Le diagnostic esthétique (II) :l’intégration faciale du sourire

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On peut définir l’esthétique comme « la Science qui traite du beau en général et du sentiment qu’il fait naître en nous ». L’ « Art du sourire » repose sur l’habileté du clinicien à repérer les éléments de beauté positifs de chaque patient et créer des stratégies pour améliorer les attributs qui ne sont pas conformes aux concepts esthétiques admis. On ne peut pas considérer un sourire sans prêter attention au visage qui l’entoure, et inversement, un visage sans le sourire qui le compose. La première observation du chirurgien dentiste doit se tourner vers les structures faciales environnantes, s’étendant respectivement du front jusqu’au menton. Le praticien s’intéressera ensuite au sourire proprement dit, dans sa globalité, et finalement en détaillera ses différents composants, à savoir les tissus labiaux, gingivaux et dentaires. L’esthétique faciale ne doit plus être considérée uniquement de façon statique mais également dynamique ; un court moment d’observation du patient parlant et souriant  apporte de nombreuses informations.

L’analyse du sourire, traditionnellement effectuée en vue frontale, gagne à être étendue à l’aide d’une vue de profil. La dimension sagittale permet d’ajouter à notre analyse les notions de surplomb et de version des incisives, révélant le schéma squelettique sous-jacent et les compensations dentaires associées.

« Avoir un beau sourire » ne signifie pas seulement « avoir de belles dents ». Il ne faut pas oublier que le sourire fait partie intégrante du visage, dont il est important d’évaluer les différents composants. Des examens de face et de profil du sujet, comprenant l’analyse de la position des yeux, du nez, du menton et des lèvres, permettent d’identifier les points et les lignes de référence indispensables à une réhabilitation esthétique. L’examen exobuccal de profil révèle les traits marquant du visage, et la majorité des déformations dentofaciales s’exprimant dans le sens sagittal.

L’harmonie du sourire passe par la concordance entre le positionnement des dents et certaines références faciales.

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De face

Pour réaliser cette analyse, on se place face au patient, ni trop près ni trop loin, afin d’avoir une vision d’ensemble de son visage.

La ligne verticale: La ligne verticale qui définit habituellement le milieu inter-incisif passe classiquement par la glabelle,le bout du nez, le point menton et le philtrum. La zone la plus importante est l’alignement entre le point menton et le philtrum; cette ligne est un repère important: c’est la ligne de force du visage. Elle divise idéalement le visage en 2 parties égales.

La ligne bipupillaire: Cette ligne passant par les 2 centres oculaires est la ligne de référence du visage. Elle est idéalement perpendiculaire à la ligne médiane du visage

La ligne des commissures: qui est quant à elle idéalement parallèle  à la ligne bipupillaire et perpendiculaire à la ligne verticale.

Ligne des faces postérieures des canines: ce repère est plus inconstant; il se situe vers le bord des ailes du nez. Peu importe sa largeur, le plus important étant que la distance entre ces 2 lignes et la ligne médiane soit égale.

En effet, ce qui est recherché est la symétrie du bloc incisivo-canin droite par rapport au bloc incisive-canin gauche, car l’œil compare de manière très discriminante la forme, et dans la forme, la symétrie des volumes.

Le plan incisif: cette ligne est primordiale: elle doit être perpendiculaire au plan médian et parallèle à la ligne bipupillaire.

 

Dans la réalité, on ne retrouve que rarement une symétrie parfaite: le nez peu être tordu sur la droite ou la gauche, le sourire peut être asymétrique: tout n’est pas que ligne droite et perpendicularité.

Ce qui est primordial, c’est que le grand axe des incisives centrales  soit parallèle  la ligne  médiane du visage et que le bord libre des incisives centrales soit parallèle à la ligne bipupillaire.

Comme nous l’avons vu dans l’article précédent, les 2 incisives centrales sont la clé du sourire. Le positionnement des Incisives centrales dans le visage doit respecter ces deux principes incontournables.

Dans une réhabilitation antérieure étendue beaucoup d’attention sera apportée à ce positionnement correct des Incisives centrales, clef de voûte du sourire, et à partir duquel les autres dents pourront être à leur tour positionnées avec plus de liberté dans l’asymétrie.

En effet, les 2 incisives centrales qui sont au cœur du sourire vont attirer visuellement l’œil: elles s’impose dans le sourire. Du fait de sa position antérieure médiane une couronne céramique d’une incisive centrale unitaire sera d’emblée comparée avec l’incisive centrale naturelle homologue et les moindres différences de forme (et de couleur) seront immédiatement perçues.

Maintenant, la ligne interincisive peut être décalée: E.L. Miller observe qu’une latéralisation droite ou gauche de quelques millimètres du milieu interincisif par rapport au médian du visage est peu décelable. Ce décalage est très fréquent, il existe chez plus de 30 % des patients. L’esthétique, c’est aussi l’imperfection. Dans les différentes publications, on admet que l’axe peut être décalé à 4mm; par contre, le décalage doit être droit: si il existe une bascule de ce milieu inter-incisif, l’œil va voir l’asymétrie: on a besoin de parallélisme et de perpendicularité.

 

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De profil:

Il faut bien comprendre que ce que l’on voit de profil a un impact sur ce que l’on voit de face: le meilleur exemple est bien évidemment le sillon naso-génien .

L’analyse faciale de profil est indispensable pour définir le degré de soutien de la lèvre.

Dans les grosses pertes osseuse antérieures ou des édentations complètes, la première chose que l’on cherche  connaître est le soutien de la lèvre: il s’agit d’un des paramètres fondamental dans l’arbre décisionnel prothétique: En effet, des auteurs ont montrées que c’est plus le volume des couronnes antérieures que le volume osseux qui participe au soutien de la lèvre supérieure.

La ligne  Esthétique de Ricketts: la ligne E

En matérialisant un plan imaginaire qui soit tangent au nez et au menton, RICKETTS apprécie grâce à sa ligne E (E pour esthétique), la situation des lèvres, et donc du profil observé. Cette ligne est tracée entre la pointe du nez et le pogonion cutané. C’est la méthode la plus simple à mettre en œuvre : un simple crayon que l’on applique contre le nez et le menton du patient convient parfaitement.

Dans l’idéal, la lèvre supérieure doit avoir un décalage par rapport à cette ligne de 4 mm et la lèvre inferieure de 2 mm.

L’angle naso-labial

Il est défini comme le résultat de l’intersection d’une ligne point sous-nasal/ point le plus antérieur de la lèvre supérieure et d’une ligne partant du même point sous-nasal et tangente au bord inférieur du nez.

Cet angle est variable en fonction des sexes

  • chez les hommes: 90-95°
  • chez les femmes: 100-105°

Lorsque l’angle naso-labial est obtus, le nez paraît proéminent ; la cause de cette apparence est bien souvent une déficience antéro-postérieure du maxillaire supérieur. Il est alors totalement contre-indiqué de reculer davantage le bloc incisivo-canin supérieur.

Cet angle est plus ou moins soumis aux variations de l’inclinaison des incisives supérieures, et du type de lèvre en présence, en termes de tonicité et d’épaisseur. En tant que chirurgien dentiste, nous pouvons agir sur cette zone comprise entre la lèvre supérieure et la base de la pyramide nasale, puisque la lèvre supérieure est soutenue par l’arcade dentaire.

Les lèvres:

Les lèvres sont la charpente du sourire et définissent la zone esthétique. La région labiale revêt une importance esthétique majeure pour l’orthodontiste ou le chirurgien-dentiste pouvant modifier cette zone. A l’échelle odontologique, volumes, longueurs et axes des incisives maxillaires peuvent modifier la posture des lèvres. Modifier orthodontiquement la position des dents, ou, prothétiquement, leur contour, forme, volume (surtout dans leurs tiers cervical et moyen), peut aboutir à des modifications importantes du soutien des lèvres, surtout si ces dernières sont fines et saillantes. C’est pourquoi les modifications doivent être mesurées, prenant en considération la nécessité de ne pas perturber la phonation, et celle de ne pas aller à l’encontre d’une musculature labiale tonique pouvant entraîner des mouvements secondaires. Il est donc impératif, lors de l’examen clinique, d’évaluer hauteur, largeur, épaisseur, forme des lèvres et symétrie de l’arc de Cupidon, ainsi que leurs rapports, à savoir qu’au repos, les lèvres doivent être jointives sans effort. La courbure et la longueur des lèvres ont une grande influence sur la quantité de dents exposées au repos et au cours de la fonction.

La longueur de la lèvre supérieure

Le contour de la lèvre supérieure sert à évaluer  la longueur de l’incisive centrale visible au repos et durant le sourire ainsi que la ligne des collets lors du sourire.

Au repos, l’exposition moyenne des incisives maxillaires est de 1,91mm chez l’homme contre 3,4mm chez la femme, soit quasiment le double. Une lèvre supérieure peut être considérée comme courte lorsqu’au repos, les incisives maxillaires sont très visibles (3,65mm), et inversement, dites longue lorsque l’exposition dentaire est de 0,59mm. Plus la lèvre supérieure est longue, plus les dents mandibulaires sont exposées.

En fait plus que la longueur elle-même, c’est plus la hauteur de la ligne du sourire qui est primordiale.

Mais ce qui passe parfois inaperçu à notre analyse et qui est pourtant très important, c’est le décalage entre le niveau de la lèvre au repos et quand le patient sourit: en effet, plus le décalage est important et plus cela signifie que l’orbiculaire  des lèvres est puissant: Or, plus on vieillit plus l’orbiculaire se relâche et plus la longueur de la lèvre supérieure augmente. Il est donc important de se méfier des repères classiques de l’esthétique car si une patiente de 50 ans veut découvrir ses dents comme si elle avait 20 ans, et si l’on reconstruit son sourire en mettant le même volume d’exposition que dans sa jeunesse, ses dents vont venir interférer avec la lèvre inférieure……

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Conclusion

Les yeux et le sourire constituent le premier contact de tout rapport humain, la clé de voûte d’un visage esthétique. Si en 2007, une étude révèle que 89% des patients consultent leur chirurgien-dentiste en priorité pour des raisons médicales contre 11% pour des raisons esthétiques, 64% des Français pronostiquent qu’au cours des prochaines années, le rôle du chirurgien dentiste sera davantage axé sur l’esthétique plutôt que sur le traitement médical. Ces chiffres parlent d’eux même. Avec l’amélioration globale de la Santé Orale, les besoins fondamentaux de nos patients sont satisfaits, ils aspirent aujourd’hui à d’autres besoins, esthétiques essentiellement. Grâce aux progrès à la fois techniques (dentisterie adhésive, implantologie, évolution des céramiques et des résines composites,…) et conceptuels (nouvelles attitudes de prévention, économie tissulaire, notion de gradient thérapeutique, conception des préparations et du collage, reconnaissance de la doléance esthétique,…), le chirurgien-dentiste est capable aujourd’hui d’apporter des réponses précises aux attentes esthétiques de ses patients. Quelle que soit la thérapeutique esthétique envisagée, elle doit répondre à quatre impératifs principaux : biologiques, fonctionnels, mécaniques et esthétiques, qui ne peuvent être isolés les uns des autres.  Ce dernier devra utiliser toutes les facettes et disciplines de son Art pour traiter et sublimer le sourire. Mais au commencement, il y avait le diagnostic esthétique…..