Le bon diagnostic

Ce qui distingue un bon praticien d’un praticien médiocre est que le premier a 90 chances sur 100 de prendre la bonne décision alors que le second n’en a que 70. Cette réduction de la marge d’erreur est due, en grande partie, au discernement critique et à la remise en cause de l’hypothèse initiale en cas de doute important. Comme l’a écrit saint Augustin : « Si l’homme doute, il comprend. » Et Goethe le souligne : « L’expérience corrige l’homme chaque jour. » Le doute est le compagnon du praticien dès sa rencontre avec le patient et c’est un adversaire qu’il a pour premier devoir d’éliminer pour parvenir à un diagnostic sûr et au traitement approprié.

lors d’une consultation , 2 temps se succèdent: Le temps du diagnostic et le temps du choix du traitement: ces deux temps successifs sont le résultat d’une cascade de probabilités.

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Le diagnostic:

Le diagnostic est factuel. Il repose sur un interrogatoire patient et minutieux, sur une écoute attentive, sur un dialogue véritable, sur un bon examen clinique et sur des données paracliniques apportées par les techniques modernes d’imagerie, la biologie….
Tous ces éléments permettent à l’heure actuelle d’atteindre le meilleur niveau de certitude.

La décision thérapeutique:

A partir de cette base, s’élabore le deuxième temps, celui de la décision thérapeutique. On quitte le factuel, fondé sur des preuves, pour le conjecturel fondé sur des prévisions. Le choix fait intervenir trois ordres de probabilités : les risques de la maladie, les bénéfices escomptés du traitement envisagé et ses risques possibles. Seules une culture et une expérience suffisantes vont nous permettre de décider du meilleur choix et d’éviter des traitements inutiles ou trop risqués. Les données acquises par la science sont déterminantes. Elles font autorité en cas de contentieux jugé par des hommes de loi, éclairés par des experts.

Aujourd’hui, elles sont apportées par l' »evidence-based medicine » ou médecine fondée sur les preuves, qui propose des recommandations de pratique clinique élaborées à partir d’études multicentriques randomisées, réalisées en double aveugle, incluant un nombre généralement élevé de patients, suivis suffisamment longtemps pour permettre des évaluations fiables.

La médecine fondée sur les preuves demande au praticien solitaire d’accepter des résultats dont il ne peut vérifier les origines et exige une foi aveugle qui peut être réductrice de son acte décisionnel. Cependaint la médecine fondée sur les preuves n’est pas à l’abri des dérives liées aux pressions des promoteurs industriels, aux conflits d’intérêts et à l’objectivité des résultats publiés avec communication des résultats positifs plutôt que des résultats douteux ou négatifs. Outil de décision, elle exige une critique raisonnée et doit faire l’objet de règles scrupuleuses de bonne pratique.

La décision thérapeutique implique l’information aussi complète que possible du patient. Nous devons passer suffisamment de temps, pour expliquer la nature des problèmes, les options possibles, leurs conséquences éventuelles, les événements humainement contrôlables et les événements aléatoires. Nous devons personnaliser les données de la science pour les appliquer au mieux à nos patients et à leurs caractéristiques psychologiques.

Cette personnalisation est encore plus nécessaire lorsque l’on se trouve dans une zone floue de connaissances, face à une pathologie mal élucidée. Nous devons laisser au patient un temps de réflexion pour prendre sa décision. Le patient peut alors donner un consentement éclairé mais peut aussi refuser notre proposition. Ce refus peut être dû à un échec de la communication, au doute du malade face à son praticien car, lui aussi, peut douter par manque de confiance ou de compréhension ; il peut être dû enfin aux informations contradictoires données par plusieurs confrères. En cas d’hésitation ou de refus d’un traitement ou d’une opération chirurgicale justifiés, un second avis peut être demandé par le patient. Nous devons toujours tenir compte de la préférence de notre patient qui est un élément majeur du processus décisionnel.

Comme l’a écrit Jean Hamburger : « La difficulté d’être à la fois ce conseiller si personnel et ce technicien si averti, nécessite un effort d’invention, de création, presque de découverte qui doit se renouveler d’un malade à l’autre. » Voilà pourquoi l’acte médical réclame une totale liberté d’esprit, de la patience, de la persévérance.