La CMR: Crew Managment Ressource

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Les organisations à haute fiabilité (OHF) travaillent dans des environnements difficiles où les erreurs ont de graves conséquences, mais où la probabilité d’erreurs est extrêmement faible. Chaque jour, ces organisations font face à des situations où le risque de résultats indésirables est considérable; malgré cela, elles réussissent généralement à obtenir des résultats positifs en commettant relativement peu d’erreurs. Les compagnies aériennes et les systèmes de soins de santé sont deux exemples d’organisations complexes au sein desquelles les erreurs ont de graves conséquences. En France, il n’y a pas de statistiques officielles. Mais on estime à 450.000 le nombre d’erreurs médicales chaque année . Cela peut paraître énorme mais cela représente au final 1% des actes médicaux estimés, eux à 450 millions par an. Il y a les erreurs dans l’administration de médicaments par exemple ou les actes médicaux à proprement parler. Mais toutes les erreurs n’entraînent pas forcément de problèmes.
On estime de 9 à 12.000 le nombre de personnes qui décèdent suite à une erreur dans l’administration d’un médicament. Les infections nosocomiales sont responsables, elles, de 5 à 6.000 décès. Enfin, les erreurs médicales graves représentent environ 5.000 morts chaque année.Aux États-Unis, de 45 000 à 98 000 personnes meurent chaque année des suites d’erreurs médicales évitables, et au Canada, jusqu’à 23 750 décès évitables sont liés chaque année à des réactions indésirables.

Les erreurs dans la prestation de soins médicaux commises par des professionnels hautement qualifiés sont souvent attribuées à des défaillances des systèmes, et plus rarement à des pratiques inacceptables de la part du personnel. En dentisterie, peu d’analyses ont été menées pour évaluer les erreurs de traitement et les issues défavorables qui en découlent; nous sommes donc essentiellement dépourvus de données. Selon une des rares analyses, les dentistes ont été responsables de 18 % des erreurs associées à des interventions pratiquées sur de mauvaises parties du corps et de 41% des erreurs dues à l’utilisation d’une procédure ou d’un traitement inadéquats. De plus, les dentistes se sont classés au deuxième rang parmi un groupe de professionnels de la santé, pour ce qui est des erreurs liées aux interventions pratiquées sur la mauvaise partie du corps ou à l’utilisation de la mauvaise procédure ou du mauvais traitement.

Une des démarches proposées pour estimer l’incidence des issues défavorables en dentisterie consiste à examiner les poursuites intentées contre des dentistes. On constate une augmentation modérée de 3% du nombre des déclarations sur une année, sachant qu’elle est de plus de 40 % en 3 ans. Cette hausse pourrait être attribuable aux limites du praticien, aux attentes irréalistes des patients, aux risques inhérents aux procédures ou, tout simplement, à l’augmentation du nombre de dentistes praticiens. À la lumière de ces résultats et des récentes analyses des issues défavorables observées dans la prestation des soins médicaux, il y aurait lieu pour les dentistes de faire une évaluation proactive des issues défavorables et des moyens de les prévenir. L’une des plus importantes responsabilités du dentiste, en tant que professionnel de la santé exécutant des traitements qui comportent des risques inhérents, est d’optimiser la sécurité des patients. Dans ce contexte, nous pouvons tirer des leçons de la profession médicale, qui s’est largement inspirée de l’industrie aérienne pour améliorer la sécurité des patients.

Leçons apprises de l’industrie aérienne

On s’intéresse de plus en plus aux similarités fonctionnelles entre le poste de pilotage et le bloc opératoire en milieu médical.  Dans les deux cas, la vie et le bien-être des gens sont sous la responsabilité du personnel, que celui-ci soit dans les airs ou dans un bloc opératoire. En ce qui a trait à la dentisterie, nous constatons que les pilotes et les dentistes exécutent tous deux des procédures complexes qui exigent à la fois un savoir-faire et un travail d’équipe.

Plusieurs écrasements d’avion qui se sont produits durant les années 1970 ont été attribués à des défaillances de communication, à un travail d’équipe déficient au sein de l’équipage, au non-respect des protocoles établis, ainsi qu’à la culture hiérarchique dans le domaine de l’aviation. Des analyses détaillées de ces écrasements ont mis en lumière une chaîne d’erreurs individuelles mineures qui, ensemble, ont mené à une catastrophe. Bien que la défaillance de la communication ait été citée comme l’un des facteurs ayant contribué à 43 % des issues défavorables observées après une chirurgie, les chirurgiens analysent rarement leurs erreurs, car celles-ci n’ont d’incidence que sur une personne à la fois. Or cette absence d’analyse pourrait avoir ralenti l’élaboration de stratégies pour améliorer la sécurité des patients.

Les causes des écrasements d’avion et des erreurs en général sont compatibles avec le modèle de la trajectoire de l’accident de Reason selon lequel les moyens de défense ne sont pas infaillibles. Ce modèle représente les moyens de défense par un réseau de tranches rotatives parallèles de fromage suisse, dans lesquelles les trous correspondent aux failles dans chacun des éléments du système de défense. Lorsqu’un nombre critique de trous (c.-à-d. de facteurs de risque) s’alignent, une trajectoire d’accident potentiel se forme; un danger peut donc franchir les failles dans les différents moyens de défense, et ceci peut mener à une erreur, voire à un accident.

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Diagramme conceptuel illustrant les concepts de la trajectoire de l’accident élaborés par Reason. Selon ce modèle, les moyens de défense, représentés par un ensemble de disques parallèles, ne sont pas infaillibles. Lorsqu’un nombre critique de trous s’alignent, une trajectoire d’accident potentiel se forme, et un danger peut alors franchir les différentes failles dans les mécanismes de défense et entraîner un accident. Les trous dans ce modèle représentent les failles dans les mécanismes de défense. Les défaillances latentes incluent les influences de l’organisation, une formation inadéquate et les conditions préalables telles que la fatigue. Les défaillances actives incluent les pratiques dangereuses.

La gestion des ressources en équipe en cabinet dentaire

La gestion des ressources en équipe (crew resource management [CRM]) est une approche qui a été élaborée en collaboration avec la NASA et le National Transportation Safety Board des États-Unis, en réponse au grand nombre d’écrasements d’avion dus à des facteurs humains qui se sont produits durant les années 1970. La CRM se définit essentiellement comme une méthode qui consiste à utiliser toutes les ressources disponibles (renseignements, équipement et personnel) pour assurer la sécurité et l’efficacité des opérations de vol. La CRM englobe la formation en équipe, la simulation, les séances interactives d’information en groupe ainsi que l’évaluation et l’amélioration du rendement de l’équipe. Au premier niveau, la CRM consiste à éviter les erreurs. Le deuxième niveau a pour but d’amener l’équipe à déterminer les erreurs potentielles avant qu’elles se produisent. Au troisième niveau, il s’agit d’atténuer les conséquences des erreurs.

La CRM requiert un changement de culture dans le milieu de travail. Le succès ou l’échec est évalué en regard de l’équipe, plutôt que sur une base individuelle. Bien qu’il n’existe pas de programme de formation en équipe unique et normalisé qui soit propre aux soins de santé, tous les programmes devraient insister sur plusieurs éléments importants. Ainsi, la formation en équipe dans les cabinets dentaires devrait chercher à réduire au minimum le risque d’erreurs par la tenue de séances d’information avant le traitement. Les dentistes doivent également réduire au minimum la hiérarchie dans les salles opératoires, en créant une atmosphère où chacun est à l’aise de parler lorsqu’il soupçonne un problème. Il pourrait arriver, par exemple, qu’un membre de l’équipe remarque quelque chose que le dentiste n’a pas vu, comme une carie non détectée ou une dent sur laquelle on s’apprête à pratiquer un mauvais traitement. Les membres de l’équipe dentaire devraient être encouragés à vérifier les actions des autres, à offrir une aide au besoin et à relever les erreurs sans porter de jugement. La mise en place de systèmes de secours, la contre-vérification et la confirmation sont des volets essentiels d’une stratégie efficace de travail en équipe pour améliorer la sécurité des patients dans les cabinets dentaires.

À la différence des soins médicaux, les services dentaires sont habituellement dispensés dans de petites structuress indépendantes. De plus, contrairement au chirurgien qui travaille en milieu hospitalier, le dentiste définit lui-même ses heures d’ouverture et travaille habituellement toujours avec le même personnel. De fait, la constance relative du personnel dentaire peut faciliter la formation en équipe et aider à prévenir les omissions durant les traitements. Les omissions sont associées à des facteurs humains tels que le relâchement de la vigilance, la fatigue, une mauvaise communication et une mauvaise description des complications possibles. Ces facteurs pourraient être corrigés par la mise en place de protocoles de CRM, comme l’illustre l’exemple qui suit. Une analyse comparative des heures de travail a révélé que les membres d’équipage des avions sont beaucoup plus susceptibles que les chirurgiens de reconnaître la fatigue comme un facteur de risque. La situation serait-elle différente en dentisterie? Puisque l’erreur humaine est inévitable, nous croyons qu’il faut mettre en place des techniques de gestion pour aider à reconnaître et à maîtriser l’erreur avant qu’elle n’entraîne des résultats indésirables imprévus. L’un des moyens d’y parvenir est d’effectuer une analyse des risques, qui permet d’obtenir une meilleure connaissance des erreurs potentielles propres à chaque situation et qui met l’accent sur la détection précoce des erreurs.

La voie de l’avenir

Les dentistes, comme d’autres professionnels hautement qualifiés, commettent des erreurs et ceci, combiné aux attentes toujours grandissantes des patients, se reflète dans le nombre croissant de plaintes visant des dentistes. L’application de protocoles de CRM peut réduire la fréquence des erreurs et améliorer la sécurité des patients durant l’exercice de la médecine. Les équipes d’anesthésie et de chirurgie de bon nombre d’hôpitaux utilisent aujourd’hui une liste de contrôle.

Tableau 1 : Compétences requises pour la mise en place de la gestion des ressources en équipe (CRM) dans les cabinets dentaires*

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* D’après : Dahlström et coll. Les facteurs précités illustrent d’importants éléments conceptuels pour favoriser l’intégration de la communication, du travail d’équipe et de la gestion des tâches afin d’éviter les accidents et d’améliorer la sécurité des patients.

Conclusion

Les tendances actuelles insistent sur la mise en place d’approches permettant aux professionnels et aux établissements d’améliorer la communication, d’uniformiser la pratique et de favoriser le travail d’équipe, l’autoévaluation et les changements de culture. Ces éléments d’une pratique améliorée caractérisent la CRM et, s’ils étaient bien appliqués à la pratique dentaire, ils pourraient améliorer la sécurité des patients et les résultats des traitements. La CRM pourrait donc être une étape cruciale permettant aux fournisseurs de soins de santé de devenir des OHF.

Source: J Can Dent Assoc 2014;80:e37_f