Pourquoi commet-on des erreurs???

La pratique dentaire nécessite de la part du professionnel de santé un certain nombre de compétences et de connaissances. Ainsi un chirurgien-dentiste doit-il être à jour des données avérées de la science, et exercer son activité en tenant compte des recommandations qui encadrent sa pratique. Les compétences manuelles et techniques des professionnels de santé n’échappent pas à cette obligation de mise à jour continue des compétences.

Sur le plan thérapeutique, la chirurgie dentaire a récemment connu d’importantes évolutions technologiques, aboutissant à des protocoles plus efficaces et/ou de mise en œuvre simplifiée.

Mais le chirurgien-dentiste lui-même, en tant que personne, est intrinsèquement soumis à des processus cognitifs qui vont influencer ses prises de décision, tant au niveau diagnostique que thérapeutique, et qui peuvent amener des erreurs.

Un biais cognitif est un mécanisme de la pensée, cause de déviation du jugement. Le terme biais fait référence à une déviation systématique par rapport à la réalité.

Les différents biais cognitifs:

Notre comportement est toujours influencé par les biais cognitifs; le biais cognitif est une déviation systématique de notre raisonnement qui fait que l’on cherche à analyser une situation non pas comme elle est de manière objective mais comme on voudrait qu’elle soit! On a toujours tendance à influencer notre raisonnement pour faire en sorte que le monde autour de nous corresponde le plus possible à ce que l’on aime! On se créé une réalité sociale subjective.

Biais de supériorité:

La principale raison de nos erreurs est que l’on sous-estime toujours le risque de complications pendant l’examen clinique: on a toujours tendance quand on analyse une situation pour soi-même à diminuer les risques. Si par contre on conseille quelqu’un on augmente les risques.

Biais de surestimation de ses capacité (overconfidence bias)

C’est la tendance à surévaluer nos capacités en accordant plus d’importance à quelque chose que l’on pense savoir et maitriser. Du côté du professionnel, ce biais rejoint le biais d’action : on peut être amené à agir par excès de confiance. C’est la raison pour laquelle le modèle centré sur la personne considère l’humilité comme un pilier de l’approche clinique.

Exemple : Un dentiste effectue toutes ses obturations canalaires avec uniquement de la pâte à canaux. Il pense ne pas avoir plus de retours de patients que les dentistes utilisant de la gutta percha. Cette croyance relève de l’excès de confiance et pourrait être mise en défaut par des données objectives (par exemple le nombre de patients insatisfaits qui ne sont plus retournés à son cabinet suite à un abcès consécutif au traitement canalaire insuffisant).

L’erreur de probabilité à posteriori (posterior probability error)

Il s’agit de fonder son estimation d’une probabilité en se basant sur des événements précédents.

Exemple : Dans la journée, un praticien à reçu 3 patients présentant tous les mêmes symptômes, à savoir une douleur provoquée au chaud et au froid. Le diagnostic fut le même pour ces 3 patients : carie dentaire provoquant une pulpite réversible. Un 4ème patient consulte et présente les mêmes symptômes, le praticien pré- diagnostique d’emblée une pulpite réversible avant la réalisation de sa démarche diagnostique.

Jouer sur la chance (playing the odds)

Ce biais est principalement décrit dans de domaine médical. De part ce biais, le praticien tend à davantage se baser sur l’incidence ou la prévalence d’une donnée au lieu de chercher des informations objectives.

Exemple : Une femme enceinte est inquiète au sujet de ses gencives (en raison d’informations qu’elle a lues sur internet au sujet du risque d’accoucher prématurément). En raison de la très forte prévalence de la gingivite gravidique, le praticien va diagnostiquer une gingivite gravidique, malgré des signes inexistants.

Biais de résultat (outcome bias)

Le biais de résultats se réfère à la tendance à juger une décision de par son résultat final au lieu de juger de la qualité de la décision initiale au moment où elle a été faite. Ce biais pourrait être confondu avec le biais rétrospectif. La différence est que ce dernier décrit une situation où le choix au moment de la décision semble évident au moment du résultat alors que ce n’était pas le cas initialement.

Exemple : Un praticien revoit un patient en consultation pour un suivi suite à une urgence la semaine passée. Le patient souffrait de douleurs importantes à la mastication et à la percussion sur une dent présentant une reconstitution composite. Dans l’urgence, le praticien a prescrit des antibiotiques associés à des anti- inflammatoires non stéroïdiens au patient, pensant à une infection apicale. Le patient va aujourd’hui mieux et ne souffre presque plus, ce qui conforte le praticien dans son diagnostic. Pourtant, le patient souffre d’une desmodontite due à une sur-occlusion du composite, et l’action des AINS a entrainé la diminution des symptômes.

L’Effet d’ordre (order effects)

L’effet d’ordre intervient lors du traitement de l’information. L’esprit à tendance à davantage retenir les premières ou dernières informations disponibles que les médianes.

Exemple : Une patiente âgée arrive en consultation pour une douleur post-extractionnelle et fait part au dentiste de tous ses problèmes de santé et personnels, ou par ailleurs elle dit prendre des « médicaments pour les os ». Le praticien recentre l’entretien vers le motif de consultation, à savoir la douleur post- extractionnelle. Il va diagnostiquer une alvéolite alors qu’il s’agit en réalité d’une complication due à la prise de bisphosphonate par la patiente, information qu’il a omise due à leur surcharge en se fondant dans la masse.

Biais d’omission (omission bias)

Le biais d’omission est la tendance à l’inaction, en pensant qu’une action aurait un effet plus néfaste ou moins moral. Ce biais est particulièrement présent dans la pratique médicale, quand un praticien est réticent à traiter un patient par crainte d’être tenu responsable, sentiment renforcé par le serment d’Hippocrate qui incite d’abord « à ne pas nuire » à son patient.

Exemple : Une patiente consulte son dentiste pour une douleur importante sur la 46. Elle dit avoir subit une radiothérapie des ganglions cervicaux droits et présente un risque d’ostéo- radio-nécrose. Lors de l’examen clinique, le praticien diagnostique un abcès péri-apical sur les restes radiculaires de la 46. Un traitement symptomatologique est mis en place par une antibiothérapie conjuguée à un traitement antalgique. Aucun traitement étiologique n’est réalisé.

Biais rétrospectif (hindsight bias):

C’est la tendance à juger, à posteriori, qu’un événement était probable ou prévisible, aux dépends d’autres alternatives qui, avant l’évènement, se seraient montrées tout aussi probables aux yeux d’un observateur.

Exemple : Un patient consulte pour la perte d’un implant posé 2 semaines auparavant. Le patient dit avoir fumé quelques cigarettes une semaine après l’intervention, le praticien lui explique alors que cette perte était à prévoir, bien que tous les patients fumeurs ne perdent pas leurs implants.

Erreur du parieur (gambler’s fallacy)

Elle intervient lors d’un tirage aléatoire. Quand une série identique d’un tirage intervient, l’individu va avoir tendance à parier sur l’inverse au prochain tirage, alors que les probabilités restent les mêmes.

Exemple : Reprenons l’exemple du taux de réussite implantaire, à savoir 95%. Un praticien pose avec succès 50 implants. Le praticien va alors penser qu’un échec va bientôt arriver, alors que la probabilité reste la même à chaque intervention.

L’erreur due à l’empathie

Durant l’examen clinique, nous adoptons une attitude plus empathique que rationnelle.

Quand on va analyser une situation clinique, généralement on a tendance à surestimer nos capacité , puis un mois après quand le patient est sur le fauteuil et que l’on doit faire la greffe de gencive…… on se demande pourquoi on a accepté car d’un seul coup on se rend compte de la difficulté réelle; quand nous étions 1 mois auparavant avec le patient lors de la consultation, il y avait une forme d’empathie, l’envie de faire plaisir, de se montrer comme un super dentiste…

les biais cognitifs sont universels, systématiques et persistants:

Il est donc important de les connaître pour essayer de les éviter……ou tout du moins savoir les reconnaître pour ne pas vous enfoncer dans leurs conséquences parfois désastreuses!

 

Prenons en exemple une erreur systématique: l’erreur de parallaxe

Le cerveau a parfois des difficultés pour analyser certaines situations:

Il est possible de comparer les biais cognitifs aux illusions d’optique. Les illusions d’optique concernent le système visuel humain et agissent sur la perception du réel en renvoyant une vision altérée de la réalité. Dans la célèbre illusion d’optique de Zollner, nous pouvons observer différentes droites qui ne semblent pas être parallèles entre elles, alors qu’elles le sont en réalité.

Il est difficile, voir impossible, de se défaire de l’illusion. Cela n’empêche pas pour autant d’être conscient de la parallélité des droites. Ainsi, la comparaison avec les biais cognitifs et les erreurs peut être fait. Bien que les biais soient présents, à l’instar de l’illusion d’optique, on ne tombe pas systématiquement dans le « piège de l’illusion », soit l’erreur. A l’inverse, puisqu’il d’agit de pièges systématiques, il est possible de faire plusieurs fois la même erreur.

Il faut reconnaître que les erreurs de parallaxe sont faciles lors du forage.

Utiliser un forêt plus long peut aider. On peut aussi dessiner les racines des dents adjacentes sur le modèle pré-op en plâtre avec l’aide des radios à notre disposition.
Il est prudent dans les cas limites de prendre une radiographie systématiquement avec l’indicateur de position (cela permet toujours de rectifier l’axe) et une fois le forêt pilote passé à longueur de forage (rectification difficile mais au moins cela évite de poser l’implant si on sait que l’on va toucher une racine).

Voici un livre de référence concernant celles et ceux qui veulent approfondir ce sujet passionnant:

Je vous suggère également de relire les 3 articles parus dans le blog concernant l’heuristique:

Le temps de consultation

Le bon diagnostic

L’erreur de diagnostic

source:

http://thesesante.ups-tlse.fr/927/1/2015TOU33058.pdf

 

3 commentaires sur “Pourquoi commet-on des erreurs???”

  1. Bonsoir et merci beaucoup pour ce blog ainsi que les précédents
    Parfois on s’entête dans nos cabinets à ce qu’on est capable de faire vite pour le patient qui vient à la dernière minute et nous sous estimons nos capacités de terminer l’acte convenablement par conséquence on augmente beaucoup la probabilité de commettre une faute iatrogène.

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