Endocardite infectieuse et gestes buccodentaires

image

 

 

L’hypothese d’une relation privilégiée entre les streptocoques présents dans la cavité buccale et les endocardites infectieuses a été débattue dès le début du 20ème siècle. L’utilisation d’antibiotique à visée prophylactique a longtemps été courante, étayée par l’observation de bactériémie à l’occasion de gestes buccodentaires.

Aujourd’hui, on dispose de guides récents et d’une synthèse méthodique réalisée par un groupe du Réseau Cochrane.

pour guider la pratique quotidienne, certaines questions se posent néanmoins:

– Quelles sont les preuves d’une relation causale entre un geste buccodentaire et le déclenchement d’une endocardite infectieuse?

– Existe t’il des gestes buccodentaires  à risque accru d’endocardite?

– Quelles sont les cardiopathies à risque élevé d’endocardite?

– Quelles sont les preuves de l’efficacité de l’antibioprophylaxie autour d’un soin buccodentaire pour la prévention de l’endocardite?

Relation causale non établie:

La survenue d’une endocardite infectieuse peu après un soin buccodentaire ( une avulsion par exemple) n’est pas en soi une preuve de relation causale ente deux événements. Une coïncidence chronologique a une forte probabilité, car les soins buccodentaires sont fréquents.

Pas d’étude de cohortes de bon niveau de preuves:

il n’existe pas d’étude rigoureuse d’évaluation du risque d’endocardite infectieuse lors d’interventions bucco-dentaires sans antibioprophylaxie, menée dans la population générale ou chez les patients atteints d’une cardiopathie à risque.

Études Cas/témoins:

Deux etudes cas témoins ont été publiées dans les années 1990.

L’une réalisée aux Etats-Unies, l’autre enFrance.

Ces études n’ont pas permis d’atteindre de  significativité statistique.

Une intervention bucco-dentaire rarement retrouvée comme facteur déclenchant:

A partir d’études épidémiologiques disponibles, on peut constater qu’une forte proportion d’endocardites ne sont pas précédées par une intervention buccodentaire. En 1984, une synthèse d’auteur à colligé les études publiées depuis les années 1930 à la fin des années 1970, regroupant des séries de patients atteints d’endocardite. Sur les 1322 patients recensés, seul 47 (3,6%) avaient subi une avulsion dans les deux mois précédents.

Antibioprophylaxie: pas de preuve tangible:

Tous les soins dentaires sont susceptibles de provoquer une bactériémie.

Les données disponibles pour déterminer l’éventuel intérêt d’une antibioprophylaxie visant à prévenir les endocardites infectieuses sont peu nombreuses.

Une synthèse méthodique réalisée par un groupe du Réseau Cochrane sur l’antibioprophylaxie par les pénicillines, en odontostomatologie, n’a recensé aucun essai comparatif randomisé versus Placebo.

Une méta-analyse de 3 etudes cas/témoins n’a pas mis en évidence de résultats statistiquement significatif en faveur de l’antibioprophylaxie.

En somme, en l’absence d’essai comparatif randomisé versus Placebo et vu les résultats peu probants des études menées, il n’est pas démontré qu’une antibioprophylaxie lors d’un soin buccodentaire ait une efficacité clinique tangible, même chez les patients les plus à risque d’endocardite.

Risque individuels et collectifs de l’antibioprophylaxie:

l’absence d’efficacité démontrée rend d’autant plus importante la prise en compte des effets indésirables de l’antibioprophylaxie. Ces effets sont bien connus pour l’amoxicilline pour laquelle on dispose d’un long recul d’utilisation. Les effets indésirables graves de l’amoxicilline sont rares: anaphylaxie ou angioedème ( alias œdème de Quincke), syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson, colite pseudo-membraneuse, hépatite, etc…. Aucun autre antibiotique n’a un profil d’effets indésirables connus plus favorable que celui de l’amoxicilline.

D’une manière générale, l’utilisation des antibiotiques contribuent au développement des résistances des bactéries aux antibiotiques.

A titre individuel, on observe une augmentation du portage de bactéries résistantes en cas d’antécédent d’antibiothérapie.

A titr collectif, une large utilisation d’antibiotique expose indirectement la collectivité a un risque de survenue ultérieure d’infections par des bactéries résistantes aux antibiotiques utilisées, et parfois à plusieurs antibiotiques.

Amoxicilline si cardiopathie à risque:

Des recommandations pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse ont été édictée depuis plus de 30 ans et ont été mises à jour régulièrement. De manière consensuelle, malgré le faible niveau de preuves des données d’évaluation disponibles, il en ressort que la prévention repose sur une antibioprophylaxie chez les patients les plus à risque d’endocardite, en cas d’intervention buccodentaire revêtant un risque particulièrement élevé de bactériémie. L’amoxicilline constitue l’antibiotique de choix dans ce contexte de prévention.

Cardiopathies à fort risque d’endocardite: antibiotique

Actuellement, les recommandations sont consensuelles pour différencier les cardiopathies selon le niveau de risque d’endocardite.

Les cardiopathies à haut risque d’endocardite sont: les prothèses valvulaires, les antécédents d’endocardite infectieuse, les cardiopathies congénitales cyanose es non opérées.

Le guide de pratique clinique de cardiologues américains souligne qu’une mauvaise hygiène buccodentaire est à l’origine d’épisodes de bactériémies en l’absence de tout soin. Selon eux, l’hygiène buccodentaire est une mesure de base dans la prévention de l’endocardite infectieuse chez les sujets à risque, mais aussi dans la population générale. Les recommandations françaises conseillent de préférer l’extraction dentaire aux soins visant à dépulper la dent, chez les patients à risque élevé.

Cardiopathie à risque modéré d’endocardite: antibioprophylaxie selon les cas.

d’autres cardiopathies exposent à un risque accru d’endocardite par rapport à la population générale, mais à un degré moindre: cardiopathies congénitales non cyanosées ( hormis les communication interauriculaires), insuffisance ou rétrécissement aortique, insuffisance mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec souffle à l’auscultation.

Les recommandations françaises proposent d’envisager, lors de la réalisation d’intervention buccodentaire considérée à risque de bactériémie, une prophylaxie antibiotique chez les patients ayant une cardiopathie à haut risque. En cas de cardiopathies à risque d’endocardite moins élevé, l’antibioprophylaxie est optionnelle, c’est à dire que la décision prend en compte d’autres facteurs de risque d’endocardite ou infectieux, liés au geste effectué ou au patient, tels qu’un âge supérieur à 65 ans, une insuffisance cardiaque , rénale, respiratoire ou hépatique, un diabète, une immunodépression, une hygiène buccodentaire particulièrement défectueuse.

les gestes retenus par les guides de pratique clinique comme les plus à risque de bactériémie sont ceux ayant un caractère invasion, surtout lorsqu’ils sont de longue durée, et ceux qui sont hémorragiques, surtout lorsque le saignement est durable et intense.

Cardiopathie à risque faible d’endocardite, et population générale: pas d’antibiotique.

pour les autres cardiopathies qui présentent un faible risque d’endocardite, voisin de celui de la population générale, les guides de pratique clinique ne recommandent pas d’antibioprophylaxie: cardiopathie ischémique, antécédents de pontage ou d’angioplastie coronaire avec ou sans endoprothèse, communication interauriculaires,stimulateur cardiaque, régurgitations valvulaires minimes détectées par échographie, souffle cardiaque sans anomalie écho radiographique, etc…

 

image

L’amoxicilline avant tout:

malgrė l’absence d’étude comparative randomisée, l’amoxicilline est l’antibiotique le plus largement recommandé. par analogie avec les prophylaxie sur anti-infectieuse lors d’actes chirurgicaux, les recommandations sont consensuelles pour l’administration orale, en prise unique, dans l’heure précédant l’intervention.

La dose n’est pas consensuelle. En 2004, la société européenne de cardiologie a épris la recommandation états-unienne de 1997, et proposé une prise unique de 2g d’amoxicilline, une heure avant l’intervention ( chez les enfants, 50mg/kg).

En 1992, la conférence de consensus française a recommandé la prise orale unique de 3G d’amoxicilline (2g si moins de 60 kg), posologie reconduite dans le guide de pratique clinique de 2002.

Seules les recommandations françaises ont proposé d’utiliser, chez les patients allergiques à la pénicilline, la pristinamycine ( 1g par voie orale), ou la clindamycine (600mg par voie orale). Sur des arguments bactériologiques, les guides de pratique clinique états-uniens et européens ont recommandés l’azithromycine (500mg; 15mg/kg chez les enfants) ou la clarithromycine (500mg; 15mg/kg chez les enfants), au même titre que la clindamycine (600mg; 20 mg/kg chez les enfants.

Conclusion pratique:

l’endocardite infectieuse est une maladie rare, mais grave, dont la prévention ne se résume pas à une prescription antibiotique. Près de la moitié des endocardites infectieuses surviennent en France chez les sujets n’ayant aucun facteur de risque cardiaque, et en dehors de toute intervention buccodentaire bien identifiable. Ces données incitent à relativiser l’intérêt et les objectifs de l’antibioprophylaxie comme principal moyen de prévention.

On ne peut que constater le faible niveau de preuves des mesures préventives préconisées par les recommandations actuelles.

En pratique, compte tenu des incertitudes, à titre individuel, l’antibioprophylaxie paraît justifiée pour les populations  les plus à risque et lors de la réalisation de certaines interventions bucco-dentaires. l’utilisation d’un antibiotique bien connu, en adéquation avec les germes impliqués, et présentant peu d’effets indésirables, conduit à proposer l’amoxicilline en premier choix.

source: prescrire.