Le diagnostic esthétique (III): la macroesthétique

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Nous avons vu que le visage doit, en tant que composante de l’esthétique, être pris en compte lors de l’élaboration du plan de traitement, ainsi qu’aux différents  stades de sa mise en œuvre. Le clinicien doit bien examiner la forme du visage et ses lignes de référende (axe médian vertical, ligne bipupillaire et ligne du sourire) mais aussi le profil et le mouvement des lèvres.

Après avoir vu l’intégration faciale du sourire, revenons à l’analyse globale du sourire ( abordé dans l’article sur le rapport dento-dentaire via le nombre d’Or): cette analyse globale appelée macro-esthétique,  porte sur la denture et la morphologie gingivale.

Répondre aux attentes du patient demandeur d’esthétique, de naturel, peut constituer un réel challenge. Pour que le résultat soit à la hauteur, il faut avoir le sens et la passion du détail. Bien connaître l’anatomie et savoir observer facilite la réalisation de restaurations dentaires bien intégrées dans leur environnement et redonnant au patient un sourire esthétique et expressif.

Analyse de la denture

Cette analyse minutieuse est axée sur les paramètres suivants : profil des bords libres, médiane dentaire, orientation des dents, couloir vestibulaire, ligne du sourire et espaces interdentaires.

Relation avec les lèvres

Les incisives centrales, nous l’avons vu, sont la clé du sourire, la première chose à faire quand on reconstruit un secteur antérieur exposé, c’est d’évaluer la position et  la longueur des 2 centrales, et donc de définir, de positionner leur bord libre. Des 2 incisives centrales, on pourra reconstruire le reste.

Pour définir le niveau du bord libre des incisives centrales, nous avons la possibilité d’utiliser des phonèmes:

Le phonème « M » : il révèle plus ou moins les dents maxillaires en fonction de l’âge.

Le phonème « I » : la lèvre inférieure doit suivre la ligne des bords incisifs. Les dents maxillaires doivent emplir de 75 à 100% de l’espace .

Le phonème « F » : la lèvre inférieure va venir effleurer le bord des incisives centrales au niveau du vermillon ( wet Line). C’est un excellent phonème pour juger des longueurs incisives centrales

La ligne des bords incisivo-canins:

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Dans le plan frontal, le sourire idéal est décrit par l’alignement des bords libres et pointes cuspidiennes vestibulaires des dents maxillaires, qui doivent suivre la courbe de la lèvre inférieure, au moins concernant les incisives centrales et latérales. Les canines viennent plus ou moins interférer avec la lèvre inférieure mais doivent rester au niveau de la wet line. Les prémolaires ne doivent pas être exposées.

La ligne du sourire

La ligne du sourire peut être définie par le tracé d’une ligne imaginaire qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieure étirée par le sourire.

Tjan et Miller ont défini 3 classes: la ligne du sourire moyenne, la ligne du sourire basse et la ligne du sourire haute ou  » sourire gingival ».

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70% de la population est en classe moyenne:dans cette classe moyenne, la ligne du sourire découvre 70 à 100% des dents maxillaires antérieures et seulement la gencive marginale: elle suit la ligne des collets.

Cette ligne représente la position idéale des dents par rapport aux lèvres, où toute la surface dentaire et les embrassures gingivales sont visibles.

La prise en compte de cette ligne du sourire est essentielle en cas de réhabilitation prothétique.

Embrasures:

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Elles se définissent comme les 4 espaces dièdre plus ou moins ouverts formés par la convexité des faces mésiales et distales de 2 dents adjacentes, et dont le sommet commun est le point de contact.

la taille et le volume des embrasures augmentent plus on s’éloigne de la ligne inter-incisive. Autrement dit, l’embrasure entre l’incisive centrale et l’incisive latérale, doit être supérieure à l’embrasure inter-incisive.

Inclinaison axiale

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Si l’on considère comme référence la ligne médiane, les axes des dents antérieures sont inclinés de mésial au niveau du bord coronaire en distal au niveau de l’apex.

Cette convergence coronaire et cette divergence apicale s’accentuent des incisives centrales, où elles sont minimes, aux canines, où elles sont maximales. Idéalement les inclinaisons des axes de l’incisive centrale, de l’incisive latérale et de la canine devraient être symétriques et constituer une image inversée des inclinaisons des axes des dents controlatérales. Un certain degré d’asymétrie axiale latérale est permis, notamment pour les incisives latérales et canines. En revanche, une symétrie axiale et une image inversée exactes des incisives centrales sont essentielles à une bonne esthétique de la composition des dents antérieures.

Le corridor vestibulaire

Il doit être exposé. Plus exactement, il doit exposer des volumes dentaires ET gingivaux. Si l’on n’a pas de volume gingival visible, cela sera inesthétique et donnera l’impression de dents très, trop longues.

La morphologie gingivale

L’architecture gingivale est constituée des contours gingivaux, papilles interdentaires comprises. Un sourire ne peut être esthétique que si le profil gingival est régulier. S’il est irrégulier, il ne peut y avoir d’équilibre esthétique, surtout chez le patient présentant une ligne du sourire haute. Bref, le résultat esthétique souhaité ne peut être obtenu que si le contexte gingival est sain et caractérisé par des contours symétriques et à la bonne hauteur.

La ligne des papilles

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La ligne des papilles suit les pointes des papilles. La hauteur des papilles est de l’ordre de 40% de la hauteur des dents. C’est dire que cette ligne se promène en plein milieu du sourire.

 Alignement de la ligne des collets

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Dans un sourire idéal, la ligne des collets est parallèle à la courbe des bords incisifs et la courbe de la lèvre inférieure. Au maxillaire, les collets doivent être symétriques, en particulier ceux des incisives centrales.

Idéalement, les collets des incisives latérales doivent être plus coronaires que ceux des incisives centrales et des canines de sorte que, si une ligne est tracée entre les incisives centrales et les canines, les collets des incisives latérales doivent être en dessous de celle-ci.  On parle alors d’un profil en W de la ligne des collets; un  défaut d’alignement de la ligne des collets peut constituer un déficit esthétique marqué chez les individus dont la ligne du sourire est moyenne ou haute.

Cependant, l’essentiel est toujours la symétrie: on peut donc avoir une ligne des collets en aile d’oiseau ou une ligne droite.

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Zéniths gingivaux

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Les points zéniths gingivaux sont les points les plus apicaux du contour gingival de la couronne clinique. Ils sont habituellement situés en distal de la ligne médiane verticale de chaque dent antérieure, sauf pour les incisives latérales où ils sont centrés. Ces points mettent en évidence la perception de l’axe des dents, la longueur et le contour gingival. Les zéniths des incisives centrales maxillaires et des canines doivent être symétriques et dans une position plus apicale que ceux des incisives latérales.

Conclusion:

En résumé des 3 derniers articles, une restauration esthétique bien intégrée dans son environnement orofacial nécessite une analyse rigoureuse avec comme points fondamentaux:

  • en premier, une analyse des lignes du visage de face et de profil  ( ligne médiane,ligne bipupillaire…) qui permettra entre autre de définir le plan incisif, et le soutien des lèvres, ce qui permettra d’obtenir une harmonie faciale.
  • une analyse macroesthétique comprenant la relation des dents avec les lèvres, avec la gencive ainsi que le rapport des dents entre elles.
  • la clé du sourire étant dans la symétrie et dans la prédominance de l’incisive centrale.

 

 

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