Le point sur les antithrombotiques par voie orale

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Nous sommes de plus en plus confronté à devoir avulser des dents chez des patients qui sont sous antithrombotiques par voie orale: il semblait donc nécessaire de revenir sur les différents points à évaluer afin de réaliser ces actes  en toute sécurité:

il convient d’abord de rappeler que la prise d’un antiagrégant plaquettaire ou d’un anticoagulant par voie orale augmente le risque de saignement, et que plus une extraction dentaire est complexe et plus le risque hémorragique augmente.

Il est donc au préalable indispensable d’évaluer le risque hémorragique ainsi que le risque thromboembolique pour chaque patient.

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Evaluation du risque hémorragique:

Il est évident que le risque hémorragique est accru en cas d’extraction complexe telle que des extractions multiples ou une extraction d’une dent de sagesse incluse; mais une intervention qui dure plus de 45 minutes ou des difficultés opératoires augmentent également ce risque.

Tout patient qui prend un anticoagulant par voie orale ou un antiagrégant plaquettaire a un risque augmenté, mais ce risque diffère selon le type d’antithrombotique. Par exemple, le risque hémorragique lors d’une avulsion est peu augmenté avec de l’aspirine; il en est de même vraissemblablement avec le clopidrogel et le dipyridamole.

Sous antivitamine K, le risque hémorragique lors d’une avulsion est d’autant plus important que l’INR est élevé.

Avec les autres anticoagulants oraux tels que l’apixaban, le dabigatran ou le rivaroxaban, il est par contre difficile d’évaluer l’augmentation de ce risque.

Il est important de rappeler que le risque hémorragique est augmenté en cas d’âge avancé ou si le patient a une fonction rénale altérée.

Evaluation du risque thromboembolique

Il est primordial de mettre en balance le risque hémorragique chez un patient qui prend des antithrombotiques avec le risque d’accident thromboembolique auquel la diminution ou l’arrêt d’un tel traitement exposerait le patient. En effet, des accidents thromboemboliques graves voire mortels ont été observés après l’arrêt d’un traitement par antivitamine K et des troubles coronariens ont été décrits dans les jours suivant l’arrêt d’un traitement par aspirine  à visée cardiovasculaire.

Le risque thromboembolique est considéré comme particulièrement élevé dans les cas suivants:

  • suite d’intervention chirurgicale orthopédique
  • valvulopathies
  • valves mécaniques cardiaques
  • thrombose veineuse profonde d’une veine située au dessus du genou datant de moins de 3 mois
  • thromboses veineuses à repetition
  • fibrillation auriculaire à haut risque embolies’.

Mais le risque thromboembolique est considéré comme faible par exemple en cas d’antécédent de thrombose veineuse profonde datant de plus de 12 mois et en l’absence d’un autre facteur de risque.

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Doit on poursuivre le traitement par antiagrégant plaquettaire lors d’une avulsion?

Lors d’une avulsion chez un patient qui prend de l’aspirine, le saignement préopératoire est le plus souvent contrôlé de manière efficace par des mesures hémostatiques locales telles que la compression et les sutures. En post-opératoire, le risque de saignements persistants semble faible quelle que soit la dose.

Le risque de saignement ne semble donc pas excéder les bénéfices attendus de l’aspirine. En pratique, le plus souvent, l’arrêt du traitement par l’aspirine n’est donc pas justifié avant une avulsion.

Il n’existe pas par contre de données solides concernant le risque de saignement lors d’extraction pour les patients sous clopidrogel, dipyridamole ou sous ticlopidine, notamment pas d’élément clinique suggérant un risque particulièrement élevé: il semble donc raisonnable de ne pas arrêter ces antiagrégant  plaquettaire en cas d’avulsion.

Conduite à tenir en cas d’antivitamine K:

Chez un patient qui prend un antivitamine K, le contrôle de la coagubilité du sang mesurée par l’INR permet d’ajuster le traitement en limitant le risque hémorragique.

  • Quand une avulsion sans difficulté prévisible est envisagée chez un patient sous antivitamine K tel que l’acénocoumarol, la fluindione ou la warfarine, il est justifié de vérifier l’INR avant l’intervention. Quand l’INR est stable et inférieur à 4, une extraction dentaire simple est réalisable au cabinet si le praticien est  rompu aux techniques d’hémostase locale, sans arrêter L’ antivitamine K.
  • Quand l’INR est instable ou supérieur à 4, il est préférable d’attendre que l’INR soit stable et inférieur à 4 avant d’effectuer l’avulsion .
  • L’intérêt d’effectuer un relais d’un traitement par un antivitamine K par une héparine avant une extraction dentaire n’est pas établi en l’absence de données cliniques solides.
  • Une avulsion complexe chez un patient sous antivitamine K justifie d’être réalisée en milieu hospitalier compte tenu notamment des procédures d’hémostases nécessaires.

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Conduite  tenir face aux NACO ( Nouveaux Anti-COagulants)

L’apixaban et le rivaroxaban sont des anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur Xa.

Le dabigatran est un anticoagulant oral, inhibiteur direct de la thrombine.

Avant une intervention chirurgicale, la gestion de ces anticoagulants ne repose pas sur une  évaluation clinique. Des propositions issues d’accords professionnels, sont fondées sur des données pharmacocinétiques et sur l’extrapolation de l’expérience avec des antivitamine K.

On ne dispose pas en routine d’antidote ni de test de coagulation pour ces anticoagulants oraux.

L’effet de ces anticoagulants oraux est notamment majoré par une insuffisance rénale, même modérée, qui réduit leur  élimination et expose à une surdose. Ce risque est majoré en cas d’association avec des médicaments qui exposent  à une insuffisance rénale tels que les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).

  • En cas de risque thromboembolique élevé, un relais de ces anticoagulants oraux par une héparine est une option qui permet de mieux contrôler le risque hémorragique et de mesurer la coagulabilité, ce qui n’est pas possible avec l’apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban.
  • Quand le risque thromboembolique est estimé modéré, un arrêt de l’anticoagulant oral sans relais par une héparine est l’option à privilégier, en adaptant les modalités de l’ arrêt en fonction de la complexité de l’acte  à réaliser.
  • En cas d’extraction dentaire complexe, il est proposé d’ arrêter ces anticoagulants oraux 4 jours à 5 jours avant l’intervention, avec relais par une héparine quand l’importance du risque thromboembolique le justifie.
  • En cas d’extraction dentaire simple chez un patient dont la fonction rénale n’est pas altérée, quand le risque thromboembolique le permet, il est prudent de réduire l’effet anticoagulant en ne prenant l’anticoagulant oral ni la veille de l’intervention ni le jour de l’intervention, et de reprendre le lendemain à heure habituelle.
  • En cas d’extraction dentaire simple chez un patient dont la fonction rénale est altérée, quand le risque thromboembolique le permet, il est prudent d’arrêter le traitement par ces anticoagulants oraux au moins deux jours avant l’intervention, et de le reprendre le lendemain de l’intervention.

Prescription post-opératoire:

Après l’avulsion, la douleur est parfois intense, durant les premières heures et s’atténue ensuite progressivement sur plusieurs jours.

  • Pour des douleurs légères à modérées, le paracétamol est l’analgésique de premier choix.
  • En cas de douleurs plus intenses, le recours à la morphine à dose minimale efficace est une option qui n’interfère pas avec la coagulation.
  • L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) exposent les patients qui prennent un antiagrégant plaquettaire, un antivitamine K ou un autre anticoagulant oral à des hémorragies et  des saignements: mieux vaut  éviter ces associations.
  • Le tramadol expose les patients qui prennent un antivitamine K à des saignements.

 

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4 commentaires sur “Le point sur les antithrombotiques par voie orale”

    1. -Lip GYH et coll. « perioperative management of patients receiving anticoagulants  » UptoDate 2016
      – Rev. Prescrire 2013 « saignement sous dabigatran,rivarixaban ou apixaban. Pas d’antidote et peu d’expérience clinique »
      -Rev. Prescrire 2016 « edoxaban-Kixiana. Troisième anticoagulant inhibiteur du facteur Xa, sans progrès demontré »
      – Rev. Prescrire 2016 « Idarucizumab, un antidote dudabigatran: les questions qui se posent
      – Rev. Prescrire: 2016  » idarucizumab-Praxbind. Ne pas trop compter dessus comme antidote
      – Rev. Prescrire 2016  » les patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé « 

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