L’irrigation canalaire (2): Interaction et Séquence

 

 

Interactions entre les irrigants

NaOCl/EDTA :

L’EDTA réagit fortement au contact de l’hypochlorite de sodium et le rend inefficace en diminuant la quantité de chlore à disposition.

L’EDTA inhibe l’action antibactérienne du NaOCl à des dilutions de 1:100.
A l’inverse, l’hypochlorite n’altère pas les propriétés des agents chélateurs.

NaOCl/Chlorhexidine :

Une réaction acido-basique se déroule entre les molécules de CHX et de NaOCl lorsqu’elles sont mixées. Cette réaction aboutit à la formation d’une substance insoluble de couleur marron, contenant entre autre de la parachloroaniline (PCA). La PCA et ses dérivés sont toxiques, mutagènes et carcinogènes. De plus, ce précipité insoluble pourrait agir comme une couche de smear layer empêchant une bonne étanchéité de l’obturation canalaire.

Une aspiration canalaire du NaOCl suivie par le séchage du canal via des pointes de papiers ne suffisent pas à empêcher la formation du précipité. Il resterait suffisamment de molécules de NaOCl dans les tubulis dentinaires pour réagir avec la CHX. Il est donc impératif d’éviter tout contact entre ces deux solutions lors du rinçage canalaire.
Enfin, contrairement à ce qui était présupposé, l’association de ces deux substances n’améliore pas leur propriété antibactérienne individuelle.

EDTA/Chlorhexidine :

Il se forme un précipité rose insoluble dont il difficile de se débarrasser. Un rinçage à l’alcool permettrait d’en venir à bout. Cela devient contraignant pour le praticien car il lui faudra réaliser une étape supplémentaire lors de la désinfection canalaire.

Séquence d’irrigation canalaire

On évitera le contact simultané de NaOCl/EDTA, NaOCl/CHX, EDTA/CHX.

Préparation canalaire

L’hypochlorite de sodium est l’irrigant de premier choix à utiliser lors d’une séquence de préparation canalaire. Dans le cadre d’une instrumentation mécanique classique de type rotation continue,  il est conseillé de rincer le canal avec 2mL de NaOCl après le passage de chaque instrument. Chaque canal devra recevoir un minimum de 10mL de solution.
Le canal devra toujours être rempli de NaOCl ce qui augmentera ainsi le temps d’application de cet irrigant. Les instruments endodontiques verront également leur capacité de coupe majorée et ils subiront un stress sous tension moins important par rapport à un environnement sec.

Par ailleurs, il serait judicieux d’alterner le NaOCl et l’EDTA afin de limiter l’accumulation de débris, la formation de smear layer et permettre ainsi la bonne pénétration d’agents actifs dans les tubulis dentinaires. Bien évidemment, comme l’EDTA inhibe l’action du NaOCl, il faudrait soit amener un large volume d’hypochlorite afin de neutraliser l’EDTA et lui permettre d’être actif, soit utiliser un agent intermédiaire comme du sérum physiologique par exemple. Le débat reste encore ouvert car l’EDTA utilisé seulement lors du rinçage final pourrait suffire.

Pourquoi ne pas employer la chlorhexidine comme irriguant principal puisqu’elle aurait une efficacité comparable au NaOCl?

La CHX ne pourrait être utilisée comme agent principal car :

1- Il n’a pas les propriétés de dissolution des tissus pulpaires du NaOCl.
2- Il est moins efficace contre les bactéries Gram négatives en comparaison au NaOCl.

Elle pourrait par contre être utilisée chez des patients présentant des allergies au NaOCl ou après un accident avec ce produit (éjection au-delà du péri-apex par exemple) pour finir le traitement. Elle sera particulièrement conseillée lors du rinçage final du ou des canaux ou lors d’une médication intermédiaire. Son utilisation peut être également intéressante dans les cas de retraitement puisque que l’on trouvera davantage de bactéries Gram positives ou facultatives.

Durant la préparation mécanique, peut-on utiliser le Glyde® pour lubrifier les instruments endodontiques ?

Le Glyde ® est de l’EDTA combiné à de l’urée peroxyde dans une base de carbowax TM (polyétylène glycols). Les polyéthylènes glycols sont des polymères linéaires solubles dans l’eau qui permettent le transport des principes actifs avec relargage en milieu aqueux. L’utilisation de ces pâtes n’est pas recommandé car des études ont démontré qu’elles ne pouvaient empêcher la formation de smear layer et que contrairement à ce qui été supposé, elles ne facilitaient nullement le passage des instruments de préparation canalaire (pas d’effet lubrifiant). Enfin et surtout, elles inhibent l’action du NaOCl.

Rinçage final

Une fois le dernier instrument passé, il conviendra de suivre la séquence d’irrigation suivante :

1- NaOCl, 3%

2- EDTA, 17% →1 min, 2mL

3- CHX, 2% 2mL ou NaOCl 3% 2mL

Chlorhexidine ou NaOCl ?

CHX :
Dans les cas de retraitement on favorisera l’utilisation de CHX puisque la flore canalaire sera dominée par des bactéries Gram positives ou facultatives comme E faecalis.
Si l’on souhaite obturer le ou les canaux, il peut être judicieux de favoriser la chlorhexidine pour son action prolongée dans le temps. De même, le but recherché dans ce cas de figure n’est plus une dissolution des tissus pulpaires mais un effet antimicrobien. Il est préférable d’utiliser un agent moins cytotoxique et apparemment d’efficacité similaire.
Par contre, il n’est pas encore tout à fait clair que l’utilisation de la CHX comme dernier agent d’irrigation représente un réel avantage par rapport au NaOCl.

NaOCl :
En cas de séance intermédiaire, il est préférable d’utiliser le NaOCl afin d’éliminer les molécules d’EDTA (et donc stopper son action afin de préserver la dentine radiculaire) restantes et de permettre une bonne imprégnation des parois canalaires puisque la couche de smear layer aura été dissoute par l’action du chélateur.

Solution de rinçage final:

Il est apparu sur le marché, des solutions proposées pour le rinçage final

– le Q-MIX® (Dentsply) : chlorhexidine + EDTA + tensioactif (non précisé),
– le BioPure MTAD® (Dentsply) : doxycycline + acide citrique + polysorbate 80,
– le Tetraclean® (Ogna Laboratori Farmaceutici, Muggio’ Monza e della Brianza, Italie) : doxycycline + acide citrique + propylène glycol.
– Smear Clear (SybronEndo): EDTA + tensioactif.

Il est à préciser que les solutions contenant un antibiotique local ( doxycycline) ne sont aujourd’hui pas commercialisées en France du fait des recommandations AFFSAPS en vigueur.

 

2 commentaires sur “L’irrigation canalaire (2): Interaction et Séquence”

  1. Je pense que les indications de la chlorexidine sont exeptionnels. Donc vu ses inconvénients ( impossibilitè d’utiliser NaOCl ultérieurement, il convient à mon sens, de ne pas chercher à l’utiliser, et se contenter de NaOCl.

  2. Bonjour Sircchris,
    Personnellement, je n’ai jamais utilisé La chlorexidine en endo, du fait de ses inconvéniants en effet! Je pense que je pourrai l’utiliser en cas d’intolérance au NaOCl; et toi, quand préconises tu son utilisation?

Les commentaires sont fermés.