Le Compte-Rendu Opératoire

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« Le compte-rendu opératoire(CRO), loin d’être une formalité est un des fondamentaux de la prise en charge en post opératoire. En effet, au-delà de l’examen clinique et de la biologie il est une aide au diagnostic primordiale en cas de suites non simples. Il doit retracer fidèlement le déroulé de l’intervention et les gestes réalisés sans chercher à dissimuler d’éventuels incidents survenus. »
Catherine STEPHAN-BERTHIER, juriste contentieux, le 20/01/2012

Le CRO fait partie des documents constituants le dossier médical d’un patient ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale. Il comporte des informations importantes concernant l’état de santé du patient opéré. Il est rédigé par le chirurgien ayant pratiqué l’intervention, dès la sortie de la salle d’opération.

C’est une pièce essentielle dans d’éventuelles actions en justice.

Il ne fait l’objet d’aucun enseignement à la Faculté et c’est parfois au décours de procédures malheureuses que le chirurgien, jeune ou ancien, découvre l’intérêt de sa parfaite et minutieuse rédaction.

Intérêts 

L’objectif du compte rendu opératoire est de décrire le déroulement d’une intervention chirurgicale. Cette description explicite constitue une sorte de « mémoire ». Il permet de juger de la qualité de l’acte opératoire réalisé. Voici quelques exemples où le compte rendu opératoire prend toute son importance dans notre profession.

  • mise en place d’implants
  • chirurgie muco-gingivale
  • greffe osseuse et sinus-lift
  • chirurgie buccale
  • opération des dents de sagesse incluses.

Le CRO doit décrire l’acte chirurgical tel que le chirurgien l’a réalisé mais aussi expliquer d’éventuelles découvertes per- opératoires, complications, changement de technique sans oublier que demain l’avocat recherchera derrière la virgule mal placée ou la difficulté opératoire décrite l’éventuelle maladresse voire la faute du chirurgien pour lequel il demande condamnation.

Informations figurant dans un compte rendu opératoire:

Une partie administrative comportant:

  • L’opérateur : le nom et le prénom du chirurgien, son adresse professionnelle, son numéro d’inscription à l’ordre des médecins, son numéro de téléphone professionnel ;
  • Le nom d’un éventuel aide opératoire (confrères, assistantes dentaires)
  • Le nom, le prénom, la date de naissance du patient opéré ;
  • Le nom du correspondant.
  • La date et éventuellement l’heure de début et de la fin de l’intervention ou la durée de celle-ci;

Une partie chirurgicale:

Un rappel clinique d’un certain nombre d’examens complémentaires (radiologiques et/ou biologiques) ou de constatations qui l’ont amené à poser l’indication opératoire. Ce rappel clinique constitue un résumé condensé d’une observation décrivant la démarche intellectuelle de l’opérateur jusqu’au diagnostic pré-opératoire initial et à l’indication opératoire. Les ATCD doivent également être rappelés.

  • Le titre de l’intervention, comprenant les actes les plus importants réalisés (conformes à la CCAM) ;
  • L’indication, les éléments cliniques et/ou biologiques et/ou radiologiques ayant motivé l’intervention. L’état du patient avant l’intervention. L’information du patient. La réalisation d’un éventuel repérage pré opératoire ou d’examens particuliers ;

Une deuxième partie qui énonce de façon condensée le diagnostic opératoire final qui a pu être différent du diagnostic pré-opératoire.

Une troisième partie concerne l’acte réalisé

  • Le mode d’anesthésie pratiquée: anesthésie locale, loco-régionale;
  • La description précise des lésions observées ;
  • Les gestes opératoires effectués ou non effectués pour des raisons techniques ;
    Les difficultés ou incidents particuliers survenus en cours d’intervention, une position anatomique inhabituelle, la présence d’adhérences ;
  • La description précise des lésions laissées en place ou de l’état des différents organes en fin d’intervention ;
  • La pratique de prélèvements adressés pour un examen anatomopathologique, leur orientation, leur côté ;
  • Le type de fils de suture utilisés.

Descriptif de l’intervention

Il convient de proscrire les comptes-rendus opératoire de quatre lignes pour une intervention, en mettant : selon la technique habituelle  » ce qui pour l’Expert et les Avocats ne sera d’aucune utilité pour la défense du chirurgien.

Le descriptif de l’intervention commence par l’anesthesie,les incisions opératoires, décrire les différents temps opératoires avec les constatations per- opératoires d’une déhiscence osseuse par exemple qui doit tout naturellement être consignée dans ce compte rendu, preuve que l’opérateur l’a vue et a pu ainsi la traiter.

Les incidents chirurgicaux éventuels et leurs modes de prise en charge ainsi que les différents prélèvements histologiques (ou bactériologiques) seront notés, de même que les modalités de fermeture et de drainage éventuels.

Enfin le compte rendu opératoire précise les consignes postopératoires immédiates notamment la prescription de certains antibiotiques ou d’antalgiques, ainsi que la durée de mise en place des différents drainage…(voir technique de marsupialisation).

Au total, ce descriptif ne doit rien oublier ni ne rien omettre, il doit être précis, compréhensible, éviter les noms propres plus ou moins connus ou les termes trop techniques, leur préférer des mots simples et usuels.

Se garder des adjectifs ou des superlatifs comme  » l’on tombe sur une énorme tumeur  » ou des comparaisons maraîchères :  » énucléation d’un Kyste de la taille d’une olive » préférer la taille en centimètre ou le poids.

Le chirurgien ne doit pas donner non plus ses états d’âme :  » fort heureusement, il n’y a pas de…. » ou a contrario  » malheureusement, le nerf dentaire inférieur a été lésé… ».

Enfin le compte rendu opératoire devra être relu, corrigé au besoin puis signé par son auteur et dicté bien entendu dans les premières 24 heures qui suivent l’intervention.

En effet, c’est le délai qui sépare l’opération de son compte rendu qui modifie la nature même et la fiabilité du compte rendu. Celui-ci devrait donc être abrégé de la façon suivante:

– un jour: CRO = Compte rendu opératoire;

– une semaine: Compte rendu de mémoire opératoire

– une quinzaine: Compte rendu de souvenir opératoire.

– un mois: Compte rendu d’évocation opératoire =Compte rendu d’évocation opératoi

– d’avantage: Compte rendu d’´imagination opératoire.

Il conviendra par la suite de l’adresser aux différents correspondants.

N’oubliez pas que le compte rendu opératoire est obligatoire et constituera la base du travail de l’Expert si une action judiciaire est intentée contre son rédacteur deux à trois ans après l’acte réalisé, l’opérateur ne se souvenant parfois plus du tout des circonstances de cette intervention.

Conclusion

En premier, rappelons que le dossier médical est un outil de soins. A cette fin, il est composé notamment par les informations formalisées recueillies au cours du séjour hospitalier, le compte-rendu opératoire ayant une place toute particulière.
Dans les suites d’une intervention, le compte-rendu opératoire (CRO) constitue la pierre angulaire d’un bon suivi post opératoire. En effet, lorsque les suites opératoires sont troubles, le CRO est une aide primordiale pour le diagnostic et l’éventuelle prise en charge d’une complication, et ce à plus forte raison si le suivi n’est pas assuré par l’opérateur.
Il est important que le CRO soit informatif et détaillé. Il ne doit pas se contenter d’approximations et éviter absolument toute rédaction standard et lapidaire.
Enfin, il est primordial de décrire tous les évènements survenus lors de l’intervention et de ne surtout pas occulter les difficultés rencontrées ainsi que les techniques employées pour leur prise en charge.
Le CRO doit être considéré comme un temps opératoire et ne doit pas être vécu comme une corvée administrative ou une simple formalité. Il doit au contraire être objectif, concis, clair, exhaustif et retracer fidèlement les gestes réalisés et les techniques utilisées.

Pour en savoir plus sur la technique de la Compte-Rendu Opératoire