La prise de décision

Nous sommes  amené à prendre beaucoup de décisions qui vont conditionner ou non la réussite de nos traitements. Les erreurs de jugement qui nous conduisent  à prendre de mauvaises décisions constituent une grande part de causes d’accidents. Il est donc crucial de prendre des décisions pertinentes pour la sécurité de nos patients.

L’objet de cet article est donc de rappeler quelques notions qui permettent de comprendre les processus décisionnels et les éléments susceptibles de les perturber.

La prise de décision est un processus cognitif complexe, différent de la réaction instinctive et immédiate, visant à la sélection d’un type d’action parmi différentes alternatives. Ce processus est théoriquement basé sur des critères de choix, et sur une analyse des enjeux et des options et conduit à un choix final.

La prise de décision se voulant rationnelle est un aspect essentiel de notre profession, où une mauvaise décision peut conduire par exemple à un mauvais traitement, voir une catastrophe.Le secteur médical appuie ainsi la prise de décision sur des protocoles de diagnostic (par exemple pour la prescription d’un traitement ou d’une opération chirurgicale ; avec possibilité pour des médecins de prendre une décision collective, par plusieurs médecins, une équipe soignante ou un groupe éventuellement pluridisciplinaire, ce qui est très rare dans notre disciplinaire ).

Cependant, plusieurs recherches montrent que dans certaines situations (obligation d’une action rapide ou impossibilité de connaître certaines informations) les experts peuvent privilégier leur intuition peut être selon des principes de logique floue que les systèmes d’aide à la décision tentent aussi d’intégrer.

Mécanisme de la prise de décision:

Le processus décisionnel:

La prise de décision est une activité quasi permanente que nous exerçons  à chaque fois qu’il y a un choix entre plusieurs solutions permettant théoriquement d’atteindre le même but. Ce choix dépend de critères objectifs (efficacité, coût, délais, etc.) autant que de critères subjectifs (préférence, habitudes, etc.). Selon la situation, les enjeux, les risques pressentis et notre personnalité, les paramètres objectifs peuvent être plus ou moins occultés au profit d’éléments moins rationnels pour lesquels nous nous sentons plus rassuré parce que nous les estimons plus conformes à ce que nous croyons connaître ou que nous croyons savoir faire (solutions familières).

La prise de décision s’inscrit dans une boucle où se succèdent :

• une recherche d’informations ;

• un raisonnement qui a pour but d’analyser les informations, d’évaluer les risques et de préparer les alternatives ;

• le choix d’une des solutions envisagées qui inclut une prise de risque ;

• l’exécution de la solution retenue.

Le jugement du chirurgien-dentiste est une activité mentale par laquelle il sélectionne les informations et les analyse (compréhension de la situation) et en déduit les solutions les plus judicieuses, en évalue leurs conséquences probables et ce, en se référant à ses propres capacités (connaissances, savoir-faire), aux possibilités de son matériel et à l’environnement.  Il lui reste alors à prendre une décision compatible avec la sécurité et qui reste exécutable dans le temps disponible. Une décision n’est pertinente que dans un contexte donné, assorti d’informations fiables et a une validité limitée dans le temps notamment dans le cas d’une situation très dynamique. Elle est souvent irréversible, la situation après la décision étant radicalement changée par rapport à ce qu’elle était avant.

Biais de la décision:

Comme nous l’avons vu dans l’article précédent, un  biais est une perturbation du processus décisionnel qui résulte d’une faille ou d’une faiblesse dans le traitement des informations recueillies. Parmi les biais qui perturbent les décisions des chirurgiens-dentistes, on note principalement:

biais de conformité : des solutions a priori pertinentes sont écartées pour ne pas se démarquer d’un choix plus consensuel ;

biais de confirmation : les résultats qui semblent confirmer le bien fondé de la décision sont recherchés et acceptés plutôt que les informations qui prouvent le contraire ;

biais d’habitude : les solutions les plus familières sont choi- sies même si elles ne sont pas optimales dans la situation présente. Cependant, l’adoption de solutions familières a tendance à réduire le stress de l’opérateur concerné;

le biais d’évaluation de l’occurrence des événements : celle- ci est presque toujours sous-évaluée ou surévaluée parce que comparée à l’expérience personnelle de l’opérateur forcément limitée ;

le biais de sélection de données : les préférences poussent le décideur à sélectionner un noyau restreint d’informations et à négliger les autres ;

le biais de brièveté : une tâche réputée courte peut sembler, à tort, de réalisation plus facile.

Évaluation des risques, engagement du dentiste et pression temporelle:

CONSCIENCE DU RISQUE

Une décision s’apparente à un calcul de prise de risques. On distingue deux grands types de risques :

le risque externe qui est une appréciation de la menace d’un accident (probabilité, gravité, délai) ; Revoir l’article sur la cyndinique

le risque interne qui est une évaluation du risque d’échec de l’opérateur par manque de connaissance, de savoir-faire ou manque de temps pour mettre en application sa décision.

Ces deux risques s’additionnent. D’une manière générale, les chirurgiens-dentistes préfèrent les décisions qui réduisent le risque interne (crainte de ne pas savoir faire) même au prix d’une augmentation du risque externe (risque objectif d’un accident).

Aucune décision pertinente n’est possible si le chirurgien-dentiste n’est pas conscient des risques qu’il encourt. La nature des risques, leurs niveaux de gravité et leurs occurrences doivent être pronostiqués en fonction des différentes phases du plan de traitement ou de la chirurgie, de l’environnement et de la situation de l’équipe dentaire.

ENGAGEMENT DU CHIRURGIEN-DENTISTE

Certaines décisions ferment définitivement toute possibilité de revenir en arrière ; on parle alors d’engagement maximum. D’autres préservent des solutions alternatives ; l’engagement est alors minimum.

Selon l’anticipation et le niveau d’engagement, des stratégies différentes sont mises en œuvre :

• stratégie de microdécisions successives, à court terme et avec un engagement faible.

Ce type de stratégie est utilisé quand on a des incertitudes, on progresse par étapes successives. L’objectif du plan de traitement est fréquemment remis en cause et la recherche d’information est restreinte mais permanente ;

stratégie de décision globale à long terme avec engagement fort.

Ce type de stratégie est utilisé lorsque le chirurgien-dentiste choisit un plan de traitement où tout est planifié. Un maximum d’informations doit être recueilli au préalable et l’anticipation doit être forte.

PRESSION TEMPORELLE

On parle de pression temporelle lorsque l’opérateur est limité par le temps soit au niveau de sa réflexion soit au niveau de l’exécution de sa tâche. La pression temporelle augmente le risque interne. Lorsqu’elle est forte, les stratégies à engagement minimum sont privilégiées laissant la place à des suites de décisions à portée limitée pouvant être prises rapidement. Une pression temporelle sera cependant supportable si le chirurgien-dentiste dispose de solutions pré-étudiées notamment lors de la préparation de son plan de traitement.

 Autres facteurs influençant la décision:

LA PERSONNALITÉ DU DÉCIDEUR

Par nature l’homme est affectif, subjectif et limité dans ses capacités de calcul. On peut donc s’attendre à ce que ses décisions s’écartent sensiblement de la pure rationalité. Cependant certains caractères, très typés, sont à l’origine de nombreuses mauvaises décisions. Les attitudes périlleuses sont principalement :

• le refus de l’autorité : ne me dites pas ce que je dois faire !

• l’impulsivité : vite, il faut faire quelque chose !

• l’invulnérabilité : ça peut arriver aux autres mais pas à moi !

• le machisme : je vais leur montrer !

• la résignation : je n’ai pas de chance, il n’y a plus rien à faire !

LE STRESS

Le stress paralyse les décisions en développant le sentiment d’inadaptation à la situation. Il augmente les risques internes et favorise les stratégies de décision à court terme avec engagement minimum.

LA FATIGUE

La fatigue ne permet pas une bonne compréhension de la situation (vision parcellaire) et limite les capacités de raison- nement. Les chirurgiens-dentistes  fatigués ont tendance à négliger les informations qui contredisent leurs décisions et à persister dans leurs choix (faible remise en cause de leur plan de traitement).

LES PRESSIONS EXTÉRIEURES ET AUTOSUGGÉRÉES

Les décisions du chirurgien-dentiste peuvent être fortement influencées par les demandes plus ou moins insistantes de ses patients (« Je dois absolument être parti dans 1 H00 ») ou par les contraintes d’exploitations (heure de rendez-vous du prochain patient). Mais elles peuvent être biaisées par des pressions que le chirurgien-dentiste s’applique à lui-même sans qu’il en ait forcément conscience et sans que l’influence d’une autre personne ou d’un environnement particulier ne s’impose à lui (souhait de tenir une promesse, souci de respecter une date ou un horaire, volonté de montrer un niveau de performance, etc.). D’une manière générale, il sera d’autant plus sensible aux pressions qu’il n’aura pas envisagé de manière sereine les aléas qui peuvent perturber le déroulement de son soin et qu’il n’aura pas prévu de solutions de rechange.

La préparation de la décision

Une bonne décision ne s’improvise pas. Plus les solutions alternatives auront été étudiées par avance et plus la décision finale sera pertinente et rapide. Une bonne préparation est sans doute la meilleure garantie contre les dangers des décisions à prendre sous une pression temporelle forte. Il est cependant nécessaire, avant de se précipiter vers une solution étudiée à l’avance, de vérifier que la situation dans l’instant correspond bien au contexte qui avait été envisagé lors de la préparation. Si la situation n’est pas exactement celle que le chirurgien-dentiste croit (biais de sélection de données), la qualité de la décision sera moindre. Là encore, c’est lors de la préparation du plan de traitement que les scenarii peuvent être joués en prenant un soin particulier pour la recherche des informations les plus pertinentes.

Décisions et préparation d’une chirurgie complexe.

La préparation d’une chirurgie comprend deux volets qui ne doivent pas être dissociés.

Le premier est essentiellement technique et concerne le matériel, les différentes phases de la chirurgie, les examens complémentaires (radios, scanner…), les conditions relevant du patient ( devis signé, consentement éclairé…) et donc tous les éléments concrets qui doivent être étudiés avant le début de la chirurgie  et qui permettent de dire que celle-ci est techniquement réalisable et ce, dans de bonnes conditions.

Le second porte sur le chirurgien-dentiste lui-même qui au-delà d’une préparation même très soignée doit se sentir prêt tant sur le plan physique que sur le plan psychologique.

Dans les deux cas, une anticipation est nécessaire. La préparation présente une composante « long terme » dont l’objet est d’établir la faisabilité de la chirurgie, une préparation « moyen terme » où la conception de la chirurgie  est réalisée avec ses principales alternatives et une préparation « court terme » où les options finales sont choisies.

À chaque étape des décisions doivent être prises qui peuvent éventuellement faire renoncer au projet.

Prise de décision au niveau de l’élaboration du projet de chirurgie

Il s’agit d’apprécier la faisabilité de la chirurgie dans ses grandes lignes :

 SUR LE PLAN TECHNIQUE

• adéquation de la chirurgie projetée avec l’objectif recherché

• adéquation du matériel nécessaire (équipements)

• compatibilité avec l’infrastructure ( bloc chirurgical…)

• compatibilité avec les conditions temporelles ( possibilité d’ allouer un temps chirurgical suffisant dans l’emploi du temps)

• adéquation avec la réglementation (devis signé, consentement éclairé…).

AU NIVEAU DU CHIRURGIEN-DENTISTE

• compatibilité avec le niveau de qualification (capacité réglementaire) ;

• compatibilité avec le niveau de formation, d’entraînement et d’expérience ( compétence)

• possibilité de formation complémentaire préalable ou d’assistance d’un autre chirurgien-dentiste

• emploi du temps compatible avec une préparation soignée (disponibilité) ;

Les incompatibilités relevées à ce niveau remettent en cause le projet qui devra être reporté à une période où les bonnes conditions seront réunies.

Prise de décision au niveau de la préparation de la chirurgie

Il s’agit de mettre au point le dossier en envisageant les options.

SUR LE PLAN TECHNIQUE

• choix de la chirurgie, des tracés incisions (tracé optimum et options de tracés alternatifs) en tenant compte de tous les paramètres quantifiables;

• étude des examens complémentaires ( radios, cône beam, ordonnances, pathologies, etc…) ;

• élaboration des devis alternatifs en fonction des possibilités ;( possibilité de devoir faire une greffe osseuse…)

AU NIVEAU DU CHIRURGIEN-DENTISTE

• organisation de l’emploi du temps (pour la préparation de la chirurgie et pour garantir une bonne hygiène de vie) ;

• compléments éventuels de formation (relecture, revisionnage de chirurgies, etc.) :

• discussion avec le patient et l’équipe du cabinet pour envisager les solutions de repli en cas de chirurgie alternative (plan B)

• préparation mentale consistant à « vivre » par anticipation le scenario du vol et la survenance de complications. Cet aspect de la préparation équivaut au temps de concentration du sportif avant une épreuve.

Cette préparation doit être complète. Toute lacune constitue une prise de risque qui constitue un handicap pour le déroulement futur de la chirurgie.

Prise de décision au niveau de l’imminence de la chirurgie

Il s’agit d’une mise au point finale et de la validation de la chirurgie en fonction des plus récentes informations recueillies.

SUR LE PLAN TECHNIQUE

• étude de tous les éléments du dossier

• choix définitif de la technique chirurgicale;

• vérification de l’état de ses équipements et de l’existence d’éventuelles réserves techniques ;

• vérification que le patient est en état de faire la chirurgie.

 AU NIVEAU DU CHIRURGIEN-DENTISTE

• autocontrôle de sa forme physique (temps de repos, niveau de fatigue, influence éventuelle de médicaments, effets perturbateurs d’excès festifs, etc.) ;

• autocontrôle de son état psychologique (préoccupations personnelles, anxiété par rapport au déroulement de la chirurgie, manque de motivation, etc.).

Toute incompatibilité entre les dernières informations reçues et la préparation doit conduire à renoncer au vol.

 

Conclusion

Le Rationnel versus l’Emotionnel

La prise de décision est toujours une balance entre le rationnel et l’émotionnel, en sachant que l’émotion a souvent le pas sur la rationalité! Il faut comprendre que la prise de décision aboutira  à des  réponses différentes en fonctions des personnes, et chacun sera persuadé d’avoir LA réponse juste, LA VÉRITÉ!  Mais quand vous  avez une vérité, vous avez différentes façons de voir cette vérité, en fonction de nos biais cognitifs: Un patient aura dix plans de traitement différents s’il va voir 10 dentistes différents!

 

La sécurité versus l’Efficacité:

Et si l’on a aujourd’hui des complications, c’est parce qu’il existe  une balance entre la sécurité et l’efficacité des pratiques! Il existe l’idéal et la vrai vie avec le patient qui a sa capacité financière limitée, sa capacité à suivre les plans de traitement,à comprendre, il y a également notre capacité personnelle, le temps passé………

La logique économique voudrait que l’on fasse de la qualité rapide et pas cher… mais en  fait, on ne peut pas faire quelque chose de rapide, de pas cher et de qualité: il s’agit d’un principe connu, dans l’industrie, et applicable au Dentaire! ( on en revient au problème de la convention Dentaire …)

cela n’est pas possible et c’est pour cela que l’on continue à avoir des complications!