans doute la meilleure par rapport à votre cas : l’implant. Notre objectif est que la restauration prothétique qui sera posée sur cet implant dure dans le temps et pour cela, il y a un certain nombre de choses à réaliser de votre part : brossage, nettoyage interproximal, etc. Mais aussi un suivi régulier à mon cabinet pour une élimination du biofilm et un nettoyage qui doit être fait avec efficacité. Cela doit être votre engagement pour que nous obtenions une ostéo-intégration de l’implant et ensuite une pérennité de la prothèse ». Il est important d’en parler à son patient très en amont et l’intégrer par écrit dans le consentement.

 

 

2 commentaires sur “L’aéropolissage”

  1. Exellent article, simple, et donnant la possibilité aux omnipraticiens de faire une maintenance parodontale de qualité. Et méme de traiter 80% des cas de paro sans chirurgie lourde.
    Merci de montrer dans tes articles un langage simple et de bon sens permettant à tous de faire une dentisterie de qualité si la volonté de le faire existe

  2. Merci pour ce commentaire élogieux
    Il n’est pas nécessaire d’être spécialiste en parodontologie pour faire de la paro! Ou, pour le dire différemment, tout omnipraticien peut se dire spécialiste en paro pour ce qui est de la paro non chirurgicale, ce qui, je suis d’accord avec toi correspond à 80% des cas!

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