L’irrigation canalaire (1)

En 1981, Bystrom et Sundqvist démontrèrent qu’un traitement mécanique seul n’était pas suffisant pour assurer une désinfection canalaire optimale. En irriguant avec une solution saline des canaux préalablement instrumentés, ils observèrent une nette diminution de la charge bactérienne. N’étant pas un agent désinfectant, la solution saline n’assurait qu’un un rôle mécanique d’évacuation des débris contaminés.
Quelques années plus tard, en 1983, ils réalisèrent une autre expérience en alliant instrumentation et rinçage canalaire avec une solution d’hypochlorite de sodium (0,5%). Les résultats furent sans équivoque avec un taux toujours plus faible de bactéries après culture.
Ils conclurent qu’il était primordial, pour le succès du traitement endodontique, d’associer à la préparation mécanique une phase d’irrigation canalaire reposant sur l’utilisation d’agents anti-bactériens. L’irrigation réalisée doit ainsi exercer une action mécanique de transport des débris mais également une action chimique de désinfection.

 

Objectifs de l’irrigation canalaire

Exigences mécaniques

1- Elimination les débris contenus dans le canal radiculaire et présents dans les zones inaccessibles au nettoyage mécanique.
2- Elimination la couche de smear layer (=boue dentinaire) recouvrant les parois canalaires.
3- Favoriser une pénétration maximale du sealer dans les tubulis dentinaires afin d’assurer l’étanchéité de l’obturation canalaire.
4- Lubrification des parois canalaires.

Les objectifs mécaniques sont réalisés grâce au flux (pénétration + échange) et reflux de l’irrigant.

Exigences chimiques

1- Anti-microbien à large spectre pour éliminer les bactéries contenues dans le canal radiculaire et présentes dans les zones inaccessibles au nettoyage mécanique.
2- Efficacité contre les bactéries anaérobes et anaérobes facultatives organisées en biofilm
3- Désinfection sans irritation : biocompatibilité de l’irrigant.
4- Absence de toxicité
5- Non allergénique
6- Inactivation des endotoxines (LPS)
7- Dissolution du tissu pulpaire
8- Limitation des risques d’altérations chimiques de la dentine canalaire afin de pouvoir réaliser une reconstruction prothétique correcte (adhésion) et améliorer le pronostic de la dent sur le long terme.

Irrigants

Comme il n’existe pas encore d’irrigant « idéal », pouvant répondre à l’ensemble des exigences citées plus haut, le praticien devra combiner plusieurs solutions de rinçage.

Trois produits principaux sont utilisés :
– L’hypochlorite de sodium ou DAKIN
– L’EDTA ou Ethylène Diamine Tetra-acetic Acid
– La chlorhexidine

Hypochlorite de sodium = NaOCl

Mécanisme :

Le chlore (Cl) constitue le principal élément actif d’une solution d’hypochlorite de sodium. Il s’agit d’un puissant oxydant. En solution aqueuse, il peut être rencontré sous la forme d’ions hypochlorites OCl- ou d’acide hypochloreux HOCl. Ces deux composants constituent la quantité totale de chlore disponible. Ils vont interagir par des réactions d’oxydation et d’hydrolyse irréversibles, conduisant à l’inactivation de certaines enzymes bactériennes dites essentielles.

Avantages :

1- Antimicrobien large spectre
➔ Bactéries végétatives, spores, champignons, protozoaires, virus (HIV, HSV-1, HSV-2, HBV, HAV)
2- Antimicrobien contre la flore bactérienne canalaire organisée en biofilms
(Avantage dans les cas des infections endodontiques)
3- Pas de résistance connue
4- Protéolytique
5- Pouvoir solvant des tissus organiques (dissolution des tissus pulpaires et des composés organiques de la smear layer)
6- Lubrifiant → bon usage avec les files endodontiques
7- pH élevé = 11 / 12
8- Inactivation du LPS in vitro, controversé in vivo
9- Coût modéré
10- Bonne durée de vie
11- Facile à se procurer (produits ménagers tout aussi efficaces)

Inconvéniants:

1- Produit cytotoxique : la toxicité sera fonction de la concentration du produit. L’hypochlorite de sodium, en cas d’injection au delà de l’apex ou si l’étanchéité de la digue n’est pas optimale, peut occasionner une irritation importante, des brûlures caustiques, une nécrose tissulaire… Ces blessures peuvent être accompagnées des douleurs, d’œdèmes ou encore d’un hématome.

2- Altération des propriétés biomécaniques de la substance dentaire avec une altération du module de Young de la dentine (élasticité), de la force de flexion et de la dureté de la dentine canalaire. D’autant plus marqué que la solution est concentrée (5,25%).
Cet effet pourrait s’expliquer par l’activité protéolytique du NaOCl sur le collagène de la dentine.
Inhibition de l’adhésion à la dentine (et à l’émail) selon l’explication avancée précédemment. L’hypochlorite pourrait affecter l’interaction entre la structure dentaire et les matériaux utilisés pour réaliser les obturations canalaires ainsi que les restaurations coronaires (restaurations en résines adhésives par exemple) et se traduire par des défauts d’étanchéité. Ari H a démontré en 2004, que le NaOCl à 5% diminue la qualité de l’adhésion.
3- Pas de dissolution des composés inorganiques de la smear layer.
4- Problèmes relatifs à l’instabilité chimique de la solution (réaction de précipitation insoluble) avec la lumière, la T°c, et le temps de stockage.
5- Tâche : agent blanchissant
6- Goût et odeur désagréable

Recommandations :
Concentration de travail = 3%. Il s’agit d’un compromis optimal entre une cytotoxicité minimale et un effet bactéricide maximal.

Malgré sa toxicité et son incapacité à dissoudre la smear layer, il n’est pas apparu sur le marché, de produit pouvant égaler l’hypochlorite de sodium. Cette solution reste encore à ce jour irremplaçable dans une séquence de désinfection canalaire. Son action doit donc être complétée par d’autres composés.

EDTA = Ethylène Diamine Tetra-acetic Acid

Ce produit existe sous deux 2 formes :

– Gel = glyde ®
– Solution

Mécanisme :

il s’agit d’un agent chélateur

Avantages :

1- Nettoyage et désinfection canalaire.
2- Lubrifiant / chélatant du Ca++ :
3- Elimination des calcifications intra-canalaires
4- Prévention de la formation de smear layer ou ablation de la smear layer avant la phase d’obturation (pour favoriser la pénétration du sealer).
5- Favorise la pénétration du sealer
6- Biocompatible
7- Détachement des biofilms

Inconvéniants :

1- Cytotoxicité
2- Diminution de l’adhérence des macrophages ce qui diminue la réponse inflammatoire du péri-apex après une infection
3- Effet antibactérien et antifongique faible.
4- Déminéralisation de la dentine radiculaire :  Ce produit pourrait donc fragiliser la racine dentaire, bien que l’on ne connaisse pas encore les implications cliniques, et diminuer la qualité du tissu à disposition pour la phase de restauration prothétique (adhésion par exemple). Hale Ari a pu démontrer que l’utilisation d’agents chélateurs tel que l’EDTA diminue la mucro-dureté de la dentine. Le module d’élasticité et dureté sont fonction du contenu minéral.

Recommandations :
Concentration de travail = 17%

Chélateur du Ca++ : Cette réaction étant relativement lente, il est peu probable qu’elle ait le temps de se produire.

Ablation de la smear layer: La smear layer  de La dentine désorganisée, l’EDTA a suffisamment de temps pour agir.

Chlorhexidine

= bisbiguanide de chlore, ou digluconate chlorhexidine.

Mécanisme:

il s’agit d’une molécule cationique présentant une activité antibactérienne. La CHX va adhérer à la surface bactérienne et en fonction de sa concentration va soit altérer la perméabilité cytoplasmique, soit entrainer la précipitation des protéines cytoplasmiques. Elle peut également se lier à l’hydroxyapatite, aux tissus mous ce qui prévient l’adhérence des bactéries et lui permet d’exercer une action prolongée dans le temps. Ce composé est actif à un pH compris entre 5,5 et 7 (milieu acide).

Avantages :

1- Substantivité : la chlorhexidine se fixe au collagène de la dentine ce qui augmente son temps de désinfection. Cette propriété a été testée cliniquement par Leonardo et al. en 1999. Ils ont pu remarquer que la chlorhexidine était absorbée par la dentine puis relarguée progressivement. On note ainsi des effets résiduels entre jusqu’à 72h après la première utilisation.
2- Anti-microbien large spectre
➔Bactéries Gram positives, Gram négatives, champignons (candida).

3- Efficacité identique voir supérieure au NaOCl. Ce thème reste un sujet de controverse. Les résultats présentés dans la littérature scientifique sont très hétérogènes. Les auteurs concluent leur article stipulant que ces deux irrigants présentent des effets antibactériens démontrés.

4- Agent antimicrobien le moins cytotoxique :  Zhender et Machtou. P conseillent la prudence puisqu’un article de Spanberg datant de 1973 va dans le sens opposé.

5- Pas d’altération de la dentine (dureté et rugosité) : testé pour une concentration de 0,2%.

Inconvéniants :

1- Aucun effet de dissolution pulpaire : attention ce paramètre reste encore à investiguer, car certaines expérimentations ont montré un léger effet de solvant exercé par la CHX.
2- Inhibition par des protéines de l’exsudat inflammatoire : dans le cadre d’une dent purulente, l’effet de la CHX serait inhibé par l’albumine, protéine retrouvée au sein de l’exsudat inflammatoire péri-apical et qui pourrait pénétrer le canal via l’apex radiculaire. Théoriquement l’inflammation péri-apicale pourrait diminuer l’efficacité de la CHX in vivo

3- Moins efficace sur les Gram négatives que sur les gram positives, (importance pour les traitements initiaux où ce sont les Gram négatives qui prédominent).
4- Aux concentrations utilisées en endodontie, tout aussi cytotoxique que le NaOCl.
5- Peut engendrer des réactions anaphylactiques.

Recommandations :
Concentration de travail = 2%

Conclusions :

Le NaOCl est utilisé pour son pouvoir désinfectant, protéolytique et dénaturant. L’EDTA pour sa capacité à éliminer la smear layer et la chlorhexidine pour son action antimicrobienne prolongée. Malgré le potentiel cytotoxique du NaOCl et son interaction avec la chlorexhidine, il n’existe à ce jour aucune autre solution capable de le substituer.

 

4 commentaires sur “L’irrigation canalaire (1)”

  1. Salut Sircchris,
    La suite arrivé bientôt
    2 articles sont encore prévus sur ce thème!
    Patience, patience……

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