Réponses à l’ingérence des mutuelles

 

COURRIER MUTUELLE: DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Suite à l’édition de devis dentaires , nous avons tous déjà eu des demandes d’informations complémentaires émanant de la part de certaines mutuelles à nos patients du type:

« Cher adhérent

vous nous avez transmis un devis pour des travaux de prothèse dentaire à réaliser afin de connaitre préalablement le montant de votre remboursement

Dans le cadre de votre contrat et de son volet d’assistance, ce type de dossier est soumis à l’avis de notre praticien conseil qui pour se prononcer a besoin d’une radiographie panoramique récente ou de radiographies concernant le ou les secteurs à traiter.

Ne disposant pas des éléments d’appréciation necessaires à l’étude de votre dossier, nous ne sommes pas en mesure de répondre à votre demande pour l’instant.

Nous vous conseillons de vous rapprocher de votre dentiste afin d’obtenir des radios et nous les transmettre sous enveloppe fermée à

Mr le praticien conseil (secret médical) etc..

Dès réception nous serons en mesure de répondre à votre demande dans les délais les + brefs. »

MODÈLE DE LETTRE RÉPONSE PRATICIEN
A adresser au directeur d’une mutuelle ou à un « praticien-conseiller » réclamant des informations couvertes par le secret médical.

[Monsieur le directeur
ou Monsieur le « praticien-conseiller »
Nom et adresse de la mutuelle]

[Date]

LRAR

Madame, Monsieur,
Par votre courrier du [date], vous demandez communication [documents réclamés] au sujet du traitement proposé à [titre, prénom et nom du patient].
Ces documents, comme toute autre information du dossier médical sont couverts par le secret médical. Leur communication à un tiers tombe sous le coup de l’article 226-13 du Code pénal qui réprime la violation du secret professionnel (un an d’emprisonnement et 15 000 euros d’amende), sans préjudice des poursuites disciplinaires auxquelles je m’exposerai personnellement. Votre demande ne rentre dans aucune des exceptions prévues par la loi.
Par ailleurs, l’arrêté du 5 mars 2004 (JO du 17 mars 2004, voir encadré ci-dessous) met à la charge du professionnel de santé que je suis l’obligation de préserver la confidentialité du dossier médical vis-à-vis des tiers et d’éviter que des pressions illégitimes ne puissent s’exercer sur mon patient pour violer cette confidentialité.
Arrêté du 5 mars 2004 (JO du 17 mars 2004 page 5206):

« …Les professionnels de santé… doivent veiller à ce que les modalités d’accès au dossier assurent la préservation indispensable de la confidentialité vis-à-vis de tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur, etc.). De son côté, la personne doit exercer son droit d’accès au dossier avec la pleine conscience du caractère strictement personnel des informations de santé qu’elle va détenir. Il convient de l’informer des risques d’un usage non maîtrisé, notamment du fait de la sollicitation de tiers qui sont exclus du droit de réclamer directement ces informations aux professionnels, aux établissements de santé ou aux hébergeurs. Ces tiers peuvent plus facilement exercer des pressions illégitimes pour que la personne leur transmette directement des informations de santé qui la concernent et dont elle doit préserver le caractère confidentiel… »

Ce devoir de protéger l’information médicale est clairement rappelé par le « Guide pratique des professionnels de santé » établi par la CNIL en 2011 :

« Les médecins des compagnies d’assurance ou les employeurs ne peuvent être considérés comme des tiers autorisés à obtenir le dossier médical des patients. Le consentement du patient ne suffit pas à exonérer le professionnel de santé de son obligation de secret professionnel. »
En tout état de cause, si vos dispositions contractuelles de complémentaire santé conditionnent la prise en charge du traitement par la communication préalable d’informations couvertes par le secret médical, de telles dispositions sont considérées par la jurisprudence comme illégales.
Enfin, je vous précise que, satisfaisant à l’obligation d’information préalable au traitement, le devis communiqué à [titre, prénom et nom du patient] comporte l’ensemble des informations obligatoires conformément aux règles législatives et conventionnelles.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

[Signature]
Copie à [titre, prénom et nom du patient]

 

FACTURE DENTAIRE

Les mêmes mutuelles mettent parfois beaucoup de mauvaises volontés à régler au patient la part complémentaire lui revenant, prétextant un manque d’information, entre autre concernant l’absence de code CCAM ou d’intitulé.

Bonjour,

Mon patient [titre, prénom et nom du patient] rencontre des difficultés de recouvrement de factures dentaires.

En effet vos services ne donnent pas suite aux demandes de remboursements  par le patient prétextant des dossiers incomplets du fait de l’absence de code CCAM.

Selon l’article R.4127 -4 du Code de la Santé Publique indiquant que le secret médical s’impose à tous les patients et l’article L.1110-4 alinéa 5 du Code de la Santé Publique qui permet au patient de s’opposer  la communication de documents couverts par le secret médical, je vous indique que conformément à la loi, l’assuré ne vous fournira pas d’autres documents que celui  par le professionnel de santé.

De plus, la position de la CNAMTS est claire: par sa décision du 16 janvier 2006 et considérant que les données codées des actes subis par un patient n’ont pas  à être transmises aux organismes complémentaires, qui ne peuvent avoir accès qu’à un devis ou une facture comportant le tarif de l’acte CCAM et le montant d’éventuels dépassements d’honoraires.

La réclamation porte sur le dossier de [ titre, prénom, nom du patient] n° de sécu n° Adhérent, la facture transmise par le chirurgien-dentiste comporte tous les  nécessaires à son traitement ( Code de regroupement CCAM), pouvez-vous, SVP, informer vos équipes de ces dispositions et effectuer le traitement de la facture en attente.

Je vous serai gré de bien vouloir me tenir informé de la suite donnée à cette demande.

Je reste à votre disposition pour tous compléments d’ informations.

Cordialement,

[signature]

Un confrère que j’ai contacté n’a plus de soucis de ce genre depuis qu’il a modifié ses notes d’honoraires : je conseille à tous de suivre son exemple: notez qu’il envoie systématiquement au verso de sa note d’honoraire le tableau reprenant les codes de regroupement!( cliquez sur les images pour les agrandir)

Merci à lui!

CONCLUSION:

Arrêtons de nous faire envahir par les mutuelles qui réclament toujours plus de courriers nous demandant de rompre le secret professionnel! Il est illégal de leur envoyer des radios, des photos, ou les codes CCAM pour la note d’honoraire! De plus si la mutuelle de par son « dentiste-conseil » veut des radios, que ce praticien rédige lui-même son ordonnance pour une panoramique, et qu’il exerce lui même son droit de prescription: qu’il fasse usage de sa capacité professionnelle! Oui mais …. il est interdit de prescrire des radios pour raison administrative……

Utilisons tous les code de regroupements et prenons en exemple la note d’honoraire de notre cher confrère!

5 commentaires sur “Réponses à l’ingérence des mutuelles”

  1. Ping : Comment lutter contre les abus des mutuelles? | The Dentalist

  2. Merci pour cet article plein de précisions !

    Mais qu’en est-il des mutuelles qui pratiquent des remboursements différenciés dépendant de l’acte ? J’ai déjà rencontré par exemple des contrats qui distinguent couronne esthétique/couronne métallique.
    Ce type de contrat est-il illégal ?

    Je me mets à la place du patient lambda, qui se moque probablement que ses données soient transmises, et qui serait plutôt contrarié d’un retard de remboursement (ou d’une absence de réponse préalable).

    Actuellement mon logiciel dentaire (Agatha7) mentionne les codes CCAM sur les devis, sans aucune possibilité de les supprimer ou d’ajouter le code de regroupement. Et je ne suis pas sûr qu’un devis raturé soit tout à fait valable.

    Mais en tout cas c’est dans ma liste des choses à faire prochainement !

  3. Tip top ce complément d’info.
    Serait possible d’en avoir une vetdîn docs ou odt qui permettrait l’ajout dans le logiciel par un simple copier-coller ?

Les commentaires sont fermés.