L’irrigation canalaire 4: L’agitatitation mécanique


 

La nécessité d’une irrigation dite « active » est acceptée depuis 1982, grâce à une étude de Moorer dans laquelle il mit en évidence plusieurs facteurs, dont l’agitation mécanique, permettant d’améliorer les effets de l’hypochlorite de sodium.

Les limites de l’irrigation passive

La circulation des irrigants :

Le réservoir d’irrigant à disposition est statique, ce qui ne promeut pas la circulation et la pénétration des agents actifs dans l’ensemble du système canalaire (tubulis dentinaires, isthmes, anastomoses, canaux accessoires, canaux latéraux, …). Ces régions restent inaccessibles à une préparation mécanique et chimique et peuvent réduire le pronostic de la thérapie endodontique.
Il a en effet été largement démontré qu’une instrumentation mécanique associée à une irrigation passive n’étaient pas suffisantes pour éliminer correctement les micro-organismes et empêcher la formation de smear layer. En effet, lorsque l’instrument ou l’aiguille pénètre dans la portion apicale, l’irriguant sera reflué en direction coronaire et c’est seulement lorsque l’on va retirer l’aiguille que l’irriguant pourra descendre en direction apicale, à la place qu’occupait précédemment l’instrument ou l’aiguille. Pour cette raison, la majorité de la mise en forme canalaire se fait dans un canal contenant un minimum d’irriguant. L’irrigation sera ainsi véritablement efficace seulement en fin de préparation canalaire, quand conicité et diamètre apical seront suffisants. Une irrigation dite « active » avec agitation mécanique des irrigants devra donc être mise en œuvre lors de la phase de rinçage final.

On constate que l’irrigant, une fois activé, atteint un plus grand nombre de canaux latéraux.

Effet « vappor lock »/bouchon de vapeur :

le phénomène physique de « vapor lock » ou bouchon de vapeur en français peut s’expliquer de la façon suivante : la progression d’un liquide dans un canal fermé est entravée par l’emprisonnement de bulles de gaz au niveau de sa portion terminale. Il se crée un bouchon de vapeur qui empêche le liquide de se déplacer davantage. Il se produit le même phénomène lors d’un traitement endodontique. En effet, une racine, délimitée par une alvéole osseuse, se comporte comme un canal fermé. Lorsque le NaOCl réagit avec les tissus organiques, il se forme des mico-bulles de gaz. Ces bulles, sous l’effet de l’instrumentation, fusionnent dans la région du 1/3 apicale et forme ce fameux « bouchon de vapeur ». Ce phénomène empêche donc l’irriguant de d’exercer son action à cet endroit. Bien que ce phénomène soit transitoire, le temps au bout duquel le canal se trouvera totalement remplit par l’irriguant va se mesurer en heures ou encore en jours. Ce laps de temps est bien trop considérable pour espérer un contact entre l’irrigant et les parois canalaires lors d’une thérapie endodontique. Le phénomène de « vapor lock» a été parfaitement illustré par De Gregorio. Il remarque, au cours d’une étude, que le renouvellement de l’irrigant n’est pas possible au-delà de 1 à 1,5mm de la pointe de l’aiguille.

Zone du 1/3 apical :

La zone problématique de tout traitement endodontique reste la région du 1/3 apical et ce pour plusieurs raisons :
1- Zone d’accumulation et de compaction de la majorité des débris tissulaires.
2- Zone atteinte tardivement par les agents actifs : lorsque la mise en forme canalaire est achevée.
3- Renouvellement de l’irriguant difficile : ce n’est que lorsque l’on retire l’aiguille du canal que la solution atteint cette zone. Les agents ont donc pu déjà réagir préalablement et les molécules disponibles sont réduites.
4- L’effet Vapper lock rend un contact direct entre l’irrigant et les parois canalaires compliqué.
5- L’irriguant ne peut pas être éjecté à plus de 1 mm de la pointe de l’aiguille donc il faudra élargir suffisamment la portion apicale pour descendre l’aiguille davantage.
6- Nécessité d’un élargissement apical important : selon Grossman il serait nécessaire d’élargir au minimum avec un diamètre ISO 40. Il faudra donc trouver un compromis entre élargissement minimal et efficacité de l’irrigation canalaire.
7- Proximité des tissus péri-apicaux : risque d’accident en cas d’éjection au-delà de l’apex.

Irrigation active

Le but d’une irrigation dite « active » est d’obtenir une dynamique des fluides pour permettre le passage des irrigants dans l’ensemble du système canalaire et améliorer ainsi le nettoyage du ou des canaux radiculaires. Le phénomène hydrodynamique, est certainement la seule façon de prévenir l’adhérence des bactéries et la formation de biofilms. Bien que source de controverse, il permettrait également de désorganiser les biofilms bactériens en place, faciliterait l’élimination de la smear layer et l’évacuation des débris intra-canalaire.

Hydrodynamique des fluides:

Une irrigation dynamique génère un courant acoustique ainsi qu’un phénomène de cavitation acoustique au sein de la solution.

Qu’est-ce qu’un courant acoustique ? Qu’est qu’un phénomène de cavitation ?
Le terme courant acoustique désigne le « phénomène par lequel une onde acoustique peut être le moteur d’un mouvement quasi-stationnaire dans un fluide ». Cette onde acoustique va engendrer un phénomène de cavitation c’est-à-dire la « naissance et l’oscillation (mouvement périodique) de bulles de gaz dans le canal rempli de liquide. Le plus souvent la bulle de vapeur est transitoire : son apparition élimine instantanément les conditions qui lui ont donné naissance. Il se produit donc une implosion de la bulle».
Ainsi, l’agitation mécanique d’un instrument créée une onde acoustique qui va se transmettre à l’irrigant sous la forme de vagues intra-canalaires. On a donc formation d’un courant acoustique. Ces vagues en créant un stress de cisaillement vont pouvoir éliminer et évacuer les débris canalaires. Par ailleurs, la fracture de ces vagues donne naissance à des bulles de gaz qui vont osciller (mouvement périodique). Ces bulles de gaz vont croître, devenir instables et se rompre sous la forme d’une implosion. En implosant, les bullent peuvent émettre des ondes de choc dans le liquide. Ces ondes de choc vont permettre, « de disperser, désagglomérer ou briser des particules solides, ou encore de nettoyer ou éroder des surfaces solides ». Ainsi ces « mini-tsunamis » comme les qualifie Clifford vont permettre de faire pénétrer les irrigants, désorganiser les biofilms bactériens, éliminer les débris canalaire. De même, les implosions peuvent-être si puissantes que la pression et la température peuvent devenir assez élevées. Cela va promouvoir encore davantage l’effet des irrigant et le nettoyage des parois canalaires.

En outre, certains systèmes d’agitation vont empêcher la survenue de l’effet de vapor lock dans la portion apicale.

Exigences de l’agitation mécanique :

1- Efficacité
2- Sécurité
3- Facilité d’utilisation

Il faut utiliser des embouts passifs afin d’éviter de créer des irrégularités dans le canal. Par contre de tels inserts ne permettraient pas d’éliminer suffisamment la boue dentinaire.
Il est également recommandé d’utiliser des instruments de plus petite taille pouvant vibrer librement dans les canaux afin d’optimiser le courant acoustique généré.

Procédés :

Il existe à ce jour plusieurs techniques et outils pour réaliser une irrigation dynamique.

Agitation manuelle

– Seringues :

Elle consiste en une injection lente de l’irriguant dans le canal via une canule ou une aiguille. Il est nécessaire de réaliser des mouvements verticaux de va-et-vient de façon répétée avec l’aiguille afin de permettre la bonne distribution de la solution.

– Brosses :

Elles sont considérées comme des outils complémentaires au débridement canalaire, elles réalisent une agitation mécanique des solutions intra-canalaires et assurent aussi, de manière indirecte, le transfert des irrigants (cas du NaviTip FX car il s’agit d’une canule d’irrigation floquée).

– Manuel dynamique :

Technique simple imaginée par Machtou en 1980. Il suffit d’agiter, selon des mouvements verticaux de faible amplitude, un cône de gutta dans un canal calibré et rempli d’irrigant.

Plusieurs paramètres expliquent l’efficacité obtenue :
– La pression intra-canalaire générée est plus importante car le cône est calibré selon le canal. Cela permet à l’irrigant d’entrer en contact avec davantage de parois.
– La fréquence émise est plus importante que celle générée par d’autres systèmes ce qui permettrait de créer plus de turbulences dans le canal. Mais pour obtenir la frequence de 3.3Hz, il faut réaliser 100 va et vients en 30 secondes….. Fatiguant….
– Mélange amélioré des fluides canalaires : entre l’irrigant frais et ancien.
– Annule l’effet « vapor lock », car le cône de gutta calibré remplace l’air enfermé dans le 1/3 apical. En descendant, il amène également un film d’irrigant qui peut alors réagir au contact des parois canalaires.

Agitation mécanisée

Brosses rotatives : ruddle brush et canal brush

Elles consistent en une pièce à main dans laquelle est introduite une brosse. Cette technique serait apparemment efficace pour éliminer les débris des extensions et irrégularités canalaires. De même qu’une étude a mis en évidence de bons résultats concernant l’élimination des débris et de la smear layer des irrégularités du canal.

– Irrigation continue durant l’instrumentation canalaire :

Il s’agit d’apporter de manière continue la solution d’irrigation pour qu’elle soit activée via l’instrumentation mécanisée. Ces systèmes ont été conçus pour augmenter le volume de l’irrigant, son flux, son contact avec les parois canalaire ainsi que sa capacité de pénétration

– Sonique :

La technique sonique  fut introduite en 1985. Plusieurs travaux ont pu démontrer son efficacité comme Scott A.Jensen qui en 1999, obtint de meilleurs résultats que lors d’une instrumentation manuelle seule.
Une des caractéristiques grandement appréciable de cette technique est que si l’instrument entre en contact d’une paroi canalaire, il reste actif à la différence des instruments US.
En effet, lorsque l’instrument entre en contact avec une paroi canalaire, l’oscillation devient purement longitudinale. On obtient donc une oscillation de grande amplitude et non affectée par la charge ce qui augmente grandement son efficacité.

Voici un exemple d’un système méconnu en France

Nous verrons plus en détails un autre exemple avec l’EndoActivator®, puisque cet instrument sonique a été utilisé pour agiter mécaniquement les fluides.

Ultra-sonique:

On parlera de d’irrigation ultrasonique passive (PUI) par opposition à l’irrigation US dite active (UI). La technique du PUI, contrairement à ce que suggère son nom, est bien une technique d’agitation mécanique des irrigants canalaires. Elle transmet l’énergie des US à l’irriguant par l’intermédiaire d’un instrument. L’effet principal des ultra-sons serait la création d’un courant acoustique sans phénomène de cavitation.

Comparaison US et S :
Leur efficacité serait similaire pour autant que la période d’application soit suffisante.

– Systèmes d’aspiration et de dépression intra-canalaire:

Lorsque l’aiguille est placée trop loin de l’apex, les irrigants comme expliqué précédemment, ont du mal à atteindre la portion apical à cause de l’effet « vappor lock». Le problème étant le risque d’éjection péri-apical avec le rapprochement de l’aiguille d’irrigation du foramen apical.
Le but des systèmes avec pression alternée est de faciliter la pénétration de la solution dans les derniers mm du canal par aspiration comme l’EndoVac® ou pas dépression comme le RinsEndo®.

Limites de l’irrigation active

Selon Mayer et al. une irrigation active permet seulement d’améliorer l’effet antibactérien de l’irrigation en favorisant la pénétration de l’irrigant. Il n’y aurait pas de changement concernant le transport des débris et l’élimination de la smear layer. Ces conclusions restent évidemment sources de débats. De la même façon, Li-sha Gu s’interroge sur l’impact de ces procédés sur le pronostic de la thérapie endodontique . En effet, il n’existe pas encore d’étude sur le sujet. Il est donc légitime de se demander si leur utilisation est réellement nécessaire ou non.

Cas particulier : EndoActivor® (Denstply, Maillefer)

 

Le système EndoActivator® a été conçu par Clifford J. Ruddle, Robert H. Sharp, et Pierre Machtou.

Il comprend une pièce à main et des inserts en nylon de différente taille qui seront animés d’un mouvement sonique (vibratoire et oscillatoire).
3 vitesses proposées :

-2000 cpm

-6000 cpm

-10000 cpm
Inserts amovibles et disponibles en 3 tailles :

Inserts avec une longueur de 22 mm et des jauges de profondeur de 18, 19 et 20 mm.

Avantages:

Rapidité
Sécurité : pointe non active, embout lisses et non coupants, pas de risque de fracture, bonne flexibilité du nylon.
Efficacité
Ergonomique : seulement un manche (pas de pédale, pas de fil), tête angulée de la pièce à main ce qui permet un bon accès pour les dents postérieures et fonctionnement avec une pile.
Simplicité de nettoyage : embout à usage unique et protection plastique à usage unique placées sur la pièce à main (pas de risque de contamination croisée)

Protocole:

Sélection des embouts :

– L’embout doit être lâche dans le canal afin de permettre ses mouvements et donc une irrigation dynamique.
– On doit s’arrêter à deux mm de la LT
– Lorsque l’embout va se diriger en direction apicale, sa forme va se rapprocher de celle du canal, cela va permettre le déplacement de liquide latéralement et permettre le reflux de l’irriguant en direction coronaire. Une fois la vibration activée, il faudra imprimer des mouvements verticaux de va-et- vients.

– 30 à 60 sec suffisent

Inconvéniant:

– Le tarif prohibitif de la pièce à main: aux alentours des 300€

– le coût des embouts à usage unique: environ 50€ le lot de 25

L’astuce du jour:

Arcad-dentaire va vous faire économiser quelques euros :

le Power Flosser de Waterpik à 8,33€ chez Amazon

 

Il est déconcertant de voir que les embouts de l’endoactivator s’adaptent parfaitement au Powerflosser permettant un travail à mon sens équivalent, le tout pour une différence de prix phénoménale!!! Il n’a qu’une vitesse: 10000 cpm.

 

Merci de vos retours dans les commentaires.

 

 

4 commentaires sur “L’irrigation canalaire 4: L’agitatitation mécanique”

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