La marsupialisation

 

La consultation d’un patient revu il y a peu et chez qui j’avais découvert 2 ans auparavant une volumineuse lésion radiculaire de la mandibule me permet d’évoquer les diagnostics différentiels des lésions kystiques, ainsi que la prise en charge de ce type de lésion par une technique de marsupialisation.

La marsupialisation

Il s’agit d’une Technique chirurgicale de drainage d’un abcès dont les parois sont maintenues ouvertes favorisant ainsi le drainage, le comblement progressif et la cicatrisation. Le résultat est l’obtention d’une poche comparable à celle des kangourous et autres marsupiaux.

La poche marsupiale est une poche ventrale qui contient les mamelles et à l’intérieur de laquelle les petits des marsupiaux achèvent de se développer après la naissance.

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Examen clinique 

Mr. S 42 ans, sans antécédent médical connu vient me consulter il y a 2 ans pour une dent qui bouge. L’examen exo-buccal est normal. L’examen endo-buccal permet de retrouver entre autre une 35 absente, une 36 couronnée mobile et une 37 couronnée avec reprise de carie distale. La muqueuse est d’aspect normal, non érythémateuse. La palpation endo-buccale est indolore.

Examen radiologique

À l’examen radiographique, sous la 36 dévitalisée,couronnée et fracturée, on observe une importante image radio-claire uni-lobulée, semblant comprimer le nerf dentaire inferieur. Les bords de la lésion sont francs, bien limités, cernés d’un léger épaississement radio dense périphérique.

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La plupart des kystes radiculaires se développent lentement et ne deviennent pas très gros.
Les patients ne ressentent pas de douleurs à moins d’une exacerbation inflammatoire aiguë et les lésions ne sont détectées que durant un examen radiographique de routine. Si le kyste grossit, divers symptômes peuvent être observés: œdème, sensibilité légère, mobilité, déplacement de la dent…
La dent atteinte est insensible au test de vitalité pulpaire.

Un kyste est une cavité pathologique constituée d’une paroi de tissu conjonctif bien définie, tapissée de cellules épithéliales et remplie d’une substance liquide, semi-liquide ou gazeuse. La croissance d’un kyste est habituellement lente, centrifuge et infiltrante.

Traitement

La prise en charge des grosses lésions kystiques a fait l’objet de longs débats.
Les traitements chirurgicaux habituels des kystes radiculaires incluent l’énucléation complète des petites lésions, la marsupialisation visant la décompression des kystes plus gros ou une combinaison de ces techniques. Si une intervention chirurgicale devient nécessaire, le clinicien doit décider s’il doit y avoir élévation d’un lambeau et énucléation complète de la lésion ou s’il vaut mieux tenter d’abord une «décompression». Si l’on tente d’abord une marsupialisation avec décompression, la taille de la lésion sera réduite et sera ensuite moins difficile à extraire, ce qui réduira les risques d’atteinte des dents et des structures vitales connexes. La littérature chirurgicale privilégie clairement l’énucléation du kyste, car la marsupialisation comporte le risque que des cellules kystiques résiduelles ne deviennent maligne. Malgré ce risque, la marsupialisation est la meilleure option thérapeutique pour le patient quand le kyste est volumineux et avoisine des structures nobles: nerf dentaire inférieur, plancher nasal, sinus maxillaire car cela permet d’éviter de les endommager et d’aboutir à des complications sur ces structures anatomiques.

Après discussion avec le patient, il est décidé de privilégier une technique de décompression de la lésion kystique par marsupialisation et d’éviter l’énucléation de la lésion. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale et consiste en une avulsion de la 36,une incision de la paroi kystique à la lame 15, le prélèvement d’une partie de la membrane à but d’analyse anatomo-pathologique, un drainage du contenu de la cavité.

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Dès l’entrée dans la cavité kystique, une quantité abondante de liquide de couleur paille (caractéristique des lésions kystiques d’origine inflammatoire) a été drainée sans exsudat purulent. La zone a été lavée avec du sérum physiologique stérile.

Anapathologie

L’examen histologique a confirmé le diagnostic de kyste inflammatoire.

Un drain de latex radio-opaque aurait pu être mis en placent stabilisé par des sutures, mais n’en ayant pas, le patient est revue toutes les semaines pour que les berges ne se referment pas et pour injecter directement dans la lésion du sérum physiologique stérile.

Au  bout de quelques séances, on voit ressortir des débris de la capsule kystique qui se désagrège. C’est le signal que le combat est bientôt fini!

 

Le patient après une dernière séance est prié de revenir dans un délai de 3 mois….qui s’avérera se transformer en 2 ans avec une couronne en moins! Ce sera l’occasion de faire le point.

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Diagnostic différentiel

Lorsque le praticien est confronté à une image radio- claire péricoronaire, le diagnostic différentiel devra évoquer les différents diagnostics par ordre de probabilité, depuis le plus probable jusqu’au plus improbable :

– Kyste radiculo-dentaire inflammatoire

– Kyste dentigère

– Kyste épidermoïde

– Améloblastome uni-kystique

– Tumeur odontogéne adénomatoïde (Wood et Kuc, 1997)

– Carcinome muco-épidermoïde et carcinome primitif intraosseux (Charles et Leong 2008 ; Gulbranson et Wolfrey, 2002, Martin-Duverneuil et Auriol 2004).

Conclusion

Lorsque les lésions sont très étendues – comme c’était le cas ici – l’utilisation d’une technique de Marsupialisation s’avère nécessaire pour prévenir les conséquences indésirables du curetage chirurgical. Les techniques de marsupialisation et de décompression visent à réduire la taille de la lésion.Elles requièrent toutefois la coopération du patient et prennent du temps; Bien qu’on ignore le pourcentage de kystes radiculaires qui peuvent être traités avec succès uniquement par marsupialisation et décompression, cette technique mérite d’être envisagée pour le traitement des grosses lésions que l’on croit d’origine kystique. La technique de décompression a aussi été proposée comme solution de remplacement à la chirurgie apicale des grosses zones de raréfaction touchant des structures anatomiques. Les auteurs suggérent toutefois que la décompression ne soit envisagée que comme première phase dans le traitement des grosses lésions kystiques, son but étant de réduire la taille de la lésion et de faciliter les procédures chirurgicales subséquentes.

Le succès de la marsupialisation nécessite de maintenir ouvert la cavité kystique. De nombreuses techniques ont été décrites : stents, stents fixés par des minivis, pack de gaze iodoforme (Ertas et Yavuz, 2003), tubes de décompressions, gouttière sans qu’une technique particulière n’ai fait preuve de supériorité.

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